中国慢性鼻窦炎诊疗指南2025版

中国慢性鼻窦炎诊疗指南2025版一、定义与分类慢性鼻窦炎（ChronicRhinosinusitis，CRS）是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症性疾病，病程超过12周，临床主要表现为鼻塞、黏性/黏脓性鼻涕、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失，症状持续或反复发作，经规范药物治疗后仍未完全缓解，严重影响患者生活质量。依据是否伴发鼻息肉，本指南将CRS分为两类：慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）和慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP），该分类符合临床诊疗逻辑与当前研究认知。CRSwNP依据炎症表型进一步分为嗜酸粒细胞型与非嗜酸粒细胞型，嗜酸粒细胞型定义为息肉组织嗜酸粒细胞计数≥10个/高倍视野（HPF），该分型对预后判断与治疗方案选择具有明确指导价值。根据国内2018-2023年全国多中心横断面流行病学调查数据，我国成人CRS患病率为7.0%~9.5%，依人口基数估算，患病人数超过8000万，儿童患病率约为4.8%~6.7%。CRS造成的直接经济负担（诊疗费用）年人均约3500元，间接经济负担（误工、误学、生活质量下降）可达直接负担的1.8倍，是我国重要的公共卫生问题之一。二、发病机制与危险因素（一）核心发病机制当前CRS发病机制为多因素交互作用的结果，核心环节包括：1.黏膜屏障功能异常：鼻腔鼻窦上皮细胞紧密连接破坏、黏液纤毛清除系统功能障碍是疾病启动的基础，研究显示约62%CRS患者存在黏液纤毛传输速率下降超过30%。2.免疫炎症失衡：CRSsNP多以Th1型炎症反应为主，伴中性粒细胞浸润；CRSwNP中嗜酸粒细胞型多为Th2型优势炎症，伴随IL-4、IL-5、IL-13等2型细胞因子高表达，我国嗜酸粒细胞型CRSwNP占比约为45%~55%，非嗜酸粒细胞型多为Th1/Th17型炎症，伴中性粒细胞浸润。3.微生物菌群紊乱：鼻腔鼻窦共生菌群失调（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌过度增殖，共生棒状杆菌丰度下降）可诱导慢性炎症持续存在，生物膜形成是对抗生素耐药、炎症迁延不愈的重要原因，约78%难治性CRS患者可检测到细菌生物膜。4.组织重构异常：成纤维细胞增殖、细胞外基质沉积导致鼻窦黏膜不可逆增厚、息肉形成、窦口复合体闭塞，进一步加重炎症恶性循环。（二）明确危险因素1.局部因素：鼻腔鼻窦解剖异常（鼻中隔偏曲、钩突肥大、泡性中鼻甲、窦口阻塞，占CRS发病诱因的35%~40%）；急性鼻窦炎反复发作或治疗不彻底；邻近器官感染（腺样体肥大、慢性扁桃体炎、牙源性感染）；鼻腔异物、肿瘤、医源性窦口闭锁；过敏性鼻炎。2.全身因素：支气管哮喘（约40%CRSwNP患者合并哮喘，哮喘患者中CRS患病率达60%以上）；变应性鼻炎（合并变应性鼻炎的CRS患者治疗后复发率升高2.1倍）；免疫功能异常（原发性免疫缺陷、继发性免疫低下如HIV感染、长期使用免疫抑制剂）；胃食管反流；阿司匹林耐受不良（三联征：阿司匹林哮喘、鼻息肉、慢性鼻窦炎，占难治性CRSwNP的15%~20%）；遗传性疾病（囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍，我国囊性纤维化占儿童难治性CRS的3.2%）；吸烟（主动吸烟使CRS发病风险升高1.6倍，被动吸烟升高1.2倍）。三、诊断与评估（一）临床诊断标准病程超过12周，满足以下2项及以上主要症状+1项及以上客观检查阳性即可确诊：1.主要症状：鼻塞；黏性/黏脓性鼻涕；头面部胀痛；嗅觉减退/丧失。其中鼻塞和鼻涕为最常见症状，发生率分别为85%和90%以上。2.客观检查：①鼻内镜检查：中鼻道、嗅裂见黏脓性分泌物，可见或未见黏膜息肉样变、鼻息肉；②鼻窦CT：鼻窦窦口复合体或鼻窦内见黏膜增厚、密度增高影，或伴窦腔积液、息肉影。（二）病情评估1.症状评估：推荐采用视觉模拟评分（VAS）对总体症状评分，0~3分为轻度，4~7分为中度，8~10分为重度；采用鼻腔鼻窦结局测试22条（SNOT-22）评估生活质量影响，总分0~110分，<20分为轻度，20~50分为中度，>50分为重度。2.内镜评估：推荐采用Lund-Kennedy内镜评分，对双侧鼻腔进行评分，总分0~20分，评分越高病情越重；CRSwNP需记录息肉大小、部位、分泌物性质。3.影像学评估：推荐鼻窦CT扫描，采用Lund-Mackay评分，对双侧各鼻窦（上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、额窦、蝶窦）和窦口复合体分别评分，总分0~24分，评分越高病变范围越广。不推荐常规使用MRI作为初诊检查，怀疑颅内眶内并发症、鼻窦肿瘤占位、颅内病变时补充MRI检查。4.病因与表型评估：①变应原检测：对伴鼻痒、打喷嚏、流清涕的患者推荐行皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确变应性鼻炎诱因；②组织嗜酸粒细胞检测：对CRSwNP患者术后常规行组织病理嗜酸粒细胞计数，明确分型；③鼻分泌物细胞学检查：无法获取组织标本时，可收集中鼻道分泌物行细胞学检查，嗜酸粒细胞占比>10%提示嗜酸粒细胞型炎症；④嗅觉功能检测：对主诉嗅觉减退的患者推荐行T&T嗅觉识别阈检测或Sniffin'Sticks测试，评估嗅觉障碍程度；⑤全身合并症评估：常规评估是否合并哮喘、阿司匹林耐受不良、胃食管反流、免疫功能异常。5.难治性CRS定义：经规范药物治疗和充分的鼻窦手术治疗后，术后12周仍存在持续症状（VAS≥4分）、内镜见持续黏脓性分泌物或息肉复发、影像学证实鼻窦炎症持续存在，定义为难治性CRS。四、治疗原则与方案CRS治疗目标：控制感染、改善鼻腔鼻窦通气引流、减轻黏膜炎症、延缓复发、改善生活质量、保护黏膜生理功能，需根据分型分度、合并症制定个体化治疗方案。（一）药物治疗1.鼻用糖皮质激素：是CRS一线抗炎用药，可显著减轻黏膜炎症水肿、改善鼻塞流涕、降低息肉复发风险。推荐用法：轻度CRSsNP（Lund-Kennedy评分<4分）每日1次，中度以上每日2次，疗程不少于12周；术后使用维持剂量长期治疗（6个月以上）可降低复发率30%~40%。不良反应轻微，主要为鼻腔干燥、鼻出血，发生率<5%，规范用药不会增加全身不良反应风险。对嗜酸粒细胞型CRSwNP推荐升级剂量，或联合口服糖皮质激素。2.口服糖皮质激素：用于重度CRSwNP、嗜酸粒细胞型炎症、术前消肿，推荐泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，晨起顿服，疗程10~14天，不推荐长期使用，总剂量不超过1g，逐渐减量停药，可降低不良反应。对合并高血压、糖尿病患者需严格监测，控制基础疾病后使用。重度嗜酸粒细胞型CRSwNP术后复发者，可采用间歇性小剂量冲击治疗，每4~6周重复1次，每年不超过4个疗程。3.抗生素：仅推荐用于急性发作期合并细菌感染、伴黏脓性分泌物持续存在的患者，根据细菌培养+药敏结果选择敏感抗生素，急性发作疗程10~14天；对难治性CRS伴生物膜形成，推荐低剂量大环内酯类抗生素长期治疗，克拉霉素250mg/d口服，疗程3个月，用药期间监测肝功能，转氨酶升高超过2倍上限停药，该方案适用于非嗜酸粒细胞型CRSsNP，嗜酸粒细胞型疗效不佳。4.鼻腔冲洗：是CRS基础治疗，推荐使用生理盐水或2%高渗盐水冲洗，每日1~2次，长期维持使用，可清除鼻腔分泌物、改善黏膜纤毛功能，降低局部炎症介质浓度。5.抗组胺药物：合并变应性鼻炎的CRS患者推荐使用第二代口服抗组胺药物，疗程不少于4周，可减轻鼻痒、打喷嚏症状，降低炎症反应；鼻用抗组胺药物可用于局部症状控制。6.抗白三烯药物：嗜酸粒细胞型CRSwNP、合并哮喘的患者推荐使用孟鲁司特钠，每日10mg口服，疗程8~12周，可降低嗜酸粒细胞浸润水平，改善症状，降低哮喘发作风险。7.生物制剂：用于难治性嗜酸粒细胞型CRSwNP，尤其是合并哮喘、阿司匹林耐受不良的患者。目前国内获批的药物包括抗IgE单抗、抗IL-5单抗、抗IL-5Rα单抗、抗IL-4Rα单抗，临床研究显示，抗IL-4Rα单抗治疗16周可使70%以上患者达到息肉缩小≥50%、症状评分下降超过40%，可延缓手术需求，长期使用安全性良好。用药前需明确外周血嗜酸粒细胞计数≥150个/μl，或组织嗜酸粒细胞计数≥10个/HPF，根据患者体重、基线症状制定疗程，推荐至少治疗12~24周后评估疗效。8.黏液溶解促排剂：可稀化鼻腔鼻窦分泌物、改善纤毛功能，推荐作为辅助用药，疗程不少于2周，常用药物如桉柠蒎肠溶软胶囊、氨溴索等。9.中药：可作为CRS辅助治疗，根据辨证施治选择药物，改善临床症状，推荐使用经过循证医学验证的中成药。（二）手术治疗1.手术适应证：①规范药物治疗12周以上症状无明显改善，或改善后反复发作；②存在影响鼻腔鼻窦引流的解剖异常（如鼻中隔偏曲、钩突肥大等）；③合并鼻息肉影响通气引流；④出现眶内、颅内等并发症；⑤儿童患者合并腺样体肥大堵塞后鼻孔，经药物治疗无效，可同期行腺样体切除术。2.手术原则：以去除不可逆病变、通畅鼻窦引流、保留正常黏膜和骨结构、矫正解剖异常、促进黏膜生理功能恢复为核心，目前主流术式为功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS），精准开放病变鼻窦，清除病变组织，保留鼻腔鼻窦正常结构与黏膜。对复发难治性CRSwNP可采用改良鼻窦根治术，彻底清除病变黏膜，扩大窦口开放，降低复发率。围手术期规范抗炎治疗可显著降低手术出血、降低术后复发风险，推荐术前2周开始鼻用糖皮质激素，重度CRSwNP术前口服1周糖皮质激素。3.围手术期处理：术前：完善影像学评估，控制血压血糖，合并哮喘者控制哮喘症状，术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物至少5~7天（必要时心内科评估调整）；术后：48小时内取出鼻腔填塞物，术后2~4周内每1~2周内镜下清理术腔痂皮、囊泡，避免粘连与窦口闭锁；术后持续使用鼻用糖皮质激素6~12个月，鼻腔冲洗长期维持；嗜酸粒细胞型CRSwNP术后推荐生物制剂维持治疗，可降低复发率约50%。4.手术疗效：规范FESS治疗后，轻度中度CRS总体治愈率约为80%~85%，但CRSwNP术后复发率仍较高，嗜酸粒细胞型CRSwNP术后5年复发率约为30%~40%，非嗜酸粒细胞型约为10%~15%，因此术后长期随访与维持治疗至关重要。（三）特殊人群治疗1.儿童CRS：优先选择规范药物治疗，不推荐早期手术，合并腺样体肥大影响引流者，可先行腺样体切除术，术后规范药物治疗。药物剂量根据体重调整，鼻用糖皮质激素推荐儿童专用剂型，疗程不超过12周，严密监测生长发育。2.妊娠CRS：优先选择鼻腔冲洗、调整生活方式控制症状，症状严重必须用药时，选择妊娠B类药物，优先鼻用糖皮质激素，避免口服糖皮质激素与全身抗生素，必要时选择妊娠B级抗生素。3.合并哮喘CRS：需耳鼻喉科与呼吸科联合诊疗，控制CRS炎症可显著改善哮喘控制水平，嗜酸粒细胞型推荐生物制剂同步治疗CRS与哮喘。4.阿司匹林三联征：此类患者复发率极高，术后推荐长期低剂量阿司匹林口服（无禁忌证时）联合鼻用糖皮质激素，嗜酸粒细胞型推荐生物制剂维持治疗，可降低复发率。五、随访与管理CRS是慢性炎症性疾病，需要长期管理，随访计划如下：1.药物治疗阶段：每4~8周随访1次，评估症状与内镜表现，调整治疗方案；2.术后随访：术后1个月内每2周随访1次，术后1~6个月每月随访1次，术后6个月~2年每3个月随访1次，2年以上每半年随访1次，随访过程中及时清理囊泡、息肉样变组织，调整用药方案，维持炎症控制。3.患者健康教育：指导患者正确鼻腔冲洗、规范用药，戒烟，避免接触变应原，预防感冒，控制全身合并症，提高治疗依从性。研究显示，坚持长期规范随访管理的CRS患者，生活质量评分改善程度提高2倍，5年复发率降低35%以上。六、疗效评估疗效评估推荐在治疗结束后12周进行，评估指标包括：1.临床治愈：症状完全消失，VAS评分≤1分，内镜检查无明显黏脓性分泌物、无息肉复发，SNOT-22评分下降≥80%；2.有效：症状明显改善，VAS评分下降≥3分，内镜检查病变范围缩小≥50%，SNOT-22评分下降≥