心境障碍课件2

心境障碍

概述心境障碍的概念流行病学病因及发病机制心境障碍概念及分型精神活动包括的三个部分

知意行情心境障碍概念及分型

总是心情不好是病，好过头了也是病.心境障碍的概念临床表现---

显著和持久的情感高涨或低落,伴有相应认知和行为改变,可有幻觉,妄想等精神病性症状.

一般为发作性病程，间歇期完全正常.

虽有反复发作的倾向，少会出现精神衰退.

心境障碍的分型

分型

—躁狂发作、轻躁狂发作

—抑郁发作

—双相情感障碍

—持续性心境障碍

概述心境障碍的概念流行病学病因及发病机制流行病学

心境障碍终生患病率

—

国外资料

＊

3—25%

—

国内资料

＊

0.077%（国内12地区，1982）

＊

0.083%（国内7地区，1992)

流行病学调查方法的差别

流行病学

抑郁症终生患病率

---国外资料

4.9%（Regier，1984）

17.1%（kessler,1998)---男:女=1:2---平均起病年龄:27岁流行病学调查方法的差别

流行病学

双相终生患病率

—

国外资料

＊

3.0—3.4%（1970—1989年）

＊

5.5—7.8%（Angst,1999年）

＊5~7%（Akiskal,2002）

—

国内资料

＊

0.042%（国内12地区，1982）

＊

0.083%（国内7地区，1992）流行病学调查方法的差别

流行病学双相障碍:--性别患病率：男≈女--首发年龄高峰：15~19岁--自杀企图25~50%，自杀死亡11~19%--共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患者率增加20%--BP-II是最多的表现型（Simpson,1998)--估计在诊断的DD中约有50~70%实为BP-II(Akiskal,2002)概述心境障碍的概念流行病学病因及发病机制病因及发病机制遗传因素神经生化因素神经内分泌因素社会心理因素病因及发病机制

遗传因素

—家系研究:

心境障碍:亲属患病,子代患病是一般人群的10—30倍.

血缘关系越近,患病率越高.

双相障碍:BP-I型者一级亲属中患BP-I为一般人群的1~8倍如双亲一方患BP-I，其子女患MD机率为25%,如双亲均为BP-I，则子女患MD

高达50~75%.

病因及发病机制------双生子与寄养子研究：双生子研究:

心境障碍--单卵双生同患率56.7%

双卵双生为12.9%

双相障碍--单卵双生BP-I同患率33~90%

双卵双生为5~25

抑郁障碍--单卵双生同患率69~95%

双卵双生为12~38%

寄养子研究:

发现患者亲生父母患病率31%,养父母为12%.

病因及发病机制遗传因素神经生化因素神经内分泌因素社会心理因素病因及发病机制神经生化改变

5-羟色胺假说去甲肾上腺素假说多巴胺假说伽玛氨基丁酸假说病因及发病机制遗传因素神经生化因素神经内分泌因素社会心理因素病因及发病机制

神经内分泌功能异常下丘脑-垂体-肾上腺轴下丘脑-垂体-甲状腺轴内分泌改变

病因及发病机制遗传因素神经生化因素神经内分泌因素社会心理因素病因及发病机制社会生活因素负性生活事件引起“丧失感”，起“扳机作用”，是发病、病

情恶化及复发的诱发和促发因素。研究表明,既往6个月内有重大生活事件者，抑郁危险性增加6

倍，自杀的危险率增高7倍。人格气质情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD。

完美主义和焦虑特质与抑郁相关。

病因及发病机制早期环境易感素质:即对应激易感的人格特质。儿童期亲子关系方面缺陷,增加成年个体对抑郁症的易感性。教育模式:过度保护或缺乏关爱与成年个体对抑郁症的易感性有关。欢迎提问

心情总是好过头了也是病.躁狂发作概述临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后概述持续显著的心境高涨为主要临床表现,伴有相应思维和行为改变。

有反复发作的倾向,缓解期完全正常。

临床评定量表:YMRS躁狂发作概述临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后临床表现“三高”：情感高涨和易激惹:

前者是患者的主观体验.[YMRS-1]

喜悦,轻松愉快，对一切都感到乐观；

自我良好,自负自信；

对任何事都感到兴趣，可共鸣；与平时性格有反差；

情绪稳定性差,易受环境影响；

临床表现

情感高涨和易激惹:

是现场检查者的观察和主观体验.[YMRS-5]

剧烈持续较短的情感障碍；

自感遇事易怒，好争吵；

遇到问题,反应极端；与平时性格有明显反差；

临床表现

思维奔逸:

思维联想加快，自觉思维敏捷，内容多及多变；言语[YMRS-6]

语量及速度均增多，啰嗦，言语紧迫，急迫经努力才

可打断或不能打断；语言[YMRS-7]

赘述，主题分散常改变话题，话题的改变可因环境变

化，文字间的音联，意联等而改变，严重时可表现为

语无伦次；

临床表现

意志行为增强:

活动-精力增多.[YMRS-2]

精力旺盛,活动或手势等动作增多,甚至可持续增多,

忙碌但有始无终.

爱管闲事,轻率,不顾后果.

自控力下降,对钱物的管理和对异性自我分寸.

破坏-攻击行为.[YMRS-9]

戒备,威胁,攻击破坏.

外表.[YMRS-10]

凌乱,过分修饰,化妆,邋遢

临床表现自然病程

—躁狂发作约数周至6个月平均约3个月（轻躁狂可短至1~3天）

—不加医疗干预多数可自发缓解

—10%可转为慢性病程

躁狂发作概述临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后诊断和鉴别诊断

诊断:

临床特征:“三高”情感高涨、思维奔逸、意志增强病程：持续一周即可确定诊断发作性病程家族史:有较高阳性家族史诊断和鉴别诊断鉴别诊断继发性躁狂精神分裂症环性心境障碍躁狂发作概述临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后治疗和预后

治疗原则及策略全病程治疗原则：三期治疗综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗及危机干预等患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育治疗和预后

治疗周期

急性期6—8周恢复期2—3月维持期2—3年目标症状控制药物治疗起重要作用防止复燃，促社会功能恢复保持功能和防止复发

治疗和预后药物治疗原则药物种类治疗和预后

药物治疗原则心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性：有效、恶化治疗和预后药物治疗种类情绪稳定剂抗精神病药苯二氮卓类药物治疗和预后

情绪稳定剂治疗和预后中国双相障碍防治指南定义：心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频的药物(2003)。治疗和预后心境稳定剂的特点：有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转相、变频。长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发。治疗和预后公认的心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐和卡马西平治疗和预后碳酸锂对急性躁狂疗效60~80%。维持治疗中锂的预防自杀。

-用锂时，自杀行为下降85.7%。

-停用锂，自杀危险增加7.5倍。维持治疗，预防复发效果的剂量依赖性,

期间血锂也应在0.6mmol/L以上。半衰期:12—24小时，在4—7天的固定剂量后达稳态。治疗和预后使用方法:

禁忌症；12岁以下儿童及孕3个月的妇女禁用。用法；750---2000毫克，分2—3次，一周加到量，两周开始测血药浓度，及甲功和肾功检测，在末次服药后12

小时抽血。锂中毒—前驱症状，急性脑病综合征，1.5---2.0---2.5---3.0治疗和预后不足之处起效慢，10－14天。对混合性及RC效不好（分别为35%、25%）。对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发。过去躁狂发作4次以上者效不好。对严重躁狂疗效不好。安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害,

监测。治疗和预后

丙戊酸盐

混合性：急性80%，预防80%；快速循环：躁狂急性70%，预防80%；

抑郁急性42%，预防45%；

双相躁狂：41~71%

起效较锂快，5天后达到有效剂量；预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好；治疗和预后

不足之处对双相急性躁狂疗效略差于锂不良反应：常见胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。偶见过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫。治疗和预后

禁忌症：有肝病史或肝功明显损害，6岁以下儿童及孕妇禁用。用法：0.4----1.2每日，肝功和血常规检测。治疗和预后卡马西平临床适应症同丙戊酸钠治疗和预后

不足之处常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调。少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹。偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常.

没有证据表明卡马西平对双相抑郁有治疗作用。治疗和预后

抗精神病药治疗和预后

第一代抗精神病药物临时用于：伴精神病性症状者。躁狂过度兴奋及行为障碍。可诱转抑郁，Hal.10.1%（12W）。不宜用于维持治疗。治疗和预后

第二代抗精神病药物

（包括奥氮平、利培酮、奎硫平等）除抗精神病作用外，具有较好心境稳定作用.

单用可改善双相躁狂、抑郁、混合性及快速循环。与MS合用提高疗效。可与MS合用于维持治疗，预防BP复发。转抑郁率低于Hal6.3%（12W）。治疗和预后

苯二氮卓类药物治疗和预后

辅助药物与抗精神病药物联合使用,治疗患者易激惹和活动增多；

降抗精神病药物的使用剂量；

治疗和预后电休克治疗疗效肯定，起效快捷安全性好适用症：极度兴奋状态强烈自杀观念木僵状态病程越短，疗效越好缺点：疗效维持时间短，病情易复发欢迎提问抑郁发作临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后临床表现

基本症状“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退量表:MADRS,HAMD临床表现“三低”：情绪低落:

核心症状检查方式:通过开放式提问,现场观察和知情者信息。.临床表现情绪低落:

核心症状表现形式：两部分

--悲伤,痛苦或沮丧,丧失愉快感；

注意抑郁情绪强度:

可在问时才叙述—自发表达—表情姿势—语言非语言均明显；

50%患者情绪变化有节律性,昼重夜轻；

情绪持续时间及受环境影响的评估；--兴趣感丧失,回避社交；临床表现思维迟缓表现形式：两部分

--思考困难语言缓慢,犹豫,延迟,停顿；

临床表现--思维内容障碍自我评价低自罪感：自罪:过分责怪自己,无价值感，自认应受惩罚.

罪恶观念和罪恶妄想，自认有错，感到被指责，劝说下存在自知力,有现实基础脱离现实，自制力丧失,认为正受惩罚。先占观念和疑病妄想自杀观念

临床表现意志行为减退精力减退或缺乏：特征性症状--易疲乏，做事启动困难和费力,效率低；行动迟缓：--50%抑郁症患者；--动作僵硬，缓慢，抑郁性木僵，缄默；

临床表现伴发其他情绪体验焦虑—无端的恐惧,害怕,可伴随自主神经系统症状及认知问题.

惊恐发作易激惹—愤怒阈值降低,患者易被小事激怒和烦恼.

临床表现伴发其他情绪体验激越—是情绪障碍的一种,是患者内心不安在行为上表现,它体现焦虑症状在精神运动性方面或外显行为的

表现形式有行为的盲目性和冲动性。是焦虑症状

群的一种表现形式。

临床表现躯体症状:常见睡眠障碍：入睡困难、早醒、醒后再难入睡等。食欲减退性欲减退体重减轻:10%是增加便秘躯体不适感：可涉及各个脏器躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状抑郁症自杀的危险因素严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍；伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越；家庭支持系统差；有抑郁和自杀家族史；有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史；抑郁发作临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后诊断和鉴别诊断诊断要点鉴别诊断继发性抑郁精神分裂症创伤后应激障碍

抑郁发作临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后治疗和预后治疗原则:早干预---缩短病程足量,足程治疗---病人彻底缓解减少复发降低自杀危险SSRIs,SNRIs,NaSSAs为一线用药

早期,足量,足程治疗和预后

关注抑郁症出现持续的忧愁与烦恼，尽快寻求帮助.

轻度抑郁时，可以靠心理疏导、换环境、运动等调节。重度抑郁时，必须依靠药物.

现有的药物可以安全有效地改善症状.

治疗和预后抗抑郁药物治疗电休克治疗心理治疗治疗和预后抗抑郁药物三环类[TCAs]和四环类抗抑郁药：

抑制5-HT,NE再摄取,阻滞M,H1,肾上腺素多种受体

疗效确切氯丙咪嗪，多虑平，阿米替林米安色林用法:150—300mg/日,分1-2次起效时间:2—4周

治疗和预后不足之处:

抗胆碱能反应

—口干,嗜睡,便秘,视物模糊,排尿困难

--心血管不良反应:心动过速,体位性低血压

--加剧青光眼抗肾上腺素能反应

--头晕,体位性低血压,

抗组胺作用

--镇静,倦睡,多汗,无力震颤诱发癫痫发作

有心血管疾病的患者不宜使用治疗和预后

选择性5-HT再摄取抑制剂[SSRIs]

选择性抑制突触间隙的5-HT再摄取,

对肾上腺素,M,H1受体的阻滞作用较弱,副作用较弱.

十年临床研究,疗效和三,四环类抗抑郁药,基本相当.

治疗和预后选择性5-HT再摄取抑制剂[SSRIs]

氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普兰安全性方面具有优势

起效时间:2-4周

治疗和预后氟西汀

半衰期:2—3天用法:20-40mg每天帕罗西汀

对5-HT再摄取的抑制及抗胆碱作用在SSRIs最强半衰期:24小时用法:20--30mg每天

治疗和预后舍曲林次于帕罗西汀的强5-HT再摄取的抑制剂半衰期:26小时用法:50--100mg每天西酞普兰半衰期:35小时用法:20--60mg每天氟伏沙明半衰期:17--22小时用法:100--200mg每天,分两次治疗和预后

不足之处:

抗胆碱能反应—恶心,呕吐,厌食,便秘,腹泻,

性功能障碍皮疹

治疗和预后

去甲肾上腺素和5-羟色胺双重摄取抑制剂[SNRIs]

文拉法辛抑制5-HT及NE的再摄取起效时间:4-7天半衰期:4-5小时,分次给药.75-225mg/日,1-3次/日,每天大于200mg时,对重性难治性抑郁疗效好.

治疗和预后

不足之处:

恶心,口干,出汗,乏力焦虑震颤阳痿和射精障碍增高血压

与剂量相关

治疗和预后

NE和特异性5-HT能抗抑郁药[NaSSAs]

米氮平良好抗抑郁和抗焦虑作用抗胆碱能作用小，对性功能几乎没影响治疗和预后不足之处:

镇静,嗜睡,头晕,疲乏,食欲和体重增加治疗和预后电休克治疗疗效肯定，起效快捷安全性好适用症：极度兴奋状态强烈自杀观念木僵状态病程越短，疗效越好缺点：疗效维持时间短，病情易复发治疗和预后治疗和预后心理治疗对抑郁症必不可少了解疾病性质，减少心理负担纠正负性认知，建立积极心态学会自我减压，客观面对挫折培养兴趣爱好，为所当为治疗和预后心理治疗:

支持性心理治疗认知心理治疗人际心理治疗婚姻治疗动力性心理治疗

治疗和预后

自然病程

—抑郁发作约3~13个月，平均9个月

—不加医疗干预多数可自发缓解

累了吧,休息一下双相情感障碍概念临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后双相障碍（BPD）的概念临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍.双相情感障碍概念临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后临床表现临床发作形式的多样性

—躁狂发作、轻躁狂发作

—抑郁发作

—混合性发作

—环性心境障碍心境障碍的不同表现情感时间反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相快速循环反复发作躁狂症（罕见）双相情感障碍概念临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后诊断和鉴别诊断诊断鉴别诊断继发性双相障碍精神分裂症

双相情感障碍概念临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后治疗原则

心境稳定剂为基础治疗药物,长期治疗的原则.

药物的联合治疗抗抑郁剂的慎用及使用技巧综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗及危机干预等患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育药物的联合治疗单药治疗不能使双相完全缓解

—心境稳定剂联合治疗：2~3MS联合对急性发作，特别在维持治疗中

—心境稳定剂与抗抑郁药,抗精神病药的联合

—双相障碍联合治疗的由70年的30

90年代的43%

（Frye等，2000）抗抑郁剂的慎用及使用技巧ADs用于治疗BP—D是应非常严肃思考和对待的问题

—ADs只能用于严重而病程又长的BP—D者，对于轻度、中度BP—D不宜使用Ads(1)

—混合性发作及RC的抑郁发作原则上禁用

Ads，可选用拉莫三嗪、第二代抗精神病药

抗抑郁剂的慎用及使用技巧--BP-D缓解后应及时停ADsADs维持治疗增加转躁率，维持治疗只适用于停ADs后

BP-D就复发者（约占中的15—20%）.--各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs。治疗和预后心理治疗与疾病知识教育

--有利于提高药物治疗依从性、疗效、防