医学26年：透析低血压急救处理 查房课件

1病例引入与本次查房学习目标演讲人1.病例引入与本次查房学习目标2.透析低血压的基础认知3.透析低血压的识别与危险分层4.透析低血压的规范急救处理流程5.透析低血压急救后的病因排查与预防策略6.总结目录医学26年：透析低血压急救处理查房课件各位科室的年轻医生、规培医师，大家好。我从事肾内科临床工作26年，接触维持性血液透析患者也整整24年了，今天我们结合上周我管床的一例急性发作透析低血压病例，给大家做一次规范的查房教学，内容围绕透析低血压的识别、急救与后续管理展开，希望大家能建立规范的临床思维，避免踩我早年走过的坑。01病例引入与本次查房学习目标1本次查房病例汇报我先给大家报一下病例基本情况：患者女，72岁，2型糖尿病肾病G5期，维持性血液透析8年，干体重设定为58kg，本次透前体重59.9kg，透前血压145/82mmHg，心率72次/分，透前规律服用氨氯地平5mg，服药时间为透前1小时。透析开始后45分钟，患者主诉胸闷、心慌，伴随出冷汗，我们常规复测血压为78/42mmHg，心率升至112次/分，血氧饱和度96%，心电监护提示窦性心动过速，无ST段明显偏移。这是一例典型的症状性透析中低血压（IDH），也是我们透析中心每个月都会碰到3-5次的急性并发症。2本次查房学习目标今天我们的学习核心围绕三个目标展开：第一，建立对透析低血压的规范认知，准确识别不典型发作；第二，掌握分层级的规范急救流程，避免处理失误；第三，理解急救后病因排查与长期预防的意义，降低复发风险。接下来我会从基础到临床，一步步给大家展开讲解。02透析低血压的基础认知透析低血压的基础认知讲急救之前，我们必须先把基础概念理清楚，不能上来就谈处理，连诊断标准都搞混。1透析低血压的定义与诊断标准目前国际上通用的诊断标准是：透析过程中收缩压较透析前下降≥20mmHg，或平均动脉压下降≥10mmHg，同时伴随低血压相关的临床症状。这里要区分两个类型：一是无症状性透析低血压，只有血压下降，没有明显不适，临床漏诊率很高，我早年就碰到过一例年轻患者，觉得自己身体好，不让我们频繁测血压，透完起身的时候直接晕厥倒地，才发现透中已经低血压将近1小时；二是症状性透析低血压，就是我们刚才病例里的情况，有明确的不适表现，处理不及时会诱发严重不良事件。根据我中心20年的统计，透析低血压的整体发生率在25%-40%之间，老年、糖尿病肾病患者发生率能超过50%，是透析最常见的急性并发症。2透析低血压的常见诱因与发病机制我把临床最常见的诱因分成四类，大家碰到病例可以逐一排查：2透析低血压的常见诱因与发病机制2.1容量相关性因素这是临床最常见的诱因，占所有发作的60%以上。核心原因就是干体重评估偏低、脱水总量过大、超滤速度过快，导致循环容量快速下降，回心血量不足，诱发低血压。我们今天这个病例就是典型：患者最近1个月胃口差，体重实际下降了0.6kg，但我们没有及时调整干体重，本次脱水总量达到2.1kg，超滤速度达到11ml/(kgh)，超过了安全阈值，直接诱发了低血压。2透析低血压的常见诱因与发病机制2.2血管功能异常因素这类诱因多见于老年、糖尿病肾病、长期透析的患者，患者存在自主神经功能病变，容量下降时血管无法正常收缩代偿，无法维持外周阻力，就会出现血压下降。除此之外，透析液温度过高（超过36.5℃）会导致全身血管扩张，也会诱发低血压，我碰到过好几例因为护士配液的时候把透析温设错，直接诱发低血压发作的案例。2透析低血压的常见诱因与发病机制2.3心脏与药物因素很多透析患者本身合并冠心病、慢性心力衰竭、舒张性心功能不全，容量下降时心脏无法通过提升心率、增加心输出量代偿，就会出现血压不升。另外，透前过早服用降压药、降压药物剂量过大，也会抑制血管收缩功能，诱发低血压。2透析低血压的常见诱因与发病机制2.4特殊诱发因素临床还需要警惕一些少见但危险的诱因：比如透析中进食，胃肠道血管扩张导致血液重分布，诱发低血压；透析器首次使用综合征、过敏反应；隐匿性消化道出血、心包积液、严重感染等，这些诱因如果没及时发现，单纯补液升压效果很差，甚至会延误病情。我去年就碰到过一例反复透析低血压的患者，补了好几次压都没找到原因，最后查血红蛋白掉了3g，胃镜发现胃底静脉曲张破裂出血，介入止血之后才解决了问题。讲完基础认知，大家应该对透析低血压有了整体的印象，接下来我们讲临床处理的第一步：如何识别和危险分层，只有分层准确，才能选择合适的急救方案。03透析低血压的识别与危险分层1早期识别要点1.1无症状性低血压的识别核心就是规律监测，我们要求普通透析患者每30分钟测量一次血压心率，高危患者（老年、糖尿病、既往反复IDH发作）每15分钟测量一次，绝对不能嫌麻烦，全程只测透前透后两次血压，这样漏诊风险非常高。现在虽然有持续无创血压监测设备，但我还是要求年轻护士手动复测，机器偶尔会有误差，手动测出来的才靠谱。1早期识别要点1.2症状性低血压的临床表现典型表现大家都熟悉：头晕、打哈欠、出冷汗、心慌、胸闷、恶心，严重的会出现意识模糊、抽搐、晕厥甚至猝死。但我要提醒大家注意不典型表现：比如原本有瘙痒、骨痛的患者，突然说疼痛缓解了；原本烦躁的患者突然嗜睡；不明原因的腹痛、腰背疼，这些都可能是低血压的不典型表现，我碰到过一例80岁的老年患者，就是透中突然嗜睡，我们一开始以为是脑梗死，一测血压才62/34mmHg，快速补了200ml盐水之后10分钟意识就清楚了，所以碰到不典型表现，先测血压，排除低血压永远是第一位的。2临床危险分层根据发作的严重程度和患者基础情况，我们把IDH分成三层，对应不同的处理强度：2临床危险分层2.1低危患者没有严重基础心脑血管疾病，血压下降未低于90/60mmHg，症状轻微，仅为轻度头晕、出冷汗，没有灌注不足表现。2临床危险分层2.2中危患者有基础心脑血管疾病，收缩压低于90/60mmHg，有明显胸闷、心慌症状，但意识清楚，没有严重灌注不足表现，我们今天这个病例就属于中危。2临床危险分层2.3高危收缩压低于70/40mmHg，甚至测不出血压，出现意识丧失、抽搐、心肌缺血、心律失常，随时可能出现心跳骤停，属于高危，必须立刻启动高级急救。识别和分层完成后，就进入我们今天的核心内容：规范的急救处理流程，我把26年总结的处理流程给大家一步步理清楚，每一步该做什么，不该做什么，都讲明白。04透析低血压的规范急救处理流程1即刻基础处理（发作1分钟内必须完成）1.1停止超滤，调整体位这是我要反复强调的第一步，任何透析低血压发作，第一反应就是关掉超滤开关，绝对不能继续脱水，很多年轻医生怕完不成脱水目标，舍不得关超滤，拖个三五分钟，血压就掉得收不住了，这个是大忌。关掉超滤之后，立刻把患者放平，头偏向一侧防止误吸，抬高下肢20-30度，增加回心血量，这个动作简单，但是效果非常明确，我处理了上千例IDH，这个动作已经成了条件反射。1即刻基础处理（发作1分钟内必须完成）1.2立即监测生命体征立刻手动复测血压、心率，连接连续心电监护，监测血氧饱和度，同时快速询问患者的症状：有没有胸闷胸痛？有没有头疼？有没有腹痛？快速判断有没有合并心梗、脑出血这些严重合并症，整个过程要控制在1分钟以内，越快越好。2快速扩容处理（发作3分钟内必须启动）2.1补液种类选择首选0.9%等渗氯化钠，安全有效，不会明显影响血糖和电解质，除非患者合并明确低钠血症，否则不需要一开始就用高渗盐水；对于非糖尿病的低危IDH，也可以选择50%葡萄糖静脉推注，减少容量负荷，但糖尿病患者禁用。我个人的习惯是不管什么情况，先给生理盐水，容错率最高，不会出问题。2快速扩容处理（发作3分钟内必须启动）2.2补液剂量与速度这里要把握一个原则：快速推注，少量多次，绝对不能一次大量补液。一般首次推注100-200ml生理盐水，要求5分钟以内推完，慢滴是没用的，这个时候就是要快速提升循环容量。推完之后观察2-5分钟，复测血压，询问症状，如果血压回升、症状缓解，就可以继续观察，不需要再补液；如果没有缓解，再推注100-200ml，绝大多数轻中度IDH，补液总量不超过300-400ml就能缓解。这里要提醒大家，不能为了升血压一次推1000ml盐水，那样虽然血压升上来了，但是透完容量负荷过重，会诱发心衰，后续还要再脱水，反而增加患者风险，这个度的把握，我也是踩过坑才总结出来的，20年前我刚独立值班的时候，碰到一例IDH，一下子推了500ml盐水，血压升上来了，患者透完就喘得厉害，最后又紧急透了一次才缓解，所以大家一定要记住，少量多次，见好就收。3扩容无效的后续处理如果我们已经补了300-400ml盐水，血压还是升不上来，症状没有缓解，就要进入下一步处理：3扩容无效的后续处理3.1应用血管活性药物首选多巴胺，10-20mg静脉推注，一般推完1-2分钟血压就会回升，升压效果明确，因为是一过性低血压，不需要大剂量持续泵入，多数推一次就够了；对于合并冠心病的患者，也可以选择小剂量去甲肾上腺素，升压更平稳，对心率影响更小，避免心动过速加重心肌缺血。3扩容无效的后续处理3.2调整透析参数如果我们还想继续完成透析，可以调整两个参数：第一，把透析液温度调低到35-36℃，低温透析可以促进血管收缩，提升外周阻力，这个方法很简单，效果非常好，我常规给反复IDH的患者用低温透析，能减少一半以上的发作；第二，把透析液钠浓度调到140-145mmol/L，提升血浆渗透压，也有助于维持血压。3扩容无效的后续处理3.3及时终止透析如果用了升压药、调整了参数，血压还是不稳定，症状不缓解，立刻终止透析，保命永远比完成脱水目标重要。我刚进科的时候亲眼见过我的带教老师，为了给一个心衰患者脱够3kg水，IDH发作之后还硬撑着慢慢透，最后患者诱发急性心肌梗死，没能救过来，这个教训我记了26年，所以我现在反复跟年轻医生说，不行就停透，没有任何比患者生命更重要的指标。4高危IDH的高级生命支持如果患者已经出现意识丧失、心跳骤停，立刻启动心肺复苏流程，按照急诊心肺复苏规范操作，开放气道、胸外按压、静脉推注肾上腺素，同时准备除颤，这里我就不多说了，我们每年都要练两次，大家都熟悉，但我要强调的是：绝大多数心跳骤停都是可以避免的，只要早期识别IDH，规范处理，根本不会走到这一步。另外，如果明确是过敏、出血诱发的IDH，立刻对症处理：过敏用糖皮质激素、抗组胺药物，更换透析器；出血立刻配血止血，联系相关科室会诊处理原发病，不能只升压不处理病因。讲完了急救处理，很多年轻医生可能觉得急救完了就结束了，其实不对，急救只是第一步，我们还要找出发作的原因，调整后续方案，避免下次再发作，接下来我们讲急救后的后续管理。05透析低血压急救后的病因排查与预防策略1本次发作的病因排查急救成功后，24小时内必须完成病因排查：1本次发作的病因排查1.1容量因素排查重新评估干体重，结合透后血压、NT-proBNP、胸片，看看是不是干体重设定偏低，我们这个病例就是，排查之后发现干体重往上调0.5kg才合适，后续调整之后就没有再发作。1本次发作的病因排查1.2用药与透析方案排查看看透前降压药的服用时间和剂量，是不是透前太早吃药，剂量是不是过大；看看本次透析的超滤率是不是超过了10ml/(kgh)的安全阈值，透析液温度是不是正常。1本次发作的病因排查1.3合并疾病排查常规复查血红蛋白、心电图，排查有没有隐匿性出血、心肌缺血、心律失常这些诱因，排除严重的原发疾病。2长期预防策略对于反复发生IDH的患者，要从根源调整方案：第一，加强容量管理，要求患者透间体重增长不超过干体重的3%，最多不超过5%，控制盐和水的摄入，从根源上减少脱水总量；第二，调整透析方案，反复发作者用低温透析、钠曲线、超滤曲线模式，延长透析时间、增加透析频率，减少每次超滤量；第三，调整用药，把透前降压药移到透后吃，对于自主神经功能紊乱的患者，透前30分钟服用米多君5mg，能有效降低IDH发作风险。讲完了所有内容，接下来我给大家做一个整体的总结，把今天的核心内容再梳理一遍。06总结总结今天我们围绕透析低血压的急救处理，从临床病例引入，一步步讲了基础认知、识别分层、规范急救流程、后续病因排查与预防，核心可以总结为三句话：第一，透析低血压是维持性血液透析最常见的急性并发症，老年糖尿病患者高发