中医内科临床诊疗指南-尘肺病

中医内科临床诊疗指南——尘肺病尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。在中医学中，虽无“尘肺”之名，但根据其发病特点、临床表现及病程演变，多归属于“肺痿”、“肺痹”、“石痈”、“尘毒”等范畴。本病的发生主要是由于长期吸入金石尘毒，伤及肺络，导致肺气失宣，肃降失常，渐致肺气虚损，气不行血，津液输布障碍，聚而为痰为瘀，痰瘀互结，阻滞肺络，最终形成肺纤维化。本指南旨在规范中医内科对尘肺病的诊疗方案，提高临床疗效，改善患者生活质量。一、病因病机尘肺病的病因明确，主要为外感尘毒，内伤肺脾肾。其病机性质多属本虚标实，本虚为气虚、阴伤，标实为痰、瘀、毒互结。1.病因（1）外感尘毒：长期从事采矿、冶炼、石材加工等作业，吸入矽尘、煤尘、石棉尘等金石之气。尘毒之气属金石之性，质重沉坠，直袭肺脏，灼伤肺络。（2）正气亏虚：尘毒之邪能否致病及病情的轻重，取决于人体正气的强弱。若素体虚弱，或劳倦过度，肺卫不固，则更易受尘毒侵袭。同时，病程日久，耗伤肺气，累及脾肾，导致正气更虚，形成恶性循环。2.病机尘毒入肺，首先伤及肺卫，肺失宣降，上逆为咳。尘毒壅塞肺道，阻滞气机，气不行血，则血行不畅，瘀血内生；津液输布失常，聚而为痰。痰瘀互结，滞留肺络，导致肺体胀满，络脉僵硬，形成肺纤维化结节。病位主要在肺，与脾、肾关系密切。初期以肺气失宣、痰浊阻肺为主；中期多见肺脾气虚、痰瘀互结；晚期则多为肺肾阴虚或脾肾阳虚，兼有痰瘀毒胶结。病情严重者，可导致心气、心阳衰竭，出现喘脱危象。二、诊断依据1.病史有确切的职业性粉尘接触史，作业工龄通常在一年以上。诊断需结合生产现场粉尘浓度测定和粉尘中游离二氧化硅含量测定等职业卫生学资料。2.临床表现（1）症状：早期常无明显症状，或仅有轻微的咳嗽、咳痰。随着病情进展，出现进行性加重的气短、胸闷、胸痛。咳嗽多为干咳或咳少量粘稠痰，合并感染时咳脓性痰。晚期可出现头晕、乏力、心悸、呼吸困难，甚至发绀、杵状指。（2）体征：早期多无明显异常体征，或两肺呼吸音粗糙。随着纤维化加重，肺部可闻及干啰音或湿啰音。晚期出现肺气肿体征，如桶状胸、肋间隙增宽、叩诊过清音、呼吸音减弱。合并肺心病时，可见颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。3.辅助检查（1）X线胸片或高千伏胸片：是诊断尘肺病的主要依据，可见类圆形小阴影、不规则形小阴影、大阴影等特征性改变。（2）胸部CT或高分辨率CT（HRCT）：能更清晰地显示肺内细微结构改变，提高早期诊断的准确率。（3）肺功能检查：早期可正常或轻度阻塞，随病情进展出现限制性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，弥散功能降低。4.中医辨证要点（1）辨虚实：起病急，病程短，以咳嗽、咳痰、胸闷为主者，多实证或虚实夹杂；病程长，气短、动则喘甚、神疲乏力者，多虚证或虚中夹实。（2）辨痰瘀：咳痰量多，色白质粘，苔腻，以痰浊为主；胸痛固定不移，舌质紫暗或有瘀斑，以瘀血为主；两者并见则为痰瘀互结。（3）辨脏腑：病在肺者，以咳嗽、气短为主；累及脾者，伴纳差、腹胀、便溏；累及肾者，伴腰膝酸软、呼多吸少、动则气喘。三、辨证论治尘肺病的治疗原则为扶正祛邪。急性期或合并感染时，以清热解毒、化痰止咳为主；稳定期以益气养阴、活血化瘀、软坚散结为主。根据辨证分型，分别采用相应的治法方药。以下是尘肺病常见中医证型的辨证要点及治法方药：证型辨证要点治法代表方剂燥伤肺络证干咳无痰或痰少粘稠难咯，胸痛，咽干鼻燥，舌红少津，苔薄黄，脉细数。润肺止咳，解毒散结清燥救肺汤合桑杏汤加减痰热壅肺证咳嗽气急，痰多黄稠，或咳吐脓血痰，胸闷胸痛，口干苦，舌红苔黄腻，脉滑数。清热化痰，宣肺止咳清气化痰丸合千金苇茎汤加减痰湿阻肺证咳嗽反复发作，痰多色白粘稠，胸脘痞闷，纳差，舌淡苔白腻，脉滑。燥湿化痰，降气止咳二陈汤合三子养亲汤加减气虚血瘀证面色晦暗，胸痛如刺，气短乏力，动则喘甚，舌淡暗或有瘀斑，脉涩。益气活血，化瘀通络补阳还五汤合血府逐瘀汤加减肺肾气虚证咳嗽日久，气短喘促，呼多吸少，动则尤甚，腰膝酸软，自汗畏风，舌淡苔白，脉弱。补肺纳肾，降气平喘补肺汤合金匮肾气丸加减肺肾阴虚证干咳少痰，痰中带血，潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。滋阴补肾，润肺止咳百合固金汤合六味地黄丸加减阳虚水泛证喘咳气逆，倚息不得卧，咳痰稀白，心悸畏寒，肢体浮肿，小便不利，舌胖淡苔白滑，脉沉细。温阳利水，泻肺平喘真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减1.燥伤肺络证本证多见于尘肺病早期或合并肺部感染后期，由于尘毒燥烈，灼伤肺阴所致。临床表现：干咳无痰，或痰少粘稠难咯，咳引胸痛，声音嘶哑，咽干鼻燥，大便干结，舌质红少津，苔薄黄，脉细数。治法：润肺止咳，解毒散结。方药：清燥救肺汤合桑杏汤加减。药物组成及参考剂量：桑叶15g，石膏（先煎）30g，人参（或太子参）15g，甘草6g，胡麻仁10g，阿胶（烊化）10g，杏仁10g，枇杷叶10g，桑白皮15g，南沙参15g，麦冬15g，浙贝母10g。加减：胸痛明显者，加郁金15g、延胡索15g以理气止痛；低热者，加银柴胡10g、地骨皮15g以清虚热；咯血者，加白及10g、仙鹤草15g以收敛止血。2.痰热壅肺证本证多见于尘肺病合并急性支气管炎或肺部感染时，痰热互结，壅滞于肺。临床表现：咳嗽气急，痰多黄稠，或咳吐脓血痰，腥臭难闻，胸闷胸痛，身热口渴，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺止咳。方药：清气化痰丸合千金苇茎汤加减。药物组成及参考剂量：黄芩15g，瓜蒌30g，陈皮10g，杏仁10g，枳实10g，茯苓15g，胆南星10g，清半夏10g，芦根30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，鱼腥草30g。加减：热毒炽盛者，加金银花30g、连翘15g以清热解毒；胸痛甚者，加赤芍15g、丹参15g以活血化瘀；痰黄如脓或腥臭者，加金荞麦30g、败酱草20g以清热解毒排脓。3.痰湿阻肺证本证多见于尘肺病稳定期，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺。临床表现：咳嗽反复发作，痰多色白粘稠或呈泡沫状，胸闷脘痞，气短喘息，纳差腹胀，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，降气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。药物组成及参考剂量：法半夏10g，陈皮10g，茯苓20g，炙甘草6g，紫苏子15g，白芥子10g，莱菔子15g，苍术15g，厚朴10g，杏仁10g。加减：脾虚明显者，加党参20g、白术15g以健脾益气；痰多胸闷者，加薤白10g、全瓜蒌20g以宽胸理气。4.气虚血瘀证本证多见于尘肺病中期，气虚无力推动血行，导致瘀血阻络，此为尘肺病常见的病理状态。临床表现：面色晦暗，口唇紫绀，胸痛如刺，痛有定处，气短乏力，动则喘甚，咳嗽痰少，舌质淡暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉涩。治法：益气活血，化瘀通络。方药：补阳还五汤合血府逐瘀汤加减。药物组成及参考剂量：生黄芪30g，当归10g，赤芍15g，地龙10g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，丹参20g，枳壳10g，柴胡6g。加减：胸痛剧烈者，加延胡索15g、郁金15g以理气止痛；瘀血重者，加三棱10g、莪术10g以破血逐瘀；兼阴虚者，加麦冬15g、五味子10g以敛肺滋阴。5.肺肾气虚证本证多见于尘肺病晚期，肺病及肾，肾不纳气。临床表现：咳嗽日久，气短喘促，呼多吸少，动则尤甚，语言无力，腰膝酸软，自汗畏风，舌质淡，苔白，脉弱。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补肺汤合金匮肾气丸加减。药物组成及参考剂量：人参10g（或红参6g），黄芪30g，熟地黄20g，五味子10g，紫菀15g，桑白皮15g，山药20g，山茱萸15g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻10g，桂枝6g，附子（先煎）6g，蛤蚧粉（冲服）3g。加减：肺气虚明显，自汗多者，加浮小麦30g、煅牡蛎30g以敛汗固表；尿频清长者，加益智仁15g、覆盆子15g以温肾缩尿。6.肺肾阴虚证本证多见于尘肺病晚期，或长期使用温燥药物后，耗伤肺肾阴液。临床表现：干咳少痰，痰中带血，潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥，形体消瘦，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴补肾，润肺止咳。方药：百合固金汤合六味地黄丸加减。药物组成及参考剂量：百合20g，生地黄20g，熟地黄20g，玄参15g，贝母10g，桔梗10g，甘草6g，芍药15g，麦冬15g，当归10g，山药20g，山茱萸15g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻10g。加减：咯血者，加白及15g、藕节炭15g以凉血止血；虚热甚者，加银柴胡10g、青蒿10g以清虚热；声音嘶哑者，加木蝴蝶5g、凤凰衣5g以开音利咽。7.阳虚水泛证本证多见于尘肺病合并慢性肺源性心脏病心力衰竭，心肾阳虚，水湿泛滥。临床表现：喘咳气逆，倚息不得卧，咳痰稀白，心悸，畏寒肢冷，肢体浮肿，小便不利，面色晦暗，唇甲青紫，舌胖淡，苔白滑，脉沉细。治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药物组成及参考剂量：附子（先煎）10g，茯苓30g，白术20g，白芍15g，生姜3片，葶苈子15g，大枣5枚，桂枝10g，猪苓15g，泽泻15g，丹参20g。加减：水肿甚者，加车前子（包煎）30g、椒目10g以利水消肿；心悸喘甚不得卧者，加沉香（后下）5g以降气平喘。四、其他中医特色疗法在辨证论治的基础上，可根据患者具体情况，选用针灸、穴位贴敷、雾化吸入、气功等中医特色疗法，以提高临床疗效。1.针灸疗法针灸可以疏通经络、调理脏腑气血，缓解尘肺病患者的咳嗽、胸闷、气喘等症状。治法选穴操作方法功效毫针法主穴：肺俞、膏肓、定喘、膻中、足三里。配穴：痰多配丰隆；血瘀配血海、膈俞；肾虚配肾俞、太溪。每次选取3-5个主穴，2-3个配穴。毫针刺，平补平泻法，留针30分钟，每日或隔日1次，10次为一疗程。宣肺化痰，止咳平喘，补益肺肾。艾灸法肺俞、脾俞、肾俞、足三里、关元、气海。采用温和灸或隔姜灸，每穴灸10-15分钟，以皮肤潮红为度。每日或隔日1次。温阳散寒，补气固本，增强免疫力。耳穴压豆肺、支气管、肾上腺、交感、神门、脾、肾。用王不留行籽贴压于上述耳穴，每日自行按压3-5次，每次3-5分钟，3-5天更换1次，两耳交替。调节脏腑功能，缓解症状。2.穴位贴敷疗法穴位贴敷是将药物研成细末，调制成糊状，贴敷于特定穴位，通过药物对穴位的刺激及皮肤吸收，发挥药物与穴位的双重作用。常用于冬病夏治，以预防冬季急性加重。常用方药：白芥子、延胡索、甘遂、细辛、洋金花等。取穴：肺俞、心俞、膈俞、大椎、天突、膻中。操作方法：将上药按比例研末，用姜汁调成膏状，做成直径约1cm的药饼，用胶布固定于穴位上。每次贴敷4-6小时，皮肤过敏者缩短时间。夏季三伏天每伏贴敷1次，连续3年为一疗程。注意事项：贴敷后局部皮肤可能出现发红、发热、烧灼感，属于正常反应。若出现水泡，应防止感染。3.中药雾化吸入中药雾化吸入可使药物直接作用于呼吸道黏膜，起效迅速，主要用于缓解咳嗽、排痰困难、气道痉挛等症状。常用药物：（1）清肺化痰液：鱼腥草30g，黄芩15g，桔梗10g，甘草6g。浓煎取汁50ml，加入超声雾化器中雾化吸入，每次15-20分钟，每日1-2次。适用于痰热壅肺证。（2）温肺化痰液：麻黄10g，细辛5g，桂枝10g，干姜10g。浓煎取汁50ml，雾化吸入。适用于寒痰阻肺证。4.气功与呼吸操通过呼吸锻炼，增强呼吸肌肌力，改善肺通气功能，提高患者活动耐力。（1）六字诀：重点练习“呬”字诀，配合呼吸，有补益肺气、宣通肺气的作用。（2）腹式呼吸：患者取立位或坐位，一手放于胸前，一手放于腹部。吸气时腹部隆起，呼气时腹部内陷，尽量将气呼尽。每日练习2-3次，每次10-15分钟。五、调摄护理尘肺病的调摄护理对于延缓病情进展、减少并发症至关重要。1.生活起居（1）环境：保持病室空气流通，避免烟雾、粉尘及刺激性气体的吸入。冬季注意保暖，避免受凉感冒。（2）休息：根据病情安排活动量，急性期应卧床休息，缓解期可进行适度活动，如散步、太极拳等，以不感到疲劳为度。（3）戒烟：吸烟是加重肺纤维化和诱发肺癌的重要因素，必须绝对戒烟。2.饮食调护饮食宜高蛋白、高维生素、易消化。忌辛辣、油腻、生冷及刺激性食物。根据辨证进行饮食调理。证型适宜食物禁忌食物燥伤肺络证梨、百合、银耳、荸荠、蜂蜜、萝卜、枇杷辛辣炸烤、羊肉、狗肉痰热壅肺证萝卜、冬瓜、丝瓜、雪梨、西瓜、鱼腥草辛辣刺激、油腻甜黏痰湿阻肺证薏苡仁、赤小豆、陈皮、茯苓、白萝卜、山楂甜腻生冷、肥甘厚味气虚血瘀证山楂、红糖、大枣、桂圆、黑木耳、山药生冷寒凉、涩血食物肺肾气虚证核桃、杏仁、莲子、芡实、山药、黑豆生冷、破气食物肺肾阴虚证甲鱼、银耳、百合、鸭肉、桑葚、枸杞辛辣香燥、羊肉阳虚水泛证羊肉、狗肉、韭菜、生姜、胡椒、冬瓜生冷寒凉、过咸食物3.情志护理尘肺病病程长，难以治愈，患者易产生焦虑、悲观、恐惧等情绪。医护人员及家属应多与患者沟通，进行心理疏导，解释疾病知识，介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心，保持心情舒畅，气机条达。4.用药护理（1）中药汤剂宜温服，早晚各一次。（2）服用含有麻黄的药物后，应注意观察心率、血压变化。（3）活血化瘀药物饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。六、并发症的中医处理尘肺病常并发肺结核、肺部感染、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等，应积极处理。1.肺结核尘肺合并结核病情重，治疗困难。在抗结核化疗的基础上，中医按“肺痨”论治。治法：滋阴降火，杀虫补肺。方药：月华丸加减。药用沙参、麦冬、天冬、生地、熟地、百部、獭肝、川贝母、阿胶、三七等。2.自发性气胸表现为突发胸痛、呼吸困难加重。中医急救处理以理气止痛、降气平喘为主。应急处理：立即卧床休息，配合排气减压（西医处理）。中药可予四逆散合五磨饮子加减，药用柴胡、枳实、芍药、甘草、乌药、沉香、槟榔、木香等。3.慢性肺源性心脏病参见上述“阳虚水泛证”辨证论治。急性加重期以控制感染、呼