中医推拿临床指南

中医推拿临床指南一、适用范围本指南适用于各级医疗机构中医类别医师、推拿师、康复治疗师开展推拿临床操作，也可供全科医师、基层医疗卫生人员参考使用，适用病症涵盖肌肉骨骼系统疾病、神经系统常见病症、消化系统功能性疾病、妇科常见病症4大类共21种常见疾病，明确操作规范、适应症、禁忌症及疗效评价标准。二、诊断依据参照《中华人民共和国国家标准·中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)、《中国推拿治疗学》(第2版，人民卫生出版社)及对应西医疾病诊断标准制定：1.肌肉骨骼系统疾病：结合影像学检查(X线、CT、MRI)明确病变部位、程度，排除骨折、脱位、结核、肿瘤等禁忌症；2.神经系统疾病：结合肌电图、头颅CT/MRI明确神经损伤定位；3.内科妇科疾病：结合实验室检查、影像学检查排除器质性病变，明确功能性诊断。三、适应症与禁忌症(一)适应症1.肌肉骨骼系统：颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、腰肌劳损、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征、膝关节骨性关节炎、踝关节扭伤、落枕、肌筋膜炎；2.神经系统：中风后遗症、周围性面神经麻痹、三叉神经痛、坐骨神经痛；3.消化系统：功能性消化不良、便秘、肠易激综合征；4.妇科：痛经、月经不调、产后缺乳。(二)绝对禁忌症1.各种恶性肿瘤、骨关节结核、骨髓炎；2.急性软组织损伤早期(损伤后24小时内)、骨折脱位未复位固定；3.严重心脑血管疾病急性期、肝肾功能衰竭；4.出血性疾病、凝血功能障碍(血小板计数<50×10^9/L、INR>3.0)；5.皮肤破损、溃疡、感染灶位于操作部位；6.妊娠3个月以内腹部、腰骶部操作；7.精神病患者不能配合操作。(三)相对禁忌症1.极度疲劳、饱餐(餐后1小时以内)、饥饿、醉酒状态；2.妊娠中期腹部腰骶部操作、老年骨质疏松患者重度暴力操作；3.脊柱重度失稳、严重椎间盘突出伴马尾综合征。四、操作前准备(一)医师准备1.明确诊断，核对患者适应症禁忌症，制定推拿方案，告知操作流程、预期疗效及可能出现的酸胀、疼痛等正常反应，签署知情同意书；2.修剪指甲(指甲长度≤指尖1mm)，去除手表、戒指等硬物，洗手消毒，双手温度接近室温，避免冷刺激。(二)用品准备一次性治疗巾、推拿介质(冬青膏、滑石粉、生姜汁、凡士林，根据病症选择：急性损伤用滑石粉，慢性劳损用冬青膏，寒性病症用生姜汁，皮肤干燥用凡士林)、干毛巾、碘伏。(三)患者准备更换宽松衣物，暴露操作部位，根据操作部位选择舒适体位：1.头面部、胸腹部操作：仰卧位；2.颈项部、肩背部、腰臀部操作：俯卧位；3.肩侧、上肢外侧操作：侧卧位；4.下肢后侧：俯卧位，下肢前侧：仰卧位。(四)环境准备室内温度控制在22~26℃，通风良好，遮挡患者保护隐私，灯光柔和避免直射患者眼部。五、常用操作手法规范(一)基本手法操作标准1.滚法：操作者腕关节放松，掌背小指、无名指、中指背侧吸附于操作部位，以腕关节的屈伸旋转带动前臂摆动，频率120~160次/分钟，压力均匀，渗透力达深层肌肉，避免摩擦皮肤。2.揉法：分为掌揉、指揉：掌揉以掌根或全掌吸附皮肤，带动皮下组织运动，频率80~120次/分钟；指揉以拇指或中指指腹操作，频率100~150次/分钟，压力均匀，动作轻柔有节律，避免皮肤摩擦。3.按法：分为指按、掌按：指按以拇指指腹垂直向下发力，掌按以掌心或掌根向下发力，按压力量由轻到重，停留3~5秒后缓慢放松，重复操作，避免暴力按压，渗透力达病变组织。4.捏法：三指捏(拇指与食指、中指)或五指捏(拇指与其余四指)对称用力捏提皮下肌肉，沿肌肉走行方向移动，频率30~60次/分钟，力度均匀，避免扯夹毛发。5.推法：分为直推、平推：直推以指腹或掌根沿直线单向推动，频率50~100次/分钟，推动速度缓慢，压力均匀；平推用力深沉，以皮肤发热为度。6.拿法：捏而提起为拿，以拇指与其余四指对称用力，捏住肌肉筋腱向上提起，随后放松，重复操作，力度由轻到重，频率10~20次/分钟，避免突然暴力提拉。7.点法：以拇指指端或指间关节突起发力，垂直点按穴位，力量由轻到重，以患者产生酸麻胀感为度，每穴点按10~30秒，适用于穴位刺激。8.摇法：医者握住患者肢体远端，沿关节生理活动方向做环形被动运动，幅度由小到大，速度缓慢，频率10~20次/分钟，不超过关节最大活动度，适用于关节功能障碍。9.拔伸法：医者沿肢体纵轴方向对抗牵引，牵引力由小到大，持续均匀，持续牵引10~30秒后放松，重复2~5次，适用于关节错位、椎间盘突出。10.拍法：虚掌拍击操作部位，频率80~120次/分钟，力度均匀，适用于肌肉放松、结束操作。(二)操作流程规范所有病症推拿操作均遵循：放松手法→治疗手法→整理手法三阶段流程：1.放松阶段：应用滚法、揉法、推法作用于病变部位周围肌肉，时间3~5分钟，缓解肌肉紧张；2.治疗阶段：针对病变部位、穴位应用针对性治疗手法，时间10~15分钟；3.整理阶段：应用拍法、揉法、搓法放松肌肉，疏通气血，时间2~3分钟。六、常见病症诊疗方案(一)神经根型颈椎病诊断要点：颈肩疼痛，向上肢放射，颈部活动受限，压顶试验/臂丛牵拉试验阳性，MRI提示颈椎间盘突出压迫神经根。操作方案：1.放松阶段：患者俯卧，滚法作用于颈项部、肩背部肌肉，时间5分钟，放松斜方肌、胸锁乳突肌；2.治疗阶段：指揉风池、颈夹脊、大椎、肩井、曲池、手三里、合谷，每穴1分钟；弹拨胸锁乳突肌、斜方肌肌筋膜粘连处，3~5遍；颈椎棘突偏歪者行颈椎定位旋转扳法：患者坐位，颈部前屈至病变节段，医者一手抵住偏歪棘突，另一手托住下颌，嘱患者放松后向患侧旋转，听到弹响声提示复位成功，单次操作不超过2次；3.整理阶段：拍法拍打肩背部2分钟。疗程：每日1次或隔日1次，10次为1疗程，间隔2天进行下一疗程。注意事项：脊髓型颈椎病禁用扳法，避免头部过度旋转。(二)腰椎间盘突出症诊断要点：腰痛伴下肢放射痛，直腿抬高试验<60°，加强试验阳性，MRI提示腰椎间盘突出压迫神经根，85%病例发生于L4/L5、L5/S1节段。操作方案：1.放松阶段：患者俯卧，滚法作用于腰臀部、患侧下肢后侧肌肉，时间5分钟，缓解腰肌痉挛；2.治疗阶段：掌按腰阳关、肾俞、大肠俞、患侧环跳、委中、承山，每穴1分钟；拇指弹拨坐骨神经走行区粘连处，3~5遍；腰椎斜扳法：患者侧卧位，患侧在上，屈髋屈膝，医者一手抵住肩前部，另一手抵住髂后上棘，对抗用力旋转腰椎，听到弹响声提示复位，左右各1次；骨盆牵引拔伸：患者仰卧，医者握住患者双踝，对抗拔伸牵引1分钟，重复2次；3.整理阶段：直推腰背部5遍，拍法放松。疗程：隔日1次，15次为1疗程，急性期严格卧床休息。注意事项：合并马尾综合征、大小便功能障碍者建议手术治疗，禁止暴力扳法。(三)肩周炎诊断要点：50岁左右好发，肩关节疼痛，主动被动活动均受限，外展上举<90°，X线排除骨质病变。操作方案：1.放松阶段：患者坐位，滚法作用于肩部三角肌、冈上肌、肱二头肌长头腱，时间5分钟；2.治疗阶段：指揉肩井、肩髃、肩髎、肩贞、曲池、合谷，每穴1分钟；弹拨肱二头肌长头腱、冈上肌止点粘连处，3~5遍；肩关节摇法：握住患者腕部，做肩关节前屈、外展、旋转环形运动，幅度逐渐增大，10次；肩关节拔伸拔伸，持续30秒，重复3次；内收外展被动运动，逐步扩大活动范围；3.整理阶段：搓法搓揉上肢，拍法拍打肩部。疗程：每日1次，10次为1疗程，治疗后指导患者进行爬墙、拉绳等功能锻炼，每日活动2次，每次15分钟。注意事项：避免暴力牵拉造成软组织损伤。(四)周围性面神经麻痹诊断要点：急性起病，单侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟变浅，口角歪向健侧，排除中枢性面瘫。操作方案：1.患者仰卧位，一指禅推法从印堂向上推至神庭，再从印堂沿鼻唇沟推至口角，往返5遍，时间3分钟；2.指揉阳白、四白、攒竹、太阳、颊车、地仓、翳风、合谷，每穴1分钟，患侧穴位刺激稍强，健侧轻柔；3.拿揉颈项部胸锁乳突肌，3分钟；4.擦法擦患侧面部，以透热为度。疗程：每日1次，10次为1疗程，发病后1周开始推拿操作，急性期避免强刺激。注意事项：嘱患者面部避免吹风，配合热敷，保护角膜。(五)中风后遗症(软瘫期)诊断要点：中风发病后1~3个月，一侧肢体肌力下降，肌张力降低，运动功能障碍，Brunnstrom分期1~2期，CT/MRI明确脑卒中诊断。操作方案：1.患者俯卧位：滚法作用于背部膀胱经、患侧臀部、下肢后侧，时间5分钟；指揉心俞、肝俞、肾俞、环跳、委中，每穴1分钟；2.患者仰卧位：滚法作用于患侧上肢、下肢前侧，时间5分钟；点按肩髃、曲池、手三里、合谷、伏兔、足三里、阳陵泉、悬钟，每穴1分钟；对肩、肘、腕、髋、膝、踝关节进行被动活动，每个关节活动10次，维持关节活动度；3.患者坐位：揉擦面部，点按百会、风池，拿揉颈项部，时间3分钟。疗程：隔日1次，20次为1疗程，配合康复功能训练。注意事项：血压>180/110mmHg暂停操作，监测生命体征。(六)功能性消化不良诊断要点：餐后饱胀、早饱、上腹痛、烧灼感，病程超过6个月，胃镜排除器质性病变。操作方案：1.患者仰卧位：掌摩腹部，顺时针方向，频率60次/分钟，时间5分钟；2.指揉中脘、天枢、气海、足三里、内关，每穴1分钟；3.患者俯卧位：滚法作用于背部脊柱两侧，时间3分钟；点按脾俞、胃俞、肝俞，每穴1分钟；4.搓法搓揉两胁，时间2分钟。疗程：每日1次，10次为1疗程，嘱患者清淡饮食，规律进食。(七)原发性痛经诊断要点：经期前后或经期下腹疼痛，妇科检查排除盆腔器质性病变，疼痛VAS评分≥4分。操作方案：1.经前1周开始操作，患者仰卧位：掌揉下腹部，时间5分钟；指揉关元、气海、中极、三阴交、合谷，每穴1分钟；2.患者俯卧位：滚法作用于腰骶部，时间3分钟；点按肾俞、命门、次髎，每穴1分钟；3.擦法擦腰骶部，以透热为度。疗程：每日1次，连续操作至月经来潮，3个月经周期为1疗程。注意事项：经期操作力度轻柔，避免腹部重按。七、关键操作要点与安全规范1.力量控制：推拿力度遵循“由轻到重、重而不猛、轻而不浮”原则，以患者耐受度为标准，老年患者、骨质疏松患者避免暴力按揉扳法，防止发生骨折；2.扳法操作：扳法需明确病变节段，操作前充分放松肌肉，强调“巧力寸劲”，不可追求弹响声，禁忌超出关节正常活动范围的暴力扳动，颈椎扳法前需排除颈椎严重失稳、脊髓型颈椎病；3.介质使用：操作部位毛发浓密者需垫治疗巾，皮肤敏感者选用低刺激凡士林介质，避免皮肤损伤；4.异常情况处理：晕推：患者出现头晕、恶心、面色苍白、出冷汗，立即停止操作，将患者平卧于通风处，饮用温糖水，平卧休息10~15分钟可缓解，严重者予吸氧、对症处理；晕推多发生于饥饿、疲劳、精神高度紧张患者，操作前需询问患者状态；软组织损伤：操作后局部轻度酸痛为正常反应，2~3天可自行缓解，若出现局部肿胀、淤青，提示力量过大，立即停止操作，72小时内冷敷，72小时后热敷，对症处理；脱位骨折：多发生于老年骨质疏松患者，若操作后出现局部剧烈疼痛、活动受限，立即行影像学检查，及时骨科处理。八、疗效评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》制定：1.治愈：症状体征完全消失，功能恢复正常，中医证候积分减少≥95%；2.显效：症状体征明显减轻，功能基本恢复，中医证候积分减少70%~94%；3.有效：症状体征减轻，功能改善，中医证候积分减少30%~69%；4.