中国脊柱外科诊疗指南2025版

中国脊柱外科诊疗指南2025版1范围本指南针对脊柱退行性疾病、脊柱创伤、脊柱畸形、脊柱感染、脊柱肿瘤共五大类常见脊柱外科疾病的诊断、治疗方案选择、围术期管理及术后随访给出标准化推荐意见，适用于各级医疗机构脊柱外科、骨科医师开展临床诊疗工作，为临床决策提供循证依据。本指南证据等级参照GRADE分级系统，分为1A级（强推荐，高质量证据）、1B级（强推荐，中等质量证据）、2A级（弱推荐，高质量证据）、2B级（弱推荐，中等质量证据）。2术语与定义2.1脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）：脊柱结构破坏导致脊髓神经组织受压、损伤，造成损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍，按损伤程度分为完全性SCI（AISAA级）和不完全性SCI（AISAB~D级）。2.2退行性腰椎管狭窄（degenerativelumbarspinalstenosis,DLSS）：腰椎椎间盘退变、关节突关节增生、黄韧带肥厚等退行性改变导致椎管容积减小，压迫神经根或马尾神经产生相应临床症状。2.3青少年特发性脊柱侧凸（adolescentidiopathicscoliosis,AIS）：发病于10岁至骨骼成熟前，病因不明的脊柱三维结构性弯曲，Cobb角≥10°即可确诊。3诊断原则3.1病史采集详细采集发病时间、诱因、症状特点、既往诊疗史、外伤史、家族史：疼痛类疾病需明确疼痛部位、性质、VAS评分、加重缓解因素、是否伴肢体放射痛、麻木、间歇性跛行、大小便功能异常；创伤类疾病需明确受伤机制、伤后功能障碍进展；畸形类疾病需明确生长发育过程中畸形进展速度、是否伴呼吸功能受限。（1B）3.2体格检查常规检查：脊柱外观形态、生理曲度、压痛点、叩击痛、活动范围；神经系统检查：按损伤平面检查运动肌力（Lovett分级）、感觉功能（轻触觉、针刺觉、振动觉）、生理反射、病理反射、肛门括约肌张力及会阴部感觉；特殊检查：直腿抬高试验、股神经牵拉试验、霍夫曼征、巴宾斯基征等针对神经根、脊髓受压的特殊测试。（1B）3.3影像学检查X线片：为脊柱疾病初筛首选检查，常规需拍摄站立位正侧位片，脊柱畸形加拍左右侧屈位片，创伤加拍颈椎张口位、斜位片，可清晰显示脊柱曲度、椎体序列、骨结构异常、椎间隙变化。推荐DLSS、AIS初诊必须完善站立位全脊柱正侧位X线片。（1A）CT：对骨结构、韧带钙化、椎管骨性狭窄显示优于MRI，适用于评估脊柱骨折分型、韧带骨化病、骨性椎管狭窄、椎体肿瘤骨质破坏范围。推荐存在韧带骨化、复杂骨折的患者必须完善CT三维重建。（1A）MRI：为脊柱软组织、脊髓、神经根病变首选影像学检查，可清晰显示椎间盘突出、脊髓受压变性、神经根水肿、椎管内占位、椎间隙感染，推荐所有怀疑存在神经压迫、脊柱肿瘤、感染的患者完善MRI检查。（1A）特殊影像学检查：CT脊髓造影（CTM）用于存在MRI检查禁忌（如心脏起搏器植入）的患者评估椎管内压迫；全身骨显像（ECT）用于排查转移性脊柱肿瘤、感染病灶；弥散张量成像（DTI）用于精准评估脊髓白质纤维束损伤程度，为手术预后预测提供依据。（2A）3.4辅助检查电生理检查：常规行肌电图（EMG）、体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）检查，用于鉴别神经根病与周围神经病变，术前基线评估、术中脊髓神经功能监测，推荐脊柱畸形矫形、颈胸段压迫减压手术常规开展术中神经电生理监测。（1A）实验室检查：脊柱感染、肿瘤患者需完善血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤标志物检查，脊柱结核需完善结核菌素试验、γ-干扰素释放试验；怀疑代谢性骨病需完善血钙、血磷、碱性磷酸酶、骨密度检查。（1B）4常见脊柱疾病诊疗推荐4.1脊柱退行性疾病4.1.1颈椎病颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型，其中脊髓型颈椎病（CSM）为最常见手术指征。诊断：临床表现为四肢麻木无力、行走踩棉感、双手精细动作障碍，查体可见霍夫曼征阳性、四肢肌张力增高，MRI显示颈椎间盘突出或椎管狭窄压迫脊髓，结合影像学即可确诊。流行病学数据显示我国40岁以上人群CSM患病率为13.1%，脊髓受压T2WI高信号患者术后功能改善率降低32%。治疗：1.非手术治疗：适用于轻度神经根型、颈型颈椎病，推荐方案为颈椎牵引（重量2~6kg，每日1~2次，每次20~30分钟）、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、神经营养药物、颈托制动、康复锻炼，推荐避免不正规暴力推拿按摩，可降低脊髓损伤风险。（1B）2.手术治疗：CSM确诊后推荐尽早手术干预（1A）；神经根型颈椎病保守治疗3个月无效、症状进行性加重推荐手术；手术方式选择：①单节段/双节段CSM、病变位于椎管前方，推荐前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF），融合率达95%以上，邻椎病10年发生率为12%~15%；②≥3节段CSM、椎管狭窄率>50%，推荐后路椎管扩大成形术（椎管扩大成形术，即单开门/双开门手术），对于伴有颈椎后凸畸形（C2~C7后凸角>10°）患者，推荐后路融合内固定术矫正后凸；③前后路联合手术适用于严重多节段后纵韧带骨化（OPLL）、脊髓前后均存在压迫的患者，可获得更好的减压效果。（1A）4.1.2腰椎退行性疾病包括腰椎间盘突出症（LDH）、退行性腰椎管狭窄症（DLSS）、退行性腰椎滑脱症（DLS）。诊断：LDH典型表现为腰痛伴下肢放射痛，直腿抬高试验阳性；DLSS典型表现为间歇性跛行，行走距离缩短，严重者需借助助行器，1/3患者可伴静息痛；DLS以Meyerding分型划分滑脱程度，Ⅰ度占82%，Ⅱ度占15%，Ⅲ度以上少见。MRI显示LDH突出率>50%、DLSS中央椎管矢状径<10mm可诊断为骨性狭窄，侧隐窝宽度<3mm可诊断侧隐窝狭窄。治疗：1.非手术治疗：适用于所有初发、症状较轻患者，推荐方案为NSAIDs、神经营养药物、核心肌群锻炼（麦肯基疗法、平板支撑）、硬膜外类固醇注射（ESI），ESI可改善DLSS症状6~12周，远期疗效与保守治疗无差异。（1B）2.手术治疗：保守治疗3个月无效、症状严重影响生活、出现马尾综合征（大小便功能障碍、会阴部感觉减退）推荐急诊手术；①LDH：单节段侧方型突出推荐经皮椎间孔镜髓核摘除术（PELD），术后24小时可下地活动，优良率85%~90%；合并节段不稳、复发性LDH推荐融合手术；②DLSS：单节段狭窄伴不稳推荐减压融合内固定术；单纯中央型/侧方型狭窄不伴不稳推荐单侧双通道脊柱内镜（UBE）减压或微创减压，临床疗效与开放减压相当，围术期并发症降低26%；（1A）③DLS：Ⅰ度以上滑脱伴神经压迫症状推荐减压复位融合内固定，不推荐单纯减压不融合，融合率可达94%，术后滑脱复发率<5%。（1A）4.2脊柱创伤4.2.1颈椎创伤诊断：根据受伤机制分为屈曲型、伸展型、垂直压缩型损伤，采用AO脊柱骨折分型，美国脊髓损伤协会（AISA）分级评估神经功能：AISAA级为完全性脊髓损伤，AISAE级为正常。X线、CT明确骨折脱位，MRI明确韧带损伤、脊髓损伤。治疗：1.无神经损伤、韧带完整的稳定型骨折（AOA型）：推荐颈托制动3个月，定期复查影像学。（1B）2.不稳定型骨折脱位、伴神经压迫损伤：推荐伤后8小时内给予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗（30mg/kg15分钟静脉输注，间隔45分钟后予以5.4mg/(kg·h)维持23小时），该方案可改善不完全性脊髓损伤预后，完全性损伤获益不明确，需严格排除消化道出血、严重感染禁忌证；伤后24~72小时内早期手术减压固定，可降低并发症发生率、改善神经功能预后，研究显示伤后24小时内手术患者肺炎发生率降低31%，住院时间缩短2.6天；颈脊髓损伤患者需常规监测生命体征，早期处理脊髓休克、神经源性休克。（1A）3.下颈椎骨折脱位：可选择前路复位融合或后路复位前路融合，陈旧性脱位需前后路联合手术。（1B）4.寰枢椎脱位：不稳型脱位推荐后路螺钉固定融合术，可牵引复位者也可选择经口咽前路复位固定。（1A）4.2.2胸腰椎创伤胸腰椎骨折占脊柱骨折的70%以上，好发于T12~L1节段。诊断：采用AOSpine胸腰椎骨折分型结合载荷分享评分（LSC）、神经功能状态指导治疗：A型（压缩骨折）、B型（前方韧带损伤/后方韧带复合体损伤）、C型（骨折脱位）。MRI明确后方韧带复合体（PLC）完整性，PLC损伤是不稳定骨折重要标志。治疗：1.稳定型压缩骨折（AOA1、A2型，椎体压缩<1/3，无神经损伤）：推荐保守治疗，卧床4~6周后佩戴支具下地活动，老年骨质疏松性压缩骨折，推荐经皮椎体成形术（PVP）/经皮椎体后凸成形术（PKP），可快速缓解疼痛，术后次日即可下地，骨水泥渗漏发生率为3%~7%，无症状渗漏无需处理。（1A）2.不稳定型骨折（AOB型、C型，LSC≥7分，伴/不伴神经损伤）：推荐手术治疗，无神经损伤的PLC损伤患者推荐后路短节段固定融合，伴神经压迫损伤推荐减压复位固定；无明显后方韧带损伤的爆裂骨折，可选择经皮微创固定，保留脊柱活动节段。（1A）3.完全性胸腰段脊髓损伤：推荐早期减压固定，为神经功能恢复创造条件，对于神经功能稳定的晚期患者，若存在脊柱不稳、疼痛可选择固定融合。（1B）4.3脊柱畸形最常见为青少年特发性脊柱侧凸（AIS），其次为退变性脊柱侧凸（DS）。诊断：AIS定义为骨骼发育成熟前出现的脊柱Cobb角≥10°的结构性侧凸，排除先天性、神经肌肉性病因；DS定义为骨骼发育成熟后出现的脊柱侧凸，Cobb角≥10°，多合并椎管狭窄、旋转半脱位。ScoliosisResearchSociety（SRS）分型指导AIS治疗，Lenke分型为目前通用分型系统。治疗：1.AIS：Cobb角<20°推荐观察随访，每6个月复查X线，骨骼发育未成熟（Risser征0~2级）患者每年畸形进展风险为10%~15%；Cobb角20°~40°、Risser征0~3级推荐支具治疗，每日佩戴18~22小时，可降低40%以上的手术率；Cobb角>40°、保守治疗每年进展>5°推荐手术矫形融合，根据畸形部位、弯型选择节段置钉融合，全椎弓根螺钉技术矫形率可达60%~70%，严重畸形可选择经后路椎体截骨（PVCR）矫正，术中神经电生理监测可降低脊髓损伤发生率至0.5%以下。（1A）2.DS：症状较轻、Cobb角<30°、无明显不稳推荐保守治疗，NSAIDs、康复锻炼缓解症状；Cobb角>40°、伴严重椎管狭窄、节段不稳、保守治疗无效推荐减压融合矫形，融合范围需涵盖侧凸端椎，合并骨质疏松需强化内固定，可选择骨水泥强化螺钉，降低螺钉松动发生率18%。（1B）4.4脊柱感染包括化脓性脊柱炎、脊柱结核、布氏杆菌性脊柱炎。诊断：典型表现为发热、腰痛，ESR、CRP显著升高，MRI显示椎间隙破坏、椎体水肿、椎旁脓肿，结核多有结核病史，布氏杆菌病多有牛羊接触史。治疗：1.非手术治疗：化脓性脊柱炎，根据药敏试验选择敏感抗生素，总疗程4~6周；脊柱结核常规四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），总疗程12~18个月；布氏杆菌脊柱炎多西环素联合利福平治疗，疗程6周以上；对于无神经压迫、脓肿较小、药物可控制的感染推荐保守治疗。（1A）2.手术治疗：出现进行性神经压迫、椎体破坏不稳定、较大脓肿不吸收、保守治疗感染无法控制、死骨形成推荐手术治疗，手术原则为彻底清创、减压、稳定脊柱，可选择前路、后路或前后路联合清创融合，对于符合指征的患者也可选择微创清创引流，创伤更小，围术期风险更低。对于结核患者，手术前需规范抗结核治疗2~4周，待全身情况稳定后手术。（1A）4.5脊柱肿瘤分为原发性脊柱肿瘤和转移性脊柱肿瘤，转移性肿瘤占脊柱肿瘤的70%以上，最常见原发灶为肺癌、乳腺癌、前列腺癌。诊断：怀疑转移性肿瘤需完善全身PET-CT、肿瘤标志物、原发灶筛查，Tomita评分、Tokuhashi评分评估生存期，指导治疗方案选择：Tomita评分2~3分推荐长期局部控制，4~5分推荐短期姑息控制，≥6分推荐最佳支持治疗。治疗：1.原发性良性肿瘤：无症状的骨软骨瘤、骨样骨瘤可观察；症状性、生长活跃的良性肿瘤推荐病灶刮除植骨融合内固定，骨巨细胞瘤推荐广泛刮除+辅助治疗，复发率约10%。（1B）2.原发性恶性肿瘤：孤立性病灶、无远处转移推荐根治性切除+重建，脊柱骨肉瘤、尤文肉瘤需联合新辅助化疗+手术治疗，可提高5年生存率至50%以上。（1B）3.转移性脊柱肿瘤：Tomita评分≤5分、预期生存期>6个月、伴神经压迫、疼痛不稳定推荐手术干预，目的为减压缓解疼痛、稳定脊柱、改善神经功能，可选择分离减压+固定，或全椎体切除重建，术后联合放疗、靶向治疗、化疗等综合治疗；预期生存期<3个月、无法耐受手术推荐姑息放疗、止痛药物治疗。（1A）5围术期管理术前评估：所有手术患者完善心肺功能评估，ASA分级≥Ⅲ级请麻醉科、内科会诊调整基础疾病；颈胸段手术常规术前牵引，利于术中复位；脊柱大手术术前备血，预防性使用抗生素，术前30分钟静脉输注，手术超过3小时追加一次。（1A）术中管理：颈椎手术、脊柱矫形手术常规开展术中神经电生理监测，MEP信号消失需立即停止操作，寻找原因，排除脊髓牵拉、缺血，必要时唤醒试验确认。（1A）术后管理：术后常规使用镇痛泵，多模式镇痛（NSAIDs联合阿片类药物），可降低阿片类药物用量30%，早期开展康复锻炼：颈前路术后次日可下地，佩戴颈托4~6周；腰椎融