重症血糖管理中国专家共识（2026版）

重症血糖管理中国专家共识（2026版）随着危重症医学的飞速发展，重症患者的血糖管理已从单纯的“降低血糖数值”演进为通过优化代谢环境以改善预后。重症患者由于处于极度应激状态，神经内分泌系统发生剧烈改变，导致糖异生增加、胰岛素抵抗加重以及外周组织葡萄糖利用障碍，从而引发应激性高血糖。与此同时，治疗过程中如营养支持、糖皮质激素使用、肾脏替代治疗等因素均增加了血糖波动管理的复杂性。近年来，多项循证医学证据表明，血糖过高或过低、以及血糖波动剧烈均与重症患者死亡率的增加密切相关。为了进一步规范临床实践，提高重症患者的救治成功率，特制定本共识。本共识基于国内外最新的临床研究成果，结合中国临床实践特点，对重症患者血糖监测、控制目标、治疗策略及特殊人群管理进行了深度梳理与推荐，旨在为临床医师提供具备可操作性、科学性及个体化的指导方案。一、重症患者高血糖的病理生理机制与风险评估重症患者的高血糖主要是在应激状态下发生的代谢紊乱表现。理解其背后的病理生理机制是制定精准治疗方案的基础。1.1病理生理机制深度解析在重症应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）及交感神经系统被过度激活，导致儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等反向调节激素大量分泌。这些激素通过促进肝糖原分解、加速糖异生以及抑制胰岛素受体信号通路，导致严重的胰岛素抵抗。此外，炎症介质（如TNF-α、IL-6）的释放进一步干扰了胰岛素介导的葡萄糖摄取。值得注意的是，重症患者常伴有“反调节激素阈值改变”，即维持正常血糖所需的胰岛素水平显著升高。此时，外周骨骼肌对葡萄糖的摄取能力下降，而胰岛素依赖性组织（如心肌）对葡萄糖的利用可能相对维持，这种不均匀的代谢特征使得全身性血糖管理变得极具挑战性。1.2风险评估与分层并非所有重症患者都需要同等强度的血糖干预。临床医师应在入住ICU时立即进行代谢风险评估。高风险人群包括：既往有糖尿病病史或糖耐量受损的患者。接受大手术治疗、严重创伤、大面积烧伤的患者。接受肠外营养（PN）或高热量肠内营养（EN）的患者。正在使用糖皮质激素或生长抑素等影响血糖药物的患者。合并严重感染、脓毒症休克的患者。对于上述高风险人群，应建立更严密的血糖监测频率，并预先制定胰岛素启动预案。二、血糖监测技术与方法的选择准确的血糖监测是安全实施血糖控制的前提。不同的采集部位、监测方式及干扰因素都会影响结果的准确性，进而误导治疗。2.1血糖标本采集部位的规范重症患者常存在循环不稳定、组织水肿等情况，此时毛细血管血糖（指血）可能无法准确反映动脉或静脉血糖水平。动脉血气分析血糖：在血流动力学不稳定的患者中，动脉血气分析测得的血糖值被公认为金标准。因其采样来源于动脉，能实时反映组织灌注前的血糖水平，且受末梢循环影响小。静脉血血糖：适用于常规监测，但需注意采血部位。若正在输注含葡萄糖的液体，应避免在同侧肢体采血，以免造成人为的高血糖假象。毛细血管血糖：仅推荐用于循环稳定、无严重水肿及休克的患者。在使用指血时，应严格按照操作规范，避免过度挤压组织导致组织液混入稀释标本。2.2连续血糖监测系统（CGM）的应用前景随着物联网医疗技术的发展，皮下植入式连续血糖监测系统在ICU的应用日益广泛。2026版共识强烈推荐有条件的ICU优先考虑CGM技术。优势：CGM可提供全天候的血糖趋势图，捕捉隐匿性高血糖和低血糖，特别是夜间无症状低血糖。它还能计算血糖变异性指标，如标准差（SD）和平均血糖标准差（MAGE），为评估血糖波动提供量化数据。注意事项：CGM传感器存在组织延迟，通常滞后于动脉血糖5-15分钟。因此在调整胰岛素剂量或治疗低血糖时，应以动脉血气或静脉血浆血糖为准，CGM趋势作为辅助参考。准确性要求：临床使用的CGM设备其平均相对绝对差值（MARD）应控制在10%以内，且需定期（每12-24小时）与实验室检测值进行校准。2.3监测频率的制定监测频率应根据血糖稳定性及胰岛素输注速度动态调整：患者状态胰岛素治疗情况推荐监测频率血糖稳定且在目标范围内持续静脉输注每1-2小时一次血糖稳定且在目标范围内皮下注射基础+餐时每日4次（三餐前+睡前）或必要时血糖不稳定持续静脉输注（调整剂量期）每30分钟-1小时一次低血糖处理后任何方式复测：即刻、15分钟、30分钟，直至稳定肠内/肠外营养启动或停止时持续静脉输注增加监测频率（如每1小时）三、血糖控制目标的个体化设定“一刀切”的血糖控制目标已被证明是有害的。本共识强调基于患者特征、疾病严重程度及治疗背景的个体化目标设定。3.1一般重症患者的控制目标对于大多数无严重合并症的重症患者，推荐将血糖控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L之间。依据：多项Meta分析显示，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L可有效降低高血糖相关的感染风险，同时显著减少严重低血糖的发生率，在死亡率获益方面优于严格控制（<6.1mmol/L）。3.2特殊人群的精准目标合并严重合并症的患者：对于预期寿命有限、有严重心脑血管疾病史、或极度虚弱的患者，推荐较宽松的控制目标，即7.8mmol/L-13.9mmol/L。此类患者对低血糖耐受性极差，避免低血糖是首要原则。心脏术后患者：冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者，推荐目标为6.1mmol/L-7.8mmol/L。适度的严格控制有助于减少胸骨深部感染及伤口愈合不良并发症，但必须配备高强度的监测手段以防范低血糖。合并糖尿病的患者：对于入院前已长期患有糖尿病且合并慢性并发症（如周围神经病变）的患者，其目标可适当放宽至7.8mmol/L-13.9mmol/L。这部分患者存在“低血糖感知受损”，无症状低血糖风险极高。神经重症患者：缺血性卒中或脑外伤患者，推荐目标为7.8mmol/L-10.0mmol/L。严重低血糖可能加重脑缺血缺氧损伤，导致神经元不可逆死亡；而过高血糖则会增加无氧酵解，产生乳酸酸中毒。3.3血糖变异性（GV）的重要性除了平均血糖值，血糖波动幅度是独立预测死亡率的危险因素。临床在设定目标时，应关注血糖的标准差（SD）。共识建议，无论控制目标高低，均应努力将日内血糖标准差控制在2.0mmol/L以内。平稳的血糖比单纯的数值达标更具临床意义。四、胰岛素治疗策略与实施方案胰岛素是控制重症高血糖的核心药物。在ICU环境中，静脉输注胰岛素是起效最快、最易滴定、最安全的方式。4.1胰岛素治疗的启动时机当连续两次随机血糖测定值>10.0mmol/L时，且预计这种高血糖状态将持续存在，应考虑启动胰岛素治疗。若患者血糖>13.9mmol/L，应立即启动胰岛素治疗，并排查是否存在酮症酸中毒（DKA）或高渗性高血糖状态（HHS）。4.2持续静脉胰岛素输注方案（CVII）这是ICU最主流的给药方式。推荐使用专用的胰岛素输注泵，严禁将胰岛素加入静脉输液袋中滴注，因为输液袋吸附胰岛素及输液速度的不稳定性会导致血糖剧烈波动。推荐方案逻辑（示例）：1.初始泵速设定：可根据当前血糖水平及患者体重指数（BMI）设定基础泵速。例如，血糖10.0-12.0mmol/L，起始泵速0.5-1.0U/h；血糖12.1-15.0mmol/L，起始泵速1.0-2.0U/h；血糖>15.0mmol/L，起始泵速2.0-4.0U/h。2.剂量调整法则：建立标准化的调整量表。根据血糖变化趋势调整泵速。若血糖较前次测量下降幅度>1.5mmol/L，且仍高于目标，泵速增加幅度应减半。若血糖较前次测量上升幅度>1.0mmol/L，泵速增加幅度应加倍。若血糖接近目标下限，应提前减少泵速（如减少0.5-1.0U/h），以预防“冲过头”导致的低血糖。4.3皮下注射胰岛素的转换当患者病情稳定，开始进食或转为皮下注射治疗时，需进行平稳过渡。转换时机：停止静脉输注前1-2小时，给予皮下注射中效或长效胰岛素（基础胰岛素）。剂量估算：皮下胰岛素日总量（U）=（过去24小时静脉胰岛素总量×0.6）~（过去24小时静脉胰岛素总量×0.8）。此系数0.6-0.8考虑了皮下注射的生物利用度及吸收变异性。后续监测：停止静脉泵后2-4小时内必须监测血糖，以确认皮下胰岛素已起效且覆盖良好。4.4胰岛素泵的管理注意事项管路冲洗：更换胰岛素泵管路时，必须预充充盈管路（Prime），确保胰岛素已到达针尖处。约20-30U的胰岛素通常足以充满管路，这部分“死腔量”不应计入治疗剂量。更换周期：推荐每48-72小时更换一次输注管路及穿刺部位，以防感染或皮下硬结影响吸收。五、特殊临床场景下的血糖管理重症患者常面临复杂的治疗干扰，以下场景需特别关注。5.1营养支持期间的血糖管理营养摄入是影响血糖的最主要外源性因素。肠内营养（EN）：EN启动或中断是血糖波动的主要诱因。当EN以较高速度（如>70%目标热量）持续输注时，血糖往往升高。策略：对于持续EN患者，推荐使用“基础+追加”的胰岛素模式。即设定基础胰岛素泵速覆盖背景血糖波动，同时根据EN输注速率计算并给予追加胰岛素。中断处理：若因检查、操作需中断EN，应立即暂停追加胰岛素，并大幅降低基础胰岛素泵速（如原剂量的50%），以防低血糖。肠外营养（PN）：PN液中的葡萄糖浓度极高，必须在PN液中加入常规胰岛素（按比例：1U胰岛素:4g-10g葡萄糖）。此外，仍需根据每4-6小时的血糖监测，额外给予皮下或静脉短效胰岛素进行校正。5.2持续肾脏替代治疗（CRRT）患者CRRT通过清除葡萄糖、乳酸及炎症介质，显著影响代谢。葡萄糖清除：置换液/透析液通常不含糖或含低糖（如1-2%）。无糖置换液会导致每小时约10-30g葡萄糖丢失，可能引发低血糖，特别是在停用营养支持时。推荐策略：使用含糖置换液（如1.5%-2.5%）有助于减少血糖波动。若使用无糖置换液，需在静脉胰岛素泵速计算时额外扣除CRRT清除的糖量。监测：CRRT启动初期及更换滤器后，血糖波动较大，建议每小时监测一次，直至稳定。5.3糖皮质激素诱导性高血糖糖皮质激素（如氢化可的松、甲泼尼龙）主要导致午后及夜间高血糖。特点：晨间血糖可能尚可，下午及夜间飙升。策略：建议采用中效胰岛素（如NPH）每日两次皮下注射，或在静脉泵速设定中增加“时段调整系数”（下午及夜间增加泵速20%-50%）。避免仅根据晨间血糖盲目全日加量，导致夜间低血糖。5.4围手术期患者术前：择期手术应将HbA1c控制在8.0%以下。急诊手术若血糖>10.0mmol/L，应先开始小剂量胰岛素静脉输注，不必强行降至正常范围，以免延误手术时机。术中：仅监测血糖，除非血糖>15.0mmol/L，一般不进行强力干预，避免术中低血糖干扰麻醉深度判断。术后：回归ICU后立即纳入重症血糖管理流程。六、低血糖的预防、识别与紧急处理低血糖是重症血糖管理中最大的安全隐患，其危害往往超过高血糖。6.1低血糖的定义与分级临床显著低血糖：血糖<3.9mmol/L。此时需要立即采取干预措施以防止进一步下降。严重低血糖：血糖<2.2mmol/L。此时患者常伴有意识障碍、癫痫发作，且可能造成永久性脑损伤。假性低血糖：常见于红细胞增多症、静脉输注葡萄糖时在对侧肢体采血等。需结合临床判断，必要时查动脉血气或静脉血浆真糖。6.2紧急处理流程当发现患者血糖<3.9mmol/L时，应立即执行以下步骤：1.停用胰岛素：立即暂停静脉胰岛素泵入。2.补充葡萄糖：若患者意识清醒：口服15-20g快速起效的碳水化合物（如葡萄糖水、葡萄糖片）。若患者意识障碍或禁食：立即静脉推注50%葡萄糖注射液20-40g（即40-80ml，或根据体重计算0.1g/kg）。若患者建立CRRT：可提高置换液糖浓度或静脉推注高糖。3.复测与维持：补充糖后15分钟复测血糖。若仍<3.9mmol/L：重复上述剂量，并静脉滴注5%-10%葡萄糖直至血糖稳定在目标范围。若恢复至3.9mmol/L以上：继续监测，频率提高至每15-30分钟一次，持续2小时。6.3根因分析与系统改进每一次低血糖事件（尤其是<2.2mmol/L）都应被视为医疗安全不良事件进行追溯。原因排查：是否营养中断？是否CRRT参数调整？是否胰岛素泵速设置错误？是否患者对胰岛素敏感性增加（如停用激素、肝肾功能改善）？预防策略：对于发生过低血糖的患者，后续血糖控制目标应整体上浮1.0-1.5mmol/L。建立“低血糖恢复后的减量原则”：例如，低血糖纠正后，胰岛素泵速恢复量应为原泵速的50%-75%，而非全量恢复。七、医护人员培训与质量改进7.1多学科协作团队（MDT）建设血糖管理不应是ICU医师的单打独斗。建立包含ICU医师、内分泌科医师、临床药师、专科护士的MDT团队至关重要。内分泌科会诊：对于血糖难以控制、波动极大（SD>3.0mmol/L）、或疑似存在特殊类型糖尿病（如肢端肥大症性糖尿病）的患者，应积极请内分泌科协助。临床药师：审查所有可能影响血糖的药物（如喹诺酮类、抗精神病药），协助制定肠外营养配方。7.2信息化闭环管理推荐引入医院信息系统（HIS）及闭环管理系统（CLMA）。智能预警：当血糖值录入超出设定阈值时，系统自动弹窗预警。算法推荐：系统根据历史血糖趋势，自动推荐胰岛素泵速调整建议，减少人为计算错误