中国心力衰竭诊疗指南2025版

中国心力衰竭诊疗指南2025版一、定义与分类心力衰竭（以下简称心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏、液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。心衰并非独立疾病，而是各类心脏疾病的终末阶段，我国心衰患病率已达1.3%，现有患者超1200万，70岁以上人群患病率超过10%，5年全因死亡率约为50%，是我国心血管领域主要公共卫生问题。根据左心室射血分数（LVEF），心衰分为四类：1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF<40%2.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：40%≤LVEF<50%3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%4.射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF<40%，经治疗后复查LVEF≥40%本指南新增HFimpEF为独立分类，该类患者经指南导向药物治疗（GDMT）后心功能明显改善，预后优于持续HFrEF患者，需长期维持GDMT治疗，避免停药。此外，根据心衰发生时间分为新发心衰（首次出现症状发作）、慢性心衰（症状持续超过3个月）；根据临床状态分为慢性稳定性心衰、急性失代偿性心衰、慢性心衰急性发作。二、病因与诱因（一）主要病因1.原发性心肌损害：冠心病心肌梗死（我国HFrEF首要病因，占比40.2%）、扩张型心肌病、病毒性心肌炎、遗传性心肌病（肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病）、糖尿病心肌病、放射性心肌损害、淀粉样变性等浸润性心肌病变。2.心脏负荷异常：高血压（我国HFpEF首要病因，占比52.3%）、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等压力负荷过重；瓣膜关闭不全、先天性心脏病分流、慢性贫血、甲状腺功能亢进等容量负荷过重。（二）常见诱因感染（尤其是呼吸道感染，占急性失代偿诱因的45.9%）、心律失常（心房颤动占26.1%，室性心动过速、严重心动过缓均可诱发）、容量负荷过重（钠盐摄入过多、静脉补液过量）、治疗不规范（停用GDMT药物、不遵医嘱利尿）、心肌缺血加重、过度劳累、情绪激动、妊娠分娩、药物（非甾体类抗炎药、噻唑烷二酮类降糖药、蒽环类化疗药）、酒精滥用。三、筛查与诊断（一）筛查对存在心衰危险因素的人群（高血压、糖尿病、冠心病、心肌病家族史、接受化疗/放疗患者）推荐利钠肽筛查，联合超声心动图早期诊断。指南推荐：社区高血压、糖尿病患者每6个月检测一次N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），NT-proBNP<125ng/L阴性预测值达97%，可排除慢性心衰。（二）诊断慢性心衰诊断需结合临床表现、利钠肽、超声心动图，核心诊断标准如下：1.HFrEF诊断标准：①典型心衰症状；②典型心衰体征；③LVEF<40%。2.HFmrEF诊断标准：①典型心衰症状；②典型心衰体征；③40%≤LVEF<50%；④存在相关心脏结构/功能异常（左心室肥厚、左心房扩大、E/e’>15），或利钠肽升高（NT-proBNP≥125ng/L，B型利钠肽（BNP）≥35ng/L）。3.HFpEF诊断标准：①典型心衰症状/体征；②LVEF≥50%；③存在左心室舒张功能异常相关改变（E/e’>15，左心室质量指数≥115g/m²（男）/≥95g/m²（女），左心房容积指数≥34ml/m²）；④利钠肽升高（NT-proBNP≥125ng/L，BNP≥35ng/L），并排除其他疾病（肺部疾病、肾衰竭、肺栓塞）导致的呼吸困难。4.HFimpEF诊断标准：既往HFrEF病史，经治疗后LVEF回升至≥40%，仍需维持诊断并长期治疗。利钠肽cutoff值：急性心衰排除cutoff为NT-proBNP<300ng/L，BNP<100ng/L，阴性预测值均>98%；慢性心衰排除cutoff为NT-proBNP<125ng/L，BNP<35ng/L。合并心房颤动、肾功能不全、肥胖时需校正cutoff：eGFR<30ml/min/1.73m²时，NT-proBNPcutoff上调至1800ng/L；BMI>30kg/m²时，BNPcutoff下调至10ng/L。超声心动图是心衰诊断首选影像学检查，指南推荐常规测量LVEF、左心室舒张末内径、左心室质量、E/e’、三尖瓣反流峰值流速，评估左心房容积，对疑似瓣膜病、心肌病患者推荐经食管超声或心脏磁共振（CMR）检查。对病因不明的心衰患者，推荐CMR检查明确心肌病变类型，其对心肌病的诊断准确率优于超声心动图。四、慢性心衰治疗（一）一般治疗1.病因管理：冠心病心衰患者推荐规范抗血小板治疗、他汀类药物，符合指征的患者行血运重建；高血压心衰患者目标血压为<130/80mmHg；房颤患者推荐CHA₂DS₂-VASc评分指导抗凝治疗；酒精性心肌病患者需完全戒酒，停药相关性心衰需停用可疑药物。2.生活方式干预：限钠<3g/d（急性失代偿期<2g/d），避免容量超负荷；稳定心衰患者推荐每周150分钟中等强度有氧运动，可改善运动耐量，降低再住院率；体重管理：每日监测体重，3天内体重增加超过2kg，提示隐性水肿，需加用利尿剂；戒烟限酒，避免肥胖，控制BMI在18.5~24.9kg/m²。3.患者教育：推荐建立心衰自我管理体系，提高GDMT治疗依从性，降低全因死亡率18%。（二）HFrEF治疗本指南更新为“新四联”GDMT标准方案，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），四类药物均为Ⅰ类推荐A级证据，应尽早启动，逐步滴定至靶剂量，不依赖症状改善坚持长期用药。1.ARNI优先推荐：ARNI抑制脑啡肽酶同时阻断AT1受体，较ACEI进一步降低心血管死亡13%，降低心衰住院15%，所有HFrEF患者推荐优先使用ARNI（ⅠA），已使用ACEI/ARB的患者，若能耐受推荐换用ARNI；不能耐受ARNI的患者，使用ACEI（ⅠA），ACEI干咳不能耐受换用ARB（ⅠA）。禁忌证：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血钾>5.4mmol/L、症状性低血压收缩压<90mmHg。起始剂量：沙库巴曲缬沙坦50mgbid，每2~4周加倍剂量，靶剂量200mgbid（耐受不良者滴定至可耐受最大剂量）。2.β受体阻滞剂：抑制交感神经过度激活，降低猝死风险34%，所有病情稳定的HFrEF患者均需使用（ⅠA），推荐选择性β₁受体阻滞剂：美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞（未植入起搏器）、急性心衰发作期（血流动力学不稳定时暂缓，病情稳定24小时后启动）、哮喘急性发作。起始剂量为目标剂量的1/4，每2周加倍，静息心率降至55~60次/分提示达到最佳剂量，靶剂量：美托洛尔缓释片190mgqd，比索洛尔10mgqd，卡维地洛25mgbid。3.MRA：阻断醛固酮心肌重构效应，降低死亡率17%，推荐eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾<5.0mmol/L的HFrEF患者使用（ⅠA），药物：螺内酯25~50mgqd，依普利酮25~50mgqd。用药后1周监测血钾和肾功能，血钾>5.5mmol/L减量，>6.0mmol/L停药。4.SGLT2i：无论是否合并糖尿病，所有HFrEF患者均推荐使用（ⅠA），可降低心血管死亡14%，降低心衰住院18%，是HFrEF基础治疗药物，无需等待其他药物滴定即可启动。推荐剂量：达格列净10mgqd，恩格列净10mgqd，eGFR≥20ml/min/1.73m²即可使用，安全性良好，不良反应主要为生殖泌尿道感染，发生率约4%，可治愈。“新四联”启动原则：对于初治HFrEF患者，推荐1~2周内逐步启动全部四类药物，无需等待一种药物滴定至靶剂量再加用另一种，可显著缩短达标时间，改善早期预后；收缩压<90mmHg的患者，先稳定血流动力学，逐步加量，优先维持改善预后药物，避免停药。其他药物：伊伐布雷定，用于窦性心律、心率≥70次/分的HFrEF患者，已使用最大耐受剂量β受体阻滞剂仍心率不达标，可降低心衰住院风险（ⅡaB），禁用于二度及以上房室传导阻滞、静息心率<60次/分。肼屈嗪+硝酸异山梨酯，用于不能耐受ACEI/ARNI的黑人HFrEF患者或肾功能不全不能使用RAAS抑制剂的患者（ⅡaB）。器械治疗：①心脏再同步化治疗（CRT）：HFrEF患者，QRS时限≥150ms，左束支传导阻滞，LVEF≤35%，优化GDMT至少3个月仍NYHAⅡ~Ⅳ级，推荐CRT（ⅠA），可降低死亡率18%；QRS时限120~149ms，左束支传导阻滞者为ⅡaB推荐。②植入型心律转复除颤器（ICD）：优化GDMT3个月以上，LVEF≤35%，NYHAⅡ~Ⅲ级，预期生存期>1年，推荐一级预防（ⅠA），降低猝死风险；有持续性室速/室颤病史患者为二级预防ⅠA推荐。（三）HFmrEF治疗HFmrEF患者存在不同程度心肌重构，本指南推荐启动GDMT治疗：1.SGLT2i：推荐所有HFmrEF患者使用，可降低主要不良心血管事件12%，降低心衰住院19%（ⅠA）。2.ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA：推荐用于存在利钠肽升高、左心室重构的HFmrEF患者（ⅡaB），根据患者血压、肾功能、心率滴定至靶剂量。（四）HFpEF治疗本指南更新多项推荐：1.SGLT2i：无论是否合并糖尿病，所有HFpEF患者（LVEF≥45%）均推荐使用，可降低主要不良心血管事件13%，降低心衰住院15%（ⅠA），为HFpEF首个ⅠA级推荐改善预后药物。2.MRA：螺内酯推荐用于LVEF≥45%、eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾<5.0mmol/L、利钠肽升高的HFpEF患者，可降低心衰住院风险（ⅡaB）。3.ARNI：推荐用于HFpEF合并高血压、左心室肥厚患者，可改善症状，降低再住院率（ⅡbB）。4.基础管理：控制容量负荷，合并高血压者降压达标，房颤患者控制心室率，合并冠心病者规范二级预防。（五）HFimpEF治疗所有HFimpEF患者，无论症状是否改善，推荐长期维持“新四联”GDMT治疗，不推荐减量或停药（ⅠB），停药后约30%患者会出现LVEF再次下降、心衰复发，维持治疗可降低长期不良事件风险40%。五、急性心衰治疗急性心衰是指心衰症状/体征突然发作或急性加重，伴利钠肽升高，是常见急危重症，住院期间死亡率约3%，1年死亡率约20%，根据血流动力学分为湿暖型、湿冷型、干暖型、干冷型，核心治疗原则为缓解症状、改善血流动力学、降低死亡风险。1.初始处理：立即评估生命体征（血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率），端坐位吸氧，血氧饱和度<90%给予氧疗，存在呼吸衰竭者给予无创通气或有创通气。2.容量管理：存在淤血症状（呼吸困难、水肿）的患者（湿型），立即静脉给予袢利尿剂，院前启动利尿剂可降低入院率；常用呋塞米，起始剂量等于或双倍于口服剂量，静脉推注，用药后监测尿量，根据尿量调整剂量，推荐每天负平衡300~500ml，重度水肿每天负平衡1000~1500ml。常规利尿剂抵抗患者，推荐联合噻唑烷二酮类利尿剂或托伐普坦，托伐普坦推荐用于合并低钠血症（血钠<135mmol/L）的心衰，可改善水肿，升高血钠（ⅡaB），不增加肾功能损害。3.血管活性药物：对于收缩压<90mmHg、存在组织低灌注的患者（冷型），给予正性肌力药物，推荐左西孟旦，其不增加心肌耗氧，可改善血流动力学，降低术后低心排血量综合征死亡率（ⅡaB），剂量：12μg/kg负荷量静脉推注10分钟，继以0.1μg/kg/min维持；多巴胺、去甲肾上腺素用于低血压休克患者，维持血流动力学稳定。4.血管扩张剂：收缩压≥90mmHg、存在呼吸困难的患者，推荐静脉使用硝酸酯类药物，扩张血管，降低心脏前负荷，缓解肺淤血（ⅠB），不推荐低血压患者使用。5.脏器支持治疗：对药物治疗无效的急性心衰，合并心源性休克患者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）支持，为后续治疗争取时间；对难治性容量超负荷，肾功能不全患者，给予超滤治疗，可快速清除多余液体（ⅡaB）。6.出院后管理：急性心衰患者病情稳定后，应尽早启动“新四联”GDMT，出院前完成低剂量起始，出院后2~4周门诊随访滴定剂量，可降低1年再住院率22%。六、特殊类型心衰管理（一）射血分数降低的心衰合并糖尿病所有患者优先推荐SGLT2i，可同时改善血糖和心衰预后，不推荐噻唑烷二酮类、磺脲类大剂量使用，增加心衰再住院风险。（二）癌症治疗相关心衰接受蒽环类药物、HER2抑制剂治疗的患者，治疗前基线LVEF检查，治疗中每3个月监测利钠肽和超声心动图，LVEF下降超过10%至<50%，即使无症状也推荐启动ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2i治疗（ⅠA），可逆转心肌损害。（三）心衰合并心房颤动CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男）/≥3分（女），推荐长期口服抗凝药，优先推荐新型口服抗凝药（NOAC），不推荐未抗凝患者仅用抗血小板治疗（ⅠA）；HFrEF合并房颤，症状明显、药物控制心室率不佳者，可考虑房室结消融+起搏治疗（ⅡaB）。（四）淀粉样变心肌病转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）推荐基因检测，突变型ATTR推荐ATTR抑制剂（tafamidis）治疗，可降低全因死亡率30%（ⅠA）。（五）老年心衰老年患者（≥