2025年医保基金监管试题及答案

2025年医保基金监管试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用的第一责任主体是（）A.各级医疗保障行政部门B.定点医药机构C.参保人员所属单位D.参保人员本人【正确答案】B【答案解析】修订后《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条明确规定，定点医药机构是医疗保障基金使用的第一责任主体，应当建立健全内部医疗保障基金使用管理制度，明确专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，定期开展医疗保障基金使用自查，对本机构医药服务行为和费用的真实性、合法性负责。2.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（2024版），下列不属于应当立即启动飞行检查的情形是（）A.举报线索反映医疗保障基金可能存在重大损失风险，且线索清晰、指向明确B.医疗保障智能监控大数据筛查发现某定点医疗机构月度违规费用占比连续3个月超过10%C.媒体曝光涉嫌欺诈骗取医疗保障基金的事件，造成重大社会影响D.定点民营医疗机构年度DRG/DIP付费结算亏损率超过20%【正确答案】D【答案解析】《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十条规定的应当启动飞行检查的情形包括：重大举报线索、智能监控提示重大违规风险、媒体曝光重大问题、上级部门交办、跨区域违规线索移交等；定点医药机构付费结算亏损属于运营范畴，未发现违规线索的不属于强制启动飞行检查的情形。3.定点医药机构通过虚构服务、串换项目、高靠分组等方式骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门应当责令退回骗取的基金，并处（）的罚款。A.骗取金额1倍以上3倍以下B.骗取金额2倍以上6倍以下C.骗取金额3倍以上5倍以下D.骗取金额5倍以上10倍以下【正确答案】B【答案解析】2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上六倍以下的罚款；对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处一万元以上十万元以下的罚款，有执业资格的，由有关部门依法吊销执业资格。4.2025年全国统一实施的DRG/DIP付费监管规则中，定点医疗机构将低权重病例诊断升级为高权重病例获取额外医保基金支付的行为，定性为（）A.不规范诊疗行为B.高靠分组欺诈骗保C.编码错误D.结算偏差【正确答案】B【答案解析】《DRG/DIP付费医疗保障基金监管操作规程（2025版）》第十九条明确规定，定点医疗机构故意篡改患者诊断、手术操作等信息，将低权重病例入组到高权重组获取不合理医保基金支付的，属于高靠分组欺诈骗取医保基金行为，按欺诈骗保相关规定处理。5.根据2024年实施的《医疗保障基金违法违规行为举报奖励实施办法》，公民、法人和其他组织举报欺诈骗保行为经查实的，最高可获得的奖励金额为（）A.10万元B.15万元C.20万元D.30万元【正确答案】C【答案解析】修订后的举报奖励办法规定，对符合条件的举报人按查实骗取基金金额的5%给予奖励，单次奖励最高不超过20万元；举报特别重大线索、为国家挽回基金损失超过5000万元的，可额外给予最高5万元的一次性奖励。6.职工基本医疗保险个人账户资金不得用于支付下列哪项费用（）A.参保人配偶在定点零售药店购买医保目录内药品的自付费用B.参保人父母在定点医疗机构发生的政策范围内自付医疗费用C.参保人子女在定点医疗机构接种二类疫苗的费用D.参保人在定点零售药店购买保健食品、生活用品的费用【正确答案】D【答案解析】《职工基本医疗保险门诊共济保障机制监管细则》明确规定，个人账户资金仅可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用、定点零售药店购药自付费用、家庭成员参加城乡居民基本医保等的个人缴费，不得用于支付公共卫生费用、体育健身、养生保健、生活用品等非医疗支出。7.医疗保障行政部门对定点医药机构作出暂停医保服务协议处罚的，暂停期限最短不得少于（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月【正确答案】A【答案解析】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医药机构服务协议管理办法，暂停医保服务协议的期限为1个月至12个月，具体期限根据违规情节轻重确定，情节特别严重的可直接解除服务协议。8.跨省异地就医直接结算中，骗取医保基金的案件由（）负责管辖并作出行政处罚。A.参保地医疗保障行政部门B.就医地医疗保障行政部门C.国家医疗保障局D.两地共同的上一级医疗保障行政部门【正确答案】B【答案解析】《跨省异地就医医疗保障基金监管办法》规定，跨省异地就医欺诈骗保案件由就医地医疗保障行政部门管辖，负责案件调查、作出行政处罚、追回被骗取的基金，参保地医疗保障行政部门应当配合做好相关核查工作。9.定点医疗机构下列行为中，不属于欺诈骗保的是（）A.为未实际就诊的参保人员开具医保结算票据B.患者自费购买的医保目录内药品纳入统筹基金结算C.因医保编码维护错误将甲类药品按乙类药品结算D.允许参保人员使用统筹基金支付其家属的医疗费用【正确答案】C【答案解析】因系统故障、编码维护错误等非主观故意导致的费用结算错误，不属于欺诈骗保行为，由医疗保障行政部门责令改正，退回多支付的基金，不予罚款；其余选项均属于主观故意骗取基金的欺诈骗保行为。10.参保人员欺诈骗取医疗保障基金待遇的，医疗保障行政部门除责令退回、处骗取金额2倍以上5倍以下罚款外，还可暂停其医疗费用联网结算（）A.1个月至6个月B.3个月至12个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月【正确答案】B【答案解析】2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，参保人员骗取医疗保障基金待遇的，责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。11.长期护理保险基金监管中，定点护理机构下列行为属于欺诈骗保的是（）A.为失能等级评估为3级的参保人员提供中度护理服务B.按月上传护理服务记录并申请结算C.为未实际接受服务的参保人员上传服务记录申请结算D.护理人员按服务清单提供生活照料和医疗护理服务【正确答案】C【答案解析】《长期护理保险基金监管规程（2025版）》明确规定，虚构护理服务记录、串换护理服务项目、冒名享受护理待遇等行为属于欺诈骗取长护险基金行为，按欺诈骗保相关规定处理。12.医疗保障智能监控系统筛查出的疑点数据，定点医药机构应当在收到核查通知后（）内提交书面说明及佐证材料。A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日【正确答案】B【答案解析】根据《医疗保障智能监控管理办法》，定点医药机构对疑点数据的反馈期限为5个工作日，逾期未反馈且无正当理由的，直接认定为违规费用。13.定点医药机构被解除医保服务协议的，（）内不得再次申请医保定点资格。A.1年B.3年C.5年D.永久【正确答案】C【答案解析】《定点医药机构协议管理办法》规定，定点医药机构因欺诈骗保被解除服务协议的，5年内不得申请医保定点，情节特别严重的永久禁止纳入定点范围。14.医保信用监管中，定点医药机构被认定为失信主体的，下列不属于联合惩戒措施的是（）A.提高监督检查频次B.不予拨付医保周转金C.暂停所有医保服务项目D.限制参与医保采购项目投标【正确答案】C【答案解析】医保失信联合惩戒措施包括提高检查频次、不予拨付周转金、限制采购投标、公示失信信息等，暂停医保服务项目属于行政处罚措施，需根据违规情节单独作出，不属于常规信用惩戒范畴。15.医保基金监管中，对欺诈骗保行为的追罚时效为（），自违法行为发生之日起计算，违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。A.2年B.3年C.5年D.10年【正确答案】C【答案解析】根据《行政处罚法》及医保基金监管相关规定，涉及公民生命健康安全且有危害后果的欺诈骗保行为，追罚时效为5年。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.定点医疗机构的下列行为中，属于欺诈骗取医保基金支出的有（）A.虚构、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利D.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算【正确答案】ABCD【答案解析】所有选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确规定的欺诈骗取医保基金支出的情形。2.医疗保障行政部门开展基金监管时，可以采取的监管措施有（）A.进入现场检查，询问有关人员，要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明B.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存D.对定点医药机构的银行账户进行查询，对有证据证明可能转移隐匿违法资金的，申请人民法院冻结【正确答案】ABCD【答案解析】所有选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条规定的医保行政部门监管权限。3.参保人员的下列行为中，属于欺诈骗取医保待遇的有（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药【正确答案】ABCD【答案解析】所有选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定的参保人员欺诈骗保情形。4.DRG/DIP付费下，定点医疗机构的下列违规行为属于欺诈骗保的有（）A.高靠分组：故意升级诊断、手术操作信息，将低权重病例归入高权重组B.分解住院：将符合出院标准的患者强制办理出院后再次入院，拆分病例获取额外付费C.推诿重症患者：拒绝收治费用高于付费标准的重症患者D.虚增费用：虚构未实际开展的诊疗项目、医用耗材纳入结算【正确答案】ABD【答案解析】推诿重症患者属于违反诊疗规范和服务协议的行为，按服务协议约定处理，不属于欺诈骗保范畴；其余选项均属于故意骗取基金的欺诈骗保行为。5.定点零售药店的下列行为中，违反医保监管规定的有（）A.允许参保人员使用个人账户支付非医保目录内的生活用品B.为参保人员套取个人账户现金，收取手续费C.销售医保目录内药品时，要求参保人员自费支付D.核验参保人员身份后，为代人购药的参保人员结算个人账户费用【正确答案】ABC【答案解析】D选项符合个人账户代配药的监管规定，其余选项均违反医保基金使用规定，A、B选项属于欺诈骗保行为。6.医保飞行检查的后续处理措施包括（）A.对查实的违规费用全额追回B.对符合欺诈骗保情形的依法作出行政处罚C.对涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任D.对违规的定点医药机构及相关人员纳入失信名单实施联合惩戒【正确答案】ABCD【答案解析】所有选项均属于飞行检查的法定后续处理措施。7.跨省异地就医基金监管的重点场景包括（）A.跨省异地就医住院费用占比异常偏高的定点医疗机构B.异地参保人员就诊率明显高于本地平均水平的定点医疗机构C.单次异地就医费用显著高于同病种平均费用的病例D.频繁跨省异地就医的参保人员【正确答案】ABCD【答案解析】所有选项均属于跨省异地就医智能监控的重点筛查维度，是基金监管的核心场景。8.医保基金监管的方式包括（）A.日常巡查、专项检查、飞行检查B.智能监控、大数据筛查C.举报奖励、社会监督D.信用监管、部门联合惩戒【正确答案】ABCD【答案解析】我国已建立“行政监管、经办稽核、智能监控、社会监督、信用约束”五位一体的医保基金监管体系，所有选项均属于法定监管方式。9.2025年医保基金监管的重点领域包括（）A.DRG/DIP付费下的违规分组、分解住院、推诿病人B.门诊共济保障下的个人账户套现、冒名购药、串换项目C.长期护理保险下的虚构服务、失能等级评估造假D.种植牙、眼科屈光手术等高价耗材、特需服务领域的欺诈骗保【正确答案】ABCD【答案解析】所有选项均为国家医保局2025年医保基金监管专项行动明确的重点整治领域。10.医疗保障行政部门对欺诈骗保案件作出行政处罚前，应当告知当事人享有的权利包括（）A.陈述权、申辩权B.要求举行听证的权利C.申请行政复议的权利D.提起行政诉讼的权利【正确答案】ABCD【答案解析】根据《行政处罚法》规定，行政机关作出行政处罚前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利，当事人对处罚决定不服的，有权申请行政复议或提起行政诉讼。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.定点医疗机构可以为了降低患者自费比例，将医保目录外的诊疗项目串换为目录内项目纳入基金结算。（）【正确答案】×【答案解析】串换项目属于欺诈骗保行为，无论是否以降低患者负担为目的，均需按规定承担法律责任。2.参保人员可以将本人的医保凭证交给配偶代为购买医保目录内药品，定点药店需同时核验参保人和代买人的身份信息。（）【正确答案】√【答案解析】门诊共济机制允许家庭成员代为使用个人账户购药，定点医药机构需核验双方身份，防止冒名使用。3.医保行政部门开展飞行检查时，无需提前告知被检查对象所在地的医保部门和被检查对象。（）【正确答案】√【答案解析】飞行检查实行“双随机、一公开”和不预先告知制度，确保检查结果真实准确。4.定点医药机构主动自查发现并退回违规医保基金的，可以从轻或减轻行政处罚。（）【正确答案】√【答案解析】根据《行政处罚法》及医保监管规定，主动消除或者减轻违法行为危害后果的，应当从轻或减轻行政处罚。5.参保人员使用医保电子凭证就医时，定点医疗机构无需核验其身份，直接扫码结算即可。（）【正确答案】×【答案解析】无论使用实体卡还是电子凭证，定点医药机构均需核验参保人员身份，防止冒名就医。6.对查实的欺诈骗保案件，医保行政部门应当依法向社会公开行政处罚结果，接受社会监督。（）【正确答案】√【答案解析】医保基金监管实行行政执法公示制度，所有行政处罚结果均需依法公开。7.定点零售药店可以在店内摆放生活用品，只要参保人使用个人账户结算时单独结算医保品即可。（）【正确答案】×【答案解析】根据定点零售药店管理规定，医保结算区域不得摆放非医疗用品，防止串换结算。8.医保经办机构可以根据智能监控结果，直接扣除定点医药机构的违规费用，无需告知对方。（）【正确答案】×【答案解析】经办机构扣除违规费用前，需履行告知程序，允许定点医药机构申辩并提交佐证材料。9.举报人举报欺诈骗保行为时，必须提供真实姓名和联系方式，否则不予奖励。（）【正确答案】√【答案解析】举报奖励实行实名制，匿名举报人无法核实身份的，不予发放奖励。10.医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、长期护理保险基金，不包括大病保险资金。（）【正确答案】×【答案解析】大病保险资金属于医疗保障基金的组成部分，同样纳入监管范围。四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）1.案例背景：2025年2月，某省医保局DRG智能监控系统筛查发现，辖区内某二级医院2024年第四季度“急性心肌梗死”DRG组入组病例数较上年同期增长142%，其中41%的病例肌钙蛋白、心电图等指标不符合该组入组标准，存在将普通心绞痛病例高靠为急性心肌梗死分组的行为，经查实共骗取医保统筹基金116万元。问题：（1）该医院的行为属于什么性质？（2）医保行政部门应当作出哪些处理？【参考答案】（1）性质：该医院故意篡改病例诊断信息、高靠DRG分组获取不合理医保基金支付的行为，属于欺诈骗取医保基金支出的违法违规行为。（3分）（2）处理措施：①责令退回骗取的医保基金116万元；（1分）②处骗取金额2倍以上6倍以下罚款，结合情节可处3倍罚款即348万元；（1分）③对该医院法定代表人、医保科负责人、涉事心内科主任分别处2万元-5万元罚款，对涉事执业医师依法吊销执业资格；（2分）④责令该医院暂停心内科涉及医保基金使用的医药服务6个月，整改验收合格后方可恢复；（2分）⑤将该医院及相关责任人纳入医保失信名单，实施联合惩戒。（1分）2.案例背景：2025年3月，某市医保局接到群众举报，辖区内某定点零售药店允许参保人员使用医保个人账户支付米面油、护肤品等生活用品，同时通过虚构购药记录的方式为参保人员套取个人账户现金，每套现1000元收取15%的手续费，经查实该药店2024年全年共通过上述方式套取医保个人账户基金共计82万元。问题：（1）该药店违反了哪些监管规定？（2）应当作出哪些处理？【参考答案】（