中国撕脱伤疼痛诊疗指南(2025版)

中国撕脱伤疼痛诊疗指南(2025版)1范围本指南针对撕脱伤的定义、流行病学特征、疼痛发生机制、疼痛评估、疼痛治疗原则、多模式镇痛方案、并发症防治、特殊人群管理等环节给出标准化推荐意见，适用于各级医疗机构急诊科、骨科、整形外科、烧伤科、麻醉科等相关科室临床医师开展撕脱伤疼痛诊疗工作。2定义与流行病学撕脱伤是指外力（车轮碾压、机器绞轧、撕拉撞击等）作用于皮肤、皮下组织，使其与深部筋膜、肌肉或骨关节等组织发生剥离分离的开放性创伤，根据损伤范围可分为片状撕脱伤、套状撕脱伤和潜行剥脱伤三类。据《中国创伤救治数据库2023年度报告》数据，我国每年新发撕脱伤病例约128.7万例，其中交通伤占比46.2%，工业机器绞轧伤占31.5%，生活意外撕脱伤占18.3%，其他损伤占4.0%；创伤严重度评分（ISS）≥16分的严重撕脱伤占22.7%，急性中重度疼痛（数字疼痛评分NRS≥4分）发生率达92.3%，未规范镇痛患者转为慢性疼痛的比例为18.6%，显著高于其他开放性创伤的平均水平（7.2%）。3疼痛发生机制3.1急性疼痛机制1.伤害性刺激介导：撕脱伤导致组织撕裂、血管断裂、出血水肿，局部炎症介质（缓激肽、前列腺素E2、组胺、5-羟色胺等）大量释放，其中受损局部缓激肽浓度可较基础水平升高10~15倍，直接激活伤害性感受器，产生痛觉信号。2.神经损伤介导：约61.8%的撕脱伤合并皮神经或主干神经部分/完全撕脱损伤，神经断端形成神经瘤，异常放电引发持续性神经病理性疼痛；同时损伤区域失神经支配后，邻近正常神经轴突侧枝长入损伤区域，可导致痛觉过敏。3.继发性刺激：清创、换药、手术植皮/皮瓣修复等有创操作，以及局部血肿压迫、组织水肿、筋膜间隙高压等，可持续加重伤害性刺激，进一步升高疼痛程度。3.2慢性疼痛机制急性撕脱伤后疼痛持续超过3个月定义为撕脱伤后慢性疼痛，发生率15%~25%，主要机制包括：①受损神经断端形成异位放电灶，中枢神经系统发生痛觉敏化，脊髓背角神经元兴奋性异常升高；②损伤局部形成瘢痕组织卡压神经，微循环障碍导致局部缺血缺氧，持续诱发炎症反应；③心理因素（创伤后应激障碍PTSD、焦虑抑郁）放大痛觉感知，慢性疼痛患者合并PTSD比例可达42.7%。4疼痛评估4.1评估原则全程动态评估，包括入院初始评估、操作前评估、镇痛后评估、换药/术后定期评估，严重创伤患者每4~6小时评估1次，稳定患者每日评估至少1次。优先选择简便、可重复、患者可自主完成的评估工具，合并意识障碍、认知功能障碍患者采用行为学评估工具。4.2常用评估工具1.数字疼痛评分法（NRS）：推荐用于意识清楚的成人患者，0分=无痛，1~3分=轻度疼痛，4~6分=中度疼痛，7~10分=重度疼痛。NRS与疼痛病理改变相关性好，组内相关系数ICC=0.94，可信度优于其他评分工具。2.面部表情疼痛评分法（FPS-R）：推荐用于儿童、老年、语言障碍、认知障碍患者，评分为0~10分，一致性信度Cronbach'sα=0.88，准确性满足临床需求。3.行为疼痛评估工具（CPOT）：推荐用于意识障碍、无法自主表述的成年患者，总分为0~8分，≥3分提示存在显著疼痛，诊断重度疼痛的灵敏度86%、特异度83%。4.神经病理性疼痛评估：对于怀疑合并神经病理性疼痛的患者，采用ID-Pain量表评分，≥4分提示神经病理性疼痛可能性大，诊断符合率达80%以上。4.3合并损伤评估严重撕脱伤患者需首先排除活动性出血、休克、颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤等危及生命的合并伤，循环不稳定患者优先开展生命支持，待血流动力学稳定后再完善疼痛评估；合并筋膜间隙综合征患者，疼痛程度与筋膜间隙压力正相关，NRS≥5分合并肢体进行性肿胀、感觉异常时，需立即排查筋膜间隙高压。5治疗原则1.分级镇痛：轻度疼痛（NRS1~3分）以非阿片类药物为主；中度疼痛（NRS4~6分）采用弱阿片类药物联合非甾体抗炎药（NSAIDs）；重度疼痛（NRS7~10分）采用强阿片类药物联合NSAIDs/辅助镇痛药物。2.多模式镇痛：联合不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法，阻断痛觉传导通路，减少单药剂量，降低不良反应发生率。3.超前镇痛：组织损伤前给予镇痛干预，抑制外周和中枢敏化，降低损伤后疼痛程度，减少镇痛药物用量。4.个体化镇痛：根据患者年龄、体重、合并基础疾病、创伤严重度调整镇痛方案，逐步滴定药物剂量，保障镇痛效果的同时minimizing不良反应。5.身心联合干预：疼痛诊疗全程关注患者心理状态，必要时联合抗焦虑抑郁治疗和心理干预，降低慢性疼痛发生率。6具体镇痛方案6.1非药物镇痛1.体位干预：撕脱伤患肢抬高15°~30°，促进静脉回流，减轻组织水肿，降低局部压力，可降低疼痛评分约1.0~1.5分。2.冷疗：损伤后72小时内局部间断冷敷，每次15~20分钟，每日3~4次，可减少炎症介质释放，降低神经传导速度，缓解疼痛；开放性损伤需隔离伤口，避免低温冻伤和感染。3.心理干预：对焦虑、恐惧患者开展认知行为干预、放松训练、正念疗法，可降低NRS评分约1~2分，减少阿片类药物用量15%~20%。4.物理治疗：恢复期患者可采用经皮神经电刺激（TENS），频率2~100Hz，强度以患者产生酸胀麻感无明显不适为宜，可减少慢性疼痛患者镇痛药物用量，有效率达67.2%。6.2药物镇痛6.2.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）为轻中度疼痛基础用药，也可作为中重度疼痛的联合用药，通过抑制环氧合酶（COX）减少前列腺素合成，减轻炎症反应，发挥镇痛作用。推荐：口服药物：塞来昔布200mg每日2次，依托考昔120mg每日1次，磺胺过敏者禁用塞来昔布；氟比洛芬酯50mg静脉注射每日2~3次，可用于无法口服给药患者。局部用药：氟比洛芬凝胶贴膏，每日2次贴于损伤区域周围正常皮肤，全身不良反应发生率仅为口服NSAIDs的1/6，适合合并胃肠道基础疾病患者。注意事项：连续用药不超过7天需评估胃肠道风险，年龄>65岁、有消化性溃疡病史、合并使用糖皮质激素/抗凝药物患者，优先选择选择性COX-2抑制剂，必要时加用质子泵抑制剂预防消化道出血；严重肝肾功能不全、活动性消化道出血、未控制的重度心力衰竭患者禁用。6.2.2阿片类药物是中重度撕脱伤疼痛的核心镇痛药物，按强度分为弱阿片类和强阿片类：弱阿片类：用于中度疼痛，曲马多50~100mg口服每4~6小时1次，每日最大剂量不超过400mg；或曲马多100mg静脉滴注每12小时1次。不良反应以恶心呕吐、头晕为主，呼吸抑制发生率低。强阿片类：用于重度疼痛，优先选择短效阿片类药物滴定剂量，吗啡即释片5~10mg口服每4小时1次，或吗啡2~5mg静脉注射每5分钟滴定1次；疼痛稳定后转换为长效阿片类药物维持，羟考酮缓释片10mg每12小时1次，或芬太尼透皮贴剂25μg/h每72小时1次；急诊未手术患者优先采用患者静脉自控镇痛（PCIA），背景剂量吗啡1~2mg/h，单次按压剂量1mg，锁定时间10分钟，镇痛满意度可达90%以上。注意事项：阿片类药物常见不良反应为恶心呕吐、便秘、呼吸抑制，用药初始常规给予缓泻剂（乳果糖15ml每日2次）预防便秘；呼吸抑制多见于老年、肾功能不全、大剂量用药患者，需监测呼吸频率和血氧饱和度，纳洛酮0.4~0.8mg静脉注射可快速逆转。6.2.3辅助镇痛药物主要用于合并神经病理性疼痛的患者，可增强镇痛效果，减少阿片类药物用量：抗惊厥药：加巴喷丁起始剂量300mg每日1次，逐步滴定至300mg每日3次，最大剂量不超过1800mg/d；普瑞巴林起始剂量75mg每日2次，滴定至150mg每日2次，肾功能不全患者减量，不良反应为头晕、嗜睡，1~2周可逐渐耐受。抗抑郁药：度洛西汀60mg每日1次晨起口服，适合合并焦虑抑郁的慢性神经病理性疼痛患者，度洛西汀治疗撕脱伤后慢性神经病理性疼痛的有效率可达72.3%。糖皮质激素：损伤早期严重水肿合并神经压迫疼痛患者，可短期小剂量使用地塞米松10mg静脉滴注每日1次，连续用药不超过3天，减轻神经水肿，缓解疼痛。6.3区域神经阻滞与镇痛区域神经阻滞可直接阻断损伤区域痛觉传导，全身不良反应少，镇痛效果确切，推荐用于肢体撕脱伤围术期镇痛和慢性疼痛治疗：1.术前急诊阻滞：伤侧肢体主干神经阻滞，比如下肢撕脱伤行股神经+坐骨神经阻滞，上肢撕脱伤行臂丛神经阻滞，采用0.375%罗哌卡因，容量根据神经阻滞部位调整为20~40ml，镇痛作用可维持6~12小时，可满足急诊清创手术镇痛需求，减少全身麻醉药物用量30%~50%。2.术后连续神经阻滞：严重撕脱伤术后留置神经阻滞导管，持续输注0.2%罗哌卡因，背景剂量5~8ml/h，患者自控追加剂量2~3ml，锁定时间30分钟，可维持术后72小时有效镇痛，术后24小时NRS评分可降低至3分以下，首次下床活动时间提前1.5~2天。3.慢性疼痛治疗：神经卡压或痛性神经瘤导致的慢性疼痛，可采用超声引导下局部糖皮质激素+利多卡因注射治疗，每月1次，连续2~3次，有效率约62%；效果不佳者可采用脉冲射频治疗痛性神经瘤，有效率可达80%以上。6.4围术期特殊镇痛方案1.清创植皮/皮瓣修复术：推荐多模式镇痛方案为术前区域神经阻滞+术后NSAIDs+阿片类PCIA/连续神经阻滞镇痛，术前30分钟静脉注射氟比洛芬酯50mg实施超前镇痛，可降低术后24小时疼痛评分1.5~2分。2.反取皮回植术后：此类患者需多次换药，换药前30分钟可提前追加一次镇痛药物，或局部涂抹利多卡因凝胶，减轻操作诱发疼痛，可降低换药时NRS评分约2分。3.筋膜间隙切开减压术后：此类患者疼痛程度多为重度，推荐连续筋膜间隙阻滞联合阿片类药物镇痛，可有效降低疼痛程度，避免大剂量阿片类药物诱发的不良反应。7慢性疼痛防治急性撕脱伤后慢性疼痛的防治关键是急性期规范镇痛，推荐：1.急性期充分镇痛，维持NRS评分≤3分，减少中枢敏化发生，规范镇痛可将慢性疼痛发生率从18.6%降至7.8%。2.早期修复损伤神经，对明确神经撕断裂患者，一期或二期行神经吻合/神经移植，减少神经瘤形成。3.对合并神经病理性疼痛高危因素（神经损伤、广泛皮下剥离、重度疼痛）患者，早期加用辅助镇痛药物（加巴喷丁/度洛西汀），维持用药3个月以上。4.药物治疗效果不佳的慢性疼痛患者，可选择微创介入治疗（脉冲射频、神经调制），脊髓电刺激治疗顽固性撕脱伤后神经病理性疼痛的远期有效率可达65%以上。8并发症防治8.1镇痛相关并发症1.胃肠道不良反应：NSAIDs诱发的恶心、胃肠道溃疡出血，高危患者预防性使用质子泵抑制剂，发生出血后立即停用NSAIDs，给予止血、抑酸治疗。2.阿片类相关呼吸抑制：多见于大剂量给药、老年、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者，需规范滴定剂量，监测呼吸频率，呼吸频率<10次/分、SPO2<90%时给予纳洛酮拮抗，必要时辅助通气。3.区域阻滞相关并发症：出血、血肿、神经损伤，超声引导下操作可将并发症发生率从5.1%降至0.8%，血肿形成后给予压迫止血，必要时手术清除。8.2疼痛相关并发症严重疼痛可诱发应激反应，导致血压升高、心率增快、心肌耗氧量增加，增加心脑血管事件风险；慢性疼痛可导致睡眠障碍、焦虑抑郁，降低患者生活质量，因此规范镇痛可显著降低并发症发生率。9特殊人群疼痛管理9.1儿童撕脱伤儿童撕脱伤疼痛易被低估，需选择FPS-R评分，优先选择非药物干预结合口服镇痛，轻度疼痛给予对乙酰氨基酚10~15mg/kg口服每6小时1次，或布洛芬5~10mg/kg口服每6~8小时1次；中度疼痛加用曲马多1~2mg/kg每6小时1次；重度疼痛可使用阿片类药物，按体重滴定剂量，推荐区域神经阻滞辅助镇痛，减少全身阿片类药物用量，避免呼吸抑制风险。禁用阿司匹林，避免Reye综合征风险。9.2老年撕脱伤老年患者多合并肝肾功能减退、基础疾病，镇痛药物剂量需减量，初始剂量为成人剂量的1/2~2/3，逐步滴定；优先选择选择性COX-2抑制剂，避免大剂量NSAIDs，连续用药不超过5天，监测肾功能和大便隐血；对阿片类药物敏感，初始剂量减半，密切监测呼吸和意识，长效阿片类药物从小剂量起始，避免药物蓄积。9.3妊娠哺乳期撕脱伤妊娠患者优先选择对乙酰氨基酚，全程可用，剂量不超过2g/d；妊娠中晚期可短期使用布洛芬；禁用阿片类药物，必须镇痛时可选择吗啡，密切监测胎心；区域神经阻滞优先选择罗哌卡因，对胎儿影响小；哺乳期患者对乙酰氨基酚、布洛芬、罗哌卡因均相对安全，用药期间可正常哺乳，阿片类药物需暂停哺乳。9.4合并基础疾病患者1.肝肾功能不全：轻度异常无需调整剂量，中度异常NSAIDs减量，重度禁用；阿片类药物选择经肝肾功能双通路代谢药物（羟考酮），剂量减半滴定。2.凝血功能障碍：禁用椎管内镇痛，区域神经阻滞需在超声引导下操作，避免损伤大血管；口服NSAIDs优先选择选择性COX-2抑制剂，降低出血风险。3.OSAHS：禁止大剂量阿片类药物，优先选择区域神经阻滞镇痛，必须