小肠镜诊疗中国指南（2026 版）

小肠镜诊疗中国指南（2026版）前言小肠作为消化道中最长且游离的管腔器官，长期以来被称为消化系统疾病诊断的“盲区”。随着气囊辅助式小肠镜（Balloon-AssistedEnteroscopy,BAE）和螺旋式小肠镜（SpiralEnteroscopy,SE）技术的成熟与普及，小肠疾病的诊疗能力发生了质的飞跃。为了进一步规范我国小肠镜的临床应用，提高诊疗水平，保障医疗安全，结合近年来国际最新研究成果及我国临床实践经验，特制定《小肠镜诊疗中国指南（2026版）》。本指南旨在为各级医疗机构医师提供小肠镜诊疗的标准化操作流程与临床决策依据，涵盖适应证、禁忌证、术前准备、操作规范、并发症处理及术后管理等关键环节，强调多学科协作（MDT）模式在小肠疾病诊疗中的核心地位。一、适应证与禁忌证小肠镜检查是一项侵入性较强的操作，明确其适应证与禁忌证是确保患者安全与诊疗有效性的前提。临床医师需严格评估患者病情，权衡获益与风险。1.适应证小肠镜的主要临床价值在于对小肠疾病的直接观察、活检及治疗。具体适应证包括但不限于：不明原因消化道出血（OGIB）：这是小肠镜最主要的适应证。对于经胃镜和结肠镜检查未发现病因，且临床怀疑小肠出血的患者（包括显性出血和隐性缺铁性贫血），胶囊内镜检查发现阳性病灶后，需行小肠镜进行确诊、定性及内镜下治疗；若胶囊内镜阴性但临床高度怀疑小肠出血时，亦可行小肠镜进行探查。小肠梗阻：对于原因不明的急性或慢性小肠梗阻，小肠镜不仅可明确梗阻病因（如肿瘤、克罗恩病、粘连等），还可通过活检获取病理诊断。在特定情况下，可尝试进行内镜下减压或狭窄扩张治疗。疑似小肠炎症性病变：包括克罗恩病（CD）的诊断、病情评估及疗效监测。对于确诊的克罗恩病患者，小肠镜可评估小肠黏膜愈合情况，指导治疗方案的调整。同时用于其他小肠炎症性疾病如肠结核、非甾体抗炎药（NSAIDs）性肠病等的鉴别诊断。小肠息肉切除：针对黑斑息肉综合征（PJS）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等遗传性息肉综合征患者，小肠镜是进行小肠息肉监测和切除的首选方法，可有效降低息肉癌变风险及肠套叠发生率。小肠异物取出：对于滞留于小肠内的异物（如长条形异物、尖锐异物、胶囊内镜滞留等），小肠镜是安全有效的取出工具。小肠肿瘤：对于影像学检查提示的小肠占位性病变，小肠镜可直视下观察肿瘤形态、范围，并进行多点活检以明确病理性质，为后续手术或药物治疗提供依据。其他：包括胆胰合流异常、小肠憩室出血、血管畸形（如血管发育不良、动静脉瘘）的诊断与治疗，以及特殊情况下的小肠胆管造影（ERCP）。2.禁忌证小肠镜检查的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证，操作前必须进行严格筛查。绝对禁忌证：患者处于严重休克、昏迷等危重状态，无法耐受检查。严重的心肺功能衰竭，如严重心律失常、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重呼吸衰竭等。急性重症腹膜炎或消化道穿孔迹象。有明确的胃肠道穿孔风险，如巨大的深溃疡或严重的肠粘连。相对禁忌证：心肺功能不全经治疗后尚稳定者，需在严密监护下进行。既往有腹部手术史，尤其是多次腹部手术史，存在严重肠粘连风险，进镜可能困难且穿孔风险增加。妊娠期妇女（尤其是妊娠早期），通常建议推迟至产后进行，除非病情危急需紧急处理。巨大的食管裂孔疝、重度食管静脉曲张等，经口进镜时需格外谨慎。凝血功能障碍未纠正或正在服用抗凝药物，需评估出血风险并做好预处理。二、术前准备充分的术前准备是确保小肠镜操作顺利、减少并发症的关键环节。准备工作包括患者评估、知情同意、饮食控制、肠道准备及器械准备。1.患者评估与知情同意病史采集与体格检查：详细询问患者的既往病史，特别是腹部手术史、心脏病史、高血压病、糖尿病史及出血性疾病史。进行全面的体格检查，重点评估患者的心肺功能及腹部体征。实验室检查：常规检查血常规、血型、凝血功能、感染指标（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、肝肾功能及电解质。对于老年患者，需增加心电图、超声心动图及肺功能检查。知情同意：医师必须向患者及其家属详细解释小肠镜检查的必要性、预期效果、操作过程、潜在风险（如出血、穿孔、急性胰腺炎、麻醉意外等）及替代治疗方案。特别需告知小肠镜检查可能无法完成全小肠检查，且有时需要分次经口和经肛进镜。签署书面知情同意书是法律规定的必要程序。2.肠道准备小肠的清洁度直接影响观察效果。由于小肠长度较长且位置深，肠道准备难度较大。饮食限制：检查前1-2天进低渣饮食，检查前6小时禁食水。清肠方案：推荐使用聚乙二醇（PEG）电解质散进行肠道准备。对于经肛进镜患者，其准备方案同结肠镜检查，需服用足量的PEG溶液直至排出清水样便。对于经口进镜患者，虽然主要依靠检查过程中的吸引清理，但术前服用少量缓泻剂有助于空肠及回肠末端的清洁。祛泡剂：术前常规服用西甲硅油或二甲硅油散，以消除肠道内气泡，提高视野清晰度。3.器械与药物准备小肠镜系统选择：目前常用的有双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）和螺旋式小肠镜（SE）。各中心应根据设备配置及医师经验选择。DBE和SBE通过外套管和气囊的交替充气放气来缩短肠管，SE则依靠螺旋桨外套管旋转带动肠管套叠。辅助设备：准备好高频电发生器、氩等离子体凝固器（APC）、圈套器、异物钳、活检钳、热活检钳、注射针、止血夹等治疗器械。确保所有器械功能完好，处于备用状态。药物准备：检查需在麻醉下进行，需准备麻醉诱导及维持药物。同时准备解痉药（如东莨菪碱或丁溴东莨菪碱）、止血药（如去甲肾上腺素冰盐水）、生长抑素及其类似物等急救药品。三、操作技术与规范小肠镜操作技术要求较高，术者需熟练掌握进镜技巧、手法配合及判断标志。根据临床怀疑病变部位的不同，可选择经口或经肛进镜，必要时需双侧进镜对接。1.麻醉与监测麻醉方式：小肠镜检查耗时较长，操作过程可能引起患者明显不适，推荐在静脉麻醉或气管插管全身麻醉下进行。生命体征监测：检查过程中需持续监测心电图、血压、血氧饱和度、呼吸频率及呼气末二氧化碳分压。建立静脉通道，确保能及时输液给药。2.进镜方式选择经口进镜：适用于怀疑十二指肠、空肠上段病变，或不明原因消化道出血且胶囊内镜提示病变位于空肠的患者。优点是可观察Vater壶腹及乳头，缺点是患者耐受性相对较差，且随着进镜深度增加，患者腹痛腹胀感明显。经肛进镜：适用于怀疑回肠末段、回肠病变，或经口进镜未发现病变且有持续出血症状的患者。优点是患者耐受性较好，肠道准备相对容易。双侧进镜：若单侧进镜未发现病变，或未能到达预想部位，应在患者身体允许的情况下，择期行另一侧进镜检查。通过经口和经肛进镜的结合，尽可能完成全小肠的对接检查，提高病变检出率。3.操作步骤与技巧以双气囊小肠镜为例，操作核心在于“滑管”技术的应用。插镜：将小肠镜经口或肛插入，当内镜插入至一定深度（通常胃部或直肠乙状结肠）后，开始启用外套管。气囊交替充气放气：内镜镜头部气囊（F气囊）和外套管末端气囊（O气囊）通过自动注气泵控制。进镜时，先将F气囊充气，拉直内镜；然后将O气囊充气，松开F气囊，将内镜沿外套管向前插入；再次F气囊充气，O气囊放气，将外套管沿内镜向前推进。如此循环，通过反复的“插镜-充气-拉镜-放气-送管”动作，将小肠像手风琴一样折叠套叠，从而实现深部进镜。手法配合：助手需配合术者进行旋镜、钩拉等动作，保持肠腔在视野中，减少对肠壁的过度牵拉。操作过程中动作应轻柔，避免粗暴用力导致肠壁撕裂或穿孔。观察标志与退镜：进镜过程中应尽量减少注气，发现病变可记录位置或留图。退镜时应缓慢抽气，仔细观察退镜过程中的肠黏膜，因为退镜时视野更清晰，易于发现进镜时遗漏的病变。染色与活检：对于可疑病灶，可喷洒靛胭脂等染色剂进行黏膜染色观察，以显示腺管开口形态和病变范围。需进行多点活检，取材部位应包括病变边缘及中心，对于怀疑炎症性肠病，应包括非病变区域进行对比活检。4.标记技术当发现小肠病变位置，特别是需要外科手术切除或再次内镜下治疗时，应进行定位标记。推荐使用注射针在病变肠壁对侧或附近黏膜下层注射印度墨汁或无菌炭素混悬液，以便术中或下次检查时快速定位。四、临床应用详解小肠镜不仅是诊断工具，更是强有力的治疗工具。随着附件技术的发展，大部分小肠病变可在小肠镜下进行微创治疗。1.小肠出血的治疗氩等离子体凝固（APC）：适用于血管发育不良、放射性肠炎、小血管瘤等引起的弥漫性或局限性出血。APC具有非接触性、凝固深度可控、止血效果确切等优点。金属夹止血：适用于消化性溃疡、Dieulafoy病、活检后出血等较明显的活动性出血或可见血管残端。使用金属夹钳夹出血点及其周围组织，起到机械性止血作用。药物注射：在出血病灶周围注射肾上腺素盐水、高渗盐水或硬化剂，通过收缩血管或压迫效应止血。联合治疗：对于难以控制的出血，常采用注射止血联合金属夹或APC治疗，以提高止血成功率。2.小肠息肉切除适应证：局限于黏膜层或黏膜下层、有蒂或亚蒂的息肉。对于广基息肉，需评估切除风险。切除方法：圈套器电切：适用于有蒂或亚蒂息肉。需注意避免圈套器机械性切割导致出血，应充分收紧后通电切除。内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于直径<2cm的广基病变。先在黏膜下层注射生理盐水使病变隆起，形成“假蒂”，再行圈套电切。内镜黏膜下剥离术（ESD）：适用于直径>2cm的广基病变或早期黏膜内癌。ESD技术要求高，需在小肠镜下专用刀进行黏膜下剥离，能实现整块切除，降低复发率。但小肠壁较薄，ESD穿孔风险极高，需由经验极其丰富的专家在具备手术条件的中心开展。标本处理：切除后的息肉应全部回收，进行病理组织学检查，明确息肉性质及切缘情况。3.小肠狭窄扩张适应证：克罗恩病、术后吻合口狭窄、非特异性炎症导致的肠腔狭窄，且狭窄段较短（通常<5cm），无明显的瘘管或脓肿形成。操作方法：经小肠镜活检孔道插入导丝，通过狭窄段，沿导丝送入柱状水囊或通过气囊小肠镜的外套管气囊进行扩张。通常采用逐级扩张策略，从较小直径开始，逐渐增加至目标直径，每次扩张持续1-2分钟，可重复数次。注意事项：扩张过程中需密切观察患者腹痛情况及腹部体征，警惕穿孔。对于严重纤维化狭窄，扩张效果可能不佳，需考虑放置金属支架或手术治疗。4.小肠异物取出对于滞留在小肠的异物，如长条牙签、鱼刺、电池胶囊等，可使用异物钳、圈套器或网篮抓住异物，随内镜一同取出。取出时需通过贲门、幽门等狭窄部位时，调整异物方向使其长轴与管腔平行，避免划伤管壁。5.小肠ERCP（双气囊小肠镜辅助ERCP）针对Roux-en-Y吻合术后患者或解剖结构改变导致常规ERCP无法到达乳头的情况，可利用小肠镜技术进入胆胰袢，寻找乳头并实施ERCP相关操作。此技术难度极大，耗时较长，仅限于在极少数高难度内镜中心开展。五、并发症及防治尽管小肠镜检查相对安全，但仍存在一定的并发症风险。医师需熟悉各类并发症的临床表现、处理流程及预防措施。1.急性胰腺炎原因：主要见于经口进镜检查，可能与内镜反复牵拉十二指肠乳头、注气导致胰管内压力升高或乳头损伤有关。临床表现：术后出现持续性上腹痛、腹胀、恶心呕吐，血淀粉酶及脂肪酶升高。预防：操作时动作轻柔，避免在乳头部位反复抽拉或过度注气。对于高危患者，术后可预防性使用生长抑素。处理：禁食水、胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌（生长抑素）、补液维持水电解质平衡。多数为轻症胰腺炎，经保守治疗可缓解；重症胰腺炎需转入ICU监护治疗。2.出血原因：活检过深、息肉切除、黏膜剥离或剧烈呕吐导致贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）。预防：活检时避开血管丰富区；息肉切除时确切的预处理及术后处理；退镜时尽量抽气减轻患者呕吐反应。处理：少量出血可观察或药物保守治疗；活动性出血应立即内镜下止血（金属夹、APC、注射药物）；若出血量大、速度快，内镜下止血困难，应及时介入栓塞或外科手术干预。3.穿孔原因：进镜手法粗暴、盲目滑镜、息肉切除过深、狭窄扩张压力过大或原有肠壁严重病变（如深溃疡、肿瘤）。临床表现：剧烈腹痛、腹胀，全腹压痛反跳痛，膈下游离气体。预防：严格掌握适应证，操作轻柔，时刻保持视野清晰，避免盲目进镜。治疗性操作（如ESD、扩张）需精准控制层次和力度。处理：立即终止检查。微小穿孔且症状轻微者，可尝试禁食、胃肠减压、抗生素保守治疗；明显穿孔或腹膜炎体征严重者，需紧急外科手术修补。4.囊样积气综合征原因：检查过程中注气过多，气体进入小肠黏膜下层及浆膜下形成囊样积气。临床表现：多数无症状，严重者可有腹痛、腹胀。影像学可见肠壁囊样透亮影。处理：通常为自限性，无需特殊处理，数日内可自行吸收。术后应尽量吸尽肠腔内气体。表：小肠镜诊疗并发症分级及处理原则并发症类型严重程度分级临床表现处理原则急性胰腺炎轻度轻微腹痛，淀粉酶升高<3倍正常上限禁食、补液、抑酶，观察中重度剧烈腹痛，局部/全身并发症，淀粉酶显著升高住院治疗，重症入ICU，多学科支持出血轻微术中渗血，便潜血阳性内镜下喷洒去甲肾上腺素，观察明显活动性出血，血红蛋白下降，血流动力学不稳定立即内镜下止血（夹子/APC），输血，必要时手术/介入穿孔可疑/微小腹痛局限，少量游离气体，无腹膜炎征象禁食、胃肠减压、广谱抗生素，密切监护明显剧烈腹痛，广泛腹膜炎，大量游离气体紧急外科手术探查及修补术后腹胀/腹痛轻度一过性不适对症处理，吸出残留气体六、术后管理小肠镜检查后的管理对于预防迟发性并发症及促进患者康复至关重要。1.常规护理监测：术后苏醒期需密切监测生命体征，直至完全清醒。观察患者有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等异常症状。饮食：术后禁食2-4小时，待麻醉完全清醒、无腹痛腹胀后可进流质饮食，逐渐过渡到软食及普食。若进行了息肉切除或止血治疗，需根据治疗范围及深度适当延长禁食时间。活动：术后当日卧床休息，避免剧烈运动。特别是进行了治疗性操作的患者，24小时内应限制活动。2.抗栓药物管理对于因检查停用抗凝或抗血小板药物的患者，需根据术后出血风险评估及原发病血栓风险，决定恢复用药的时间。通常低风险治疗（如活检）术后24小时可恢复；高风险治疗（如大面积息肉切除、ESD）术后需推迟至确认无出血后再恢复，通常3-7天。3.随访建立完善的随访制度，记录患者术后恢复情况、病理结果及远期疗效。对于息肉切除患者，需制定后续复查计划；对于克罗恩病患者，需根据内镜下表现调整药物治疗方案。七、质量控制与培训小肠镜作为一项高级内镜技术，对操作医师及团队有较高要求。建立规范的培训体系与质量控制指标是推动该技术健康发展的基础。1.学习曲线与培训学习曲线：研究表明，熟练掌握小肠镜操作通常需要经历50-100例的操作训练。初学者应在经验丰富的导师指导下，从简单的诊断性检查开始，逐步过渡到复杂的治疗性操作。培训内容：包括小肠解剖生理知识、设备原理与维护、进镜手法技巧、并发症识别与处理、麻醉配合等。模拟训练：推荐利用计算机模拟器或动物模型进行基础训练，以提高实际操作中的手感与配合度。2.质量控制指标各医疗机构小肠镜中心应定期统计并分析以下关键指标，以持续改进医疗质量：全小肠检查率：指经口和经肛进镜成功对接或观察到回盲部的比例。这是衡量小肠镜进镜能力的重要指标，目标值应不低于60%-80%。病因检出率：针对不明原因消化道出血等适应证，小肠镜发现明确病因的比例。并发症发生率：统计严重并发症（如穿孔、重症胰腺炎、大出血）的发生率，应控制在较低水平（如<5%）。治疗成功率：针对息肉切除、止血、扩张等治疗操作的成功率。术后随访率：评价诊疗效果及患者预后的重要