子宫肌瘤诊疗中国指南（2026版）

子宫肌瘤诊疗中国指南（2026版）1.前言子宫肌瘤作为女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，其临床诊疗技术随着医学研究的深入而不断迭代更新。为了进一步规范我国妇科医师对子宫肌瘤的诊疗行为，提高诊疗水平，保障患者健康权益，结合近年来国内外相关领域循证医学证据的进展，特别是针对微创技术、药物治疗新策略以及生育力保护理念的更新，特制定《子宫肌瘤诊疗中国指南（2026版）》。本指南旨在为各级医疗机构医师提供科学、规范、可操作的诊疗建议，强调个体化治疗与多学科协作（MDT）的重要性，以期在控制症状、提高生活质量与保留生育功能之间取得最佳平衡。2.流行病学与发病机制2.1流行病学特征子宫肌瘤在育龄妇女中的患病率约为20%至40%，且随年龄增长呈现上升趋势，至40岁-50岁左右达到高峰。实际患病率可能更高，因为部分肌瘤体积较小且无明显症状，临床统计往往基于出现症状或体检发现的病例。流行病学调查显示，其发病存在种族差异，且初潮年龄早、未生育、晚生育、肥胖、多囊卵巢综合征等因素可能增加患病风险。2.2病因与发病机制子宫肌瘤的确切病因尚不完全明确，但目前普遍认为其发生与发展是单克隆平滑肌细胞增殖的结果，主要受以下因素调控：性激素依赖性：雌激素和孕激素在肌瘤生长中起关键协同作用。肌瘤组织局部雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）的表达显著高于周围正常肌层，导致局部组织对激素的高敏感性，促进细胞有丝分裂和蛋白合成。遗传学因素：约40%-50%的肌瘤存在染色体异常。高频突变基因包括MED12（位于X染色体）、HMGA2、FH等。这些基因的突变涉及细胞周期调控、转录重组及信号转导通路的异常。生长因子及细胞外基质：胰岛素样生长因子（IGF）、转化生长因子-β（TGF-β）等生长因子通过自分泌或旁分泌机制刺激肌瘤细胞生长。同时，细胞外基质（ECM）的过度堆积是肌瘤体积增大的重要病理基础，导致肌瘤质地变硬。干细胞学说：研究表明，子宫肌瘤可能起源于具有干细胞特性的肌层祖细胞，这些细胞对激素刺激更为敏感，具有更强的自我更新和分化能力。3.病理与分类3.1大体病理子宫肌瘤多为实质性球形结节，表面光滑，与周围肌层组织分界明显，虽无包膜但受压肌壁形成假包膜，手术时易于剥离。切面呈灰白色或旋涡状结构，质地坚韧。肌瘤变性可导致切面失去典型结构，呈现囊性变、红色样变、钙化、脂肪变或肉瘤样变等形态。3.2镜下病理显微镜下主要由平滑肌细胞和纤维结缔组织构成。肌细胞呈梭形，大小均匀，核呈杆状，无异型性或仅有轻微异型性。在特殊变性区域，可观察到相应的组织学改变，如钙化灶、透明变性区等。若出现细胞丰富、核异型性明显、核分裂象增多（>10个/10高倍视野），需警惕子宫肉瘤的可能性。3.3分类标准本指南推荐采用国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤分型系统（0-8型），该分类系统基于肌瘤与子宫肌壁的关系，对指导手术方式选择具有重要意义，具体分类如下：分型描述临床特征0型粘膜下肌瘤，完全带蒂，未向肌层扩展100%突入宫腔，易引起出血，宫腔镜手术难度低1型粘膜下肌瘤，蒂部位于肌层内，向宫腔内突出<50%位于肌壁内，宫腔镜手术是首选2型粘膜下肌瘤，蒂部宽大，大部分位于肌层内>50%位于肌壁内，宫腔镜手术难度增加，需谨慎评估3型肌壁间肌瘤，完全位于肌层内，未接触子宫内膜不突向宫腔，不突向浆膜，多无特异性症状，体积大时可压迫4型浆膜下肌瘤，完全位于浆膜下，未接触子宫浆膜突向腹腔，多无症状，蒂长者可发生扭转5型肌壁间肌瘤向浆膜下突出，>50%位于肌层内介于肌壁间与浆膜下之间，腹腔镜剔除时需注意穿透宫腔风险6型肌壁间肌瘤向浆膜下突出，<50%位于肌层内主要突向浆膜外，腹腔镜剔除相对容易7型带蒂的浆膜下肌瘤，完全突向腹腔蒂部连接子宫，剔除简单，类似附件肿物剔除8型其他特殊类型（如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等）位置特殊，手术风险高，易损伤输尿管及大血管注：2型+5型及3型+8型肌瘤为混合型肌瘤，诊疗时需综合考虑各部位特征。4.临床表现4.1症状子宫肌瘤的临床表现差异极大，主要取决于肌瘤的部位、大小、数目以及有无变性，而与肌瘤大小不完全成正比。异常子宫出血（AUB）：是子宫肌瘤最常见的症状。多见于较大的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤。表现为经量增多、经期延长或周期缩短。粘膜下肌瘤常导致严重的甚至顽固性的出血，易引发继发性贫血。腹部包块及压迫症状：当肌瘤增大超出盆腔时，患者可在下腹部触及质地坚硬的包块。肌瘤压迫周围器官可产生相应症状：压迫膀胱导致尿频、尿急、排尿困难；压迫直肠导致便秘、排便不畅；压迫输尿管可导致肾积水或腰痛。疼痛：一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛。常见疼痛情况包括：浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急性剧烈腹痛；肌瘤红色样变多见于妊娠期或产褥期，表现为剧烈腹痛伴发热；合并子宫内膜异位症时可出现痛经。白带增多：肌肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增加，可导致白带增多。粘膜下肌瘤合并感染时，可产生大量脓血性白带，伴有臭味。不孕与流产：肌瘤改变宫腔形态，阻碍受精卵着床或导致胚胎血供不足，可能引起不孕或流产。文献报道，约5%-10%的不孕患者合并子宫肌瘤。4.2体征妇科双合诊或三合诊检查是发现子宫肌瘤的基础方法。若肌瘤较小，子宫大小正常，质地均匀，往往难以触及。若肌瘤较大，可触及子宫增大，表面呈不规则结节状，质地坚硬，活动度良好，无压痛。粘膜下肌瘤脱出于宫颈口或阴道内时，肉眼可见红色、实性肿物。5.诊断5.1影像学检查影像学检查是确诊子宫肌瘤、评估大小、数目及分型的主要手段。超声检查：首选方法。经阴道超声（TVS）分辨率高，适用于观察粘膜下肌瘤及宫腔形态；经腹部超声（TAS）扫描范围广，适用于较大肌瘤或全貌观察。超声可明确肌瘤的大小、位置、数目及回声特征。磁共振成像（MRI）：具有极高的软组织分辨率，多用于疑难病例的鉴别诊断。对于多发性肌瘤、特殊部位（如阔韧带、宫颈）肌瘤以及肌瘤与腺肌病的鉴别具有重要价值。MRI也是评估子宫动脉栓塞术（UAE）疗效的最佳影像学方法。宫腔镜检查：适用于怀疑粘膜下肌瘤（0-2型）或宫腔内占位性病变的患者。可直接观察宫腔内形态，明确肌瘤大小、位置及蒂部情况，并可同时进行活检或治疗。腹腔镜检查：并非常规诊断手段，主要用于鉴别诊断困难时，如区分浆膜下肌瘤与卵巢肿瘤。5.2鉴别诊断临床需将子宫肌瘤与以下疾病进行鉴别：妊娠子宫：有停经史，HCG阳性，超声可见孕囊及胎心搏动。卵巢肿瘤：一般无月经改变，多为囊性或实性，与子宫有分界，推动肿瘤子宫不随之移动。超声或MRI可辅助鉴别。子宫腺肌病：常有继发性痛经进行性加重，子宫多呈均匀性增大，质硬。超声及MRI显示肌层内散在微小囊腔或信号不均。子宫恶性肿瘤：如子宫肉瘤，生长迅速，伴有恶病质或异常出血。诊断性刮宫或影像学提示血流丰富可协助鉴别。6.治疗子宫肌瘤的治疗原则应根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、部位、生育需求及患者意愿等因素进行个体化制定。治疗分为期待治疗、药物治疗、手术治疗及其他治疗。6.1期待治疗适用于无症状或症状轻微、肌瘤未导致贫血、无恶变征象且接近绝经的患者。每3-6个月进行一次妇科检查及超声复查。若出现症状加重、肌瘤增大迅速或绝经后肌瘤不萎缩，则需转为积极治疗。6.2药物治疗药物治疗适用于症状较轻、近绝经年龄或因合并症暂不宜手术的患者。药物虽不能使肌瘤彻底消除，但可缩小肌瘤体积、缓解出血症状。药物类别代表药物作用机制临床应用与注意事项促性腺激素释放激素激动剂亮丙瑞林、戈舍瑞林抑制垂体分泌LH和FSH，降低雌激素水平，造成药物性闭经，缩小肌瘤术前辅助用药，缩小肌瘤及子宫体积，纠正贫血；禁用超过6个月，需反向添加治疗防止骨质丢失选择性孕激素受体调节剂米非司酮、乌利司他竞争性结合PR，阻断孕激素作用，抑制肌瘤生长有效缩小肌瘤，改善贫血。长期使用可能导致内膜增生，需监测左炔诺孕酮宫内节育系统LNG-IUS（曼月乐）局部释放高浓度孕激素，强烈抑制内膜生长主要用于控制月经过多，对粘膜下肌瘤效果不佳，可能增加脱落风险雄激素类药物丙酸睾酮拮抗雌激素，抑制平滑肌细胞增生适用于围绝经期患者，可减少出血，但有男性化副作用止血药与非甾体抗炎药氨甲环酸、布洛芬减少出血量，缓解痛经对症治疗，不缩小肌瘤6.3手术治疗手术是治疗子宫肌瘤最有效的方法。手术方式包括肌瘤剔除术（保留子宫）和子宫切除术。6.3.1肌瘤剔除术适用于希望保留生育功能或保留子宫的年轻患者。开腹肌瘤剔除术：适用于肌瘤数目多（>10个）、体积巨大（如>12周妊娠大小）、特殊部位（如宫颈、阔韧带）或微创手术困难者。优点是视野暴露好，手感确切，能彻底剔除深部肌壁间小肌瘤；缺点是创伤大、恢复慢。经阴道肌瘤剔除术：利用阴道这一自然通道进行手术，适用于盆腔无粘连、子宫活动度好、肌瘤数目较少且位于子宫下段或宫颈的患者。具有腹壁无瘢痕、术后恢复快、成本低等优势。腹腔镜肌瘤剔除术：适用于浆膜下及肌壁间肌瘤。随着手术技能的提升，多发性肌瘤剔除亦可在腹腔镜下完成。需注意术中子宫切口的缝合必须严密，以减少术后妊娠子宫破裂的风险。宫腔镜肌瘤切除术：是治疗0型及1型粘膜下肌瘤的金标准。对于2型肌瘤，需严格评估肌瘤边缘与肌层的关系，防止穿孔或液体超负荷。手术方式包括电切术、激光术等。6.3.2子宫切除术适用于无生育要求、肌瘤数目多、症状严重、保守治疗无效或怀疑有恶变者。手术范围包括全子宫切除术及次全子宫切除术。对于宫颈正常、且患者有保留宫颈意愿的，可行次全切除术，但需除外宫颈病变。手术途径可选择经腹、经腹腔镜（含机器人辅助）、经阴道（LAVH或VNOTES）。微创手术优先原则：在符合适应证的前提下，优先考虑腹腔镜或经阴道手术，以减少创伤，利于术后快速康复（ERAS）。6.3.3手术相关特殊问题生育力保护：对于有生育要求的肌瘤剔除术，术中应尽量减少对子宫内膜的干扰，缝合层次要清晰，止血要彻底，术后需严格避孕，通常建议避孕3-6个月，具体时间视手术穿透宫腔情况及肌瘤大小而定。分碎术与隐性肉瘤风险：腹腔镜手术中使用分碎器旋切肌瘤可能造成腹腔播散，若肌瘤为未预见的子宫肉瘤，则显著恶化预后。2026版指南强调：术前应充分评估恶性风险；术中若需使用分碎器，建议在密闭式标本袋内进行操作，以避免播散。6.4其他治疗对于不接受或不适宜手术的患者，可选择以下微创治疗手段：高强度聚焦超声（HIFU）：利用超声波的热效应和空化效应，使靶区内组织发生凝固性坏死。适用于有症状但不愿手术的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤。具有无创、保留子宫、恢复快等优点。需注意治疗后可能发生皮肤烫伤、肠道损伤、骶骨神经痛等并发症，且部分患者可能出现吸收热。子宫动脉栓塞术（UAE）：通过阻断子宫动脉血供，使肌瘤缺血坏死萎缩。适用于症状性子宫肌瘤，特别是出血严重者。优点是微创，缺点是术后可能出现腹痛、发热、感染等栓塞后综合征，以及对卵巢功能的影响，故不推荐用于有生育要求的年轻患者。射频消融术（RFA）：在超声引导下将射频针插入肌瘤中心，通过热能破坏肌瘤组织。适用于直径较小的肌壁间肌瘤。7.妊娠合并子宫肌瘤的处理7.1孕前评估与处理对于有生育要求的子宫肌瘤患者，孕前应进行详细评估。粘膜下肌瘤（0-2型）及较大的肌壁间肌瘤（>4cm）可能影响受孕或增加流产、早产风险，建议孕前剔除。浆膜下肌瘤一般不影响妊娠，若蒂较长有扭转风险，可考虑剔除。7.2妊娠期处理妊娠合并子宫肌瘤者多能顺利度过妊娠期，但属高危妊娠。监测：定期产检，注意肌瘤大小变化及胎儿发育情况。并发症处理：肌瘤红色样变多发生于妊娠中晚期，表现为腹痛、发热、白细胞升高。一般采取保守治疗，包括卧床休息、补液、应用抗生素及对症止痛，多数可缓解。若保守治疗无效或肌瘤扭转、嵌顿导致梗阻，则需手术治疗。分娩方式：肌瘤通常不是剖宫产的指征。若肌瘤位于子宫下段或宫颈，阻碍胎头下降；或肌瘤较大，可能导致子宫收缩乏力及产后出血；或合并其他产科指征，可考虑剖宫产。剖宫产时肌瘤剔除：是否在剖宫产同时剔除肌瘤存在争议。2026版指南建议：对于位于子宫切口附近、带蒂或容易剔除的浆膜下肌瘤，可考虑同时剔除；对于位于肌壁深部、血管丰富部位或多发性肌瘤，为避免术中大出血及增加术后感染风险，不建议常规剖宫产同时剔除，建议产后随访。8.术后随访与长期管理子宫肌瘤具有多发性、再生性的特点，术后随访至关重要。随访内容：询问症状改善情况（如月经量、压迫症状等），妇科检查了解子宫复旧情况，必要时行超声检查。复发管理：肌瘤剔除术后复发率较高，文献报道约为20%-30%。对于无症状的复发肌瘤，可采取期待治疗；对于再次出现症状且无生育要求者，可考虑二次手术或药物治疗（如GnRH-a）。全子宫切除术后随访：全子宫切除术后若保留宫颈，需定期进行宫颈防癌筛查（TCT+HPV）。若切除时同时切除双侧卵巢，需关注围绝经期综合征症状，必要时进行激素补充治疗（HRT）。健康宣教：建议患者保持健康的生活方式，控制体重，避免长期服用雌激素类药物。定期体检，做到早发现、早干预。9.特殊类型子宫肌瘤的诊疗要点9.1阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤位于子宫两侧阔韧带内，实际上多为子宫侧壁浆膜下肌瘤向阔韧带内生长。其生长空间大，早期常无症状，体积可长得很大，压迫输尿管或血管的风险较高。诊断时需与卵巢实性肿瘤相鉴别。手术切除是主要治疗手段，术中需特别注意输尿管的走向，避免损伤。开腹手术往往比腹腔镜更安全，但对于经验丰富的团队，腹腔镜下剔除亦是可行选择。9.2静脉内平滑肌瘤病这是一种极少见的良性肿瘤，特征是平滑肌瘤细胞侵入静脉血管内生长，可超出子宫范围，沿下腔静脉甚至延伸至心脏。虽组织学良性，但临床行为具有恶性侵袭性。术前MRI或CT对评估血管内受累范围至关重要。治疗需彻底切除肿瘤，包括全子宫及双附件切除，并尽可能清除血管内瘤栓，术后需长期随