中国切割伤疼痛诊疗指南(2025版)

中国切割伤疼痛诊疗指南(2025版)1前言切割伤是锐器切割皮肤、皮下组织及深部组织导致的开放性损伤，占创伤急诊就诊总量的25.6%~42.3%，其中约71.2%的患者就诊时存在中重度疼痛，未规范镇痛的切割伤患者术后慢性疼痛发生率可达18.9%。为规范切割伤疼痛诊疗流程，改善急性疼痛控制效果、降低慢性疼痛转化风险，中华医学会麻醉学分会疼痛学组、中国医师协会急诊医师分会创伤学组结合近年循证医学证据，制定本指南，供急诊外科、创伤外科、麻醉科及全科医师临床参考。2切割伤疼痛的发生机制与分类2.1发生机制切割伤疼痛由伤害性刺激介导、炎性介质参与的复杂病理生理过程：①直接损伤：锐器切割直接破坏皮肤及深部组织的伤害性感受器（Aδ纤维、C纤维），动作电位传导至脊髓背角，产生急性痛觉信号；②炎性反应：损伤局部释放前列腺素E2、缓激肽、组胺、5-羟色胺等炎性介质，降低伤害性感受器阈值，产生外周敏化，放大疼痛效应；③中枢敏化：持续伤害性刺激传入导致脊髓背角神经元兴奋性升高，痛觉传导通路重塑，是急性疼痛转为慢性疼痛的核心机制；④合并损伤痛：合并神经、肌腱、骨损伤时，可直接刺激神经末梢，引发神经性疼痛。2.2分类2.2.1按疼痛性质分类（1）伤害感受性疼痛：占切割伤疼痛的82.7%，为损伤局部组织伤害性感受器激活所致，定位明确，活动时加重，休息后缓解；（2）神经病理性疼痛：占8.6%~12.3%，为锐器切断或损伤神经主干所致，表现为烧灼样、电击样痛，可伴随感觉异常、痛觉过敏；（3）混合性疼痛：合并深部组织损伤时多见，兼具上述两种疼痛特点。2.2.2按疼痛病程分类（1）急性疼痛：发生于损伤后≤4周，为原发损伤直接引发；（2）亚急性疼痛：损伤后4~12周，疼痛未完全缓解，仍与损伤修复相关；（3）慢性疼痛：损伤后>12周仍存在疼痛，多与神经损伤修复不良、中枢敏化相关。3切割伤疼痛评估3.1评估原则遵循“常规评估、优先评估、动态评估”原则：所有切割伤患者接诊后首先完成疼痛评估，疼痛程度影响创伤严重程度判断，操作处置前必须完成初始评估，处置后每2~4小时复评，直至疼痛控制达标。3.2评估工具3.2.1成人评估（1）数字疼痛评分量表（NRS）：临床首选，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，灵敏度87.2%，特异度82.5%；（2）视觉模拟评分（VAS）：适用于NRS配合不佳的患者；（3）ID-Pain量表：怀疑合并神经病理性疼痛时使用，评分≥4分高度提示神经病理性疼痛。3.2.2特殊人群评估（1）儿童（3~12岁）：首选Wong-Baker面部表情量表，0~2分轻度、3~5分中度、6~10分重度；<3岁儿童采用FLACC疼痛评估量表：评分≥4分需镇痛干预；（2）认知障碍/意识模糊患者：采用行为疼痛评估工具（BPS），评分≥5分提示需要镇痛。3.3评估内容除疼痛程度外，需同时评估：①疼痛性质、部位、诱发/缓解因素、发作规律；②合并损伤情况：明确是否存在神经、血管、肌腱、骨损伤；③基础疾病：如消化性溃疡、严重肝肾功能不全、出血性疾病、药物过敏史等；④既往镇痛药物使用史及药物不良反应史。4切割伤疼痛的治疗4.1治疗原则以“快速镇痛、最小不良反应、降低慢性疼痛转化风险”为核心，遵循分层镇痛原则：轻度疼痛以非药物干预+非阿片类药物为主；中度疼痛采用非阿片类药物联合弱阿片类药物；重度疼痛采用强阿片类药物联合非阿片类药物或区域阻滞；合并神经损伤者早期加用神经病理性疼痛治疗药物。疼痛控制目标：静息时NRS≤3分，活动时NRS≤4分，24小时内爆发痛发作≤2次。4.2非药物治疗4.2.1损伤局部处理及时彻底清创、合理缝合/包扎，清除坏死组织及异物，减少炎性刺激，是疼痛对因治疗的基础：张力合适的缝合可减少切口牵拉痛，包扎压力维持在20~30mmHg可减少局部水肿渗出，缓解疼痛，同时避免压力过高影响末梢循环。损伤后72小时内局部冷敷（每次15~20分钟，每2~3小时1次）可减少炎性渗出，降低外周神经传导速度，减轻疼痛，研究显示冷敷可降低切割伤术后疼痛评分1.2~2.1分。4.2.2心理干预急性切割伤患者约32.4%合并焦虑情绪，可放大疼痛效应。对于焦虑评分≥7分（GAD-7量表）的患者，给予简短认知行为干预、放松训练，可降低疼痛评分0.8~1.5分，减少镇痛药物用量约21.3%。4.3药物治疗4.3.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）作用特点：通过抑制环氧合酶减少前列腺素合成，减轻炎性反应，缓解疼痛，对轻度疼痛镇痛有效率78.3%，联合阿片类药物可增强镇痛效果，减少阿片类药物用量20%~30%。用药方案：轻度疼痛（NRS1~3分）首选单药治疗：①口服给药：布洛芬400mg/次，每6~8小时1次，每日最大剂量2400mg；对乙酰氨基酚1000mg/次，每6~8小时1次，每日最大剂量2000mg（肝肾功能不全者减量至1000mg/d）；塞来昔布200mg/次，每日1~2次。②静脉给药：不能口服者给予氟比洛芬酯50mg/次，每12小时1次；帕瑞昔布40mg首剂，之后20mg/次，每12小时1次。注意事项：对乙酰氨基酚主要经肝脏代谢，禁用于严重肝功能不全（Child-PughC级）患者；NSAIDs禁用于活动性消化道出血、重度心力衰竭、未控制的高血压患者，疗程超过5天需监测胃肠道不良反应及肾功能，年龄>65岁患者需减半剂量给药。4.3.2阿片类药物作用特点：通过中枢阿片受体发挥镇痛作用，是中重度切割伤疼痛的核心用药，镇痛强度呈剂量依赖性，起效快速。用药方案：①中度疼痛（NRS4~6分）：非甾体类抗炎药基础上联合弱阿片类药物：曲马多50~100mg/次口服，每6~8小时1次，每日最大剂量400mg；②重度疼痛（NRS≥7分）：采用短效强阿片类药物：吗啡5~10mg/次口服，或2~5mg/次静脉推注；羟考酮5~10mg/次口服，镇痛作用是吗啡的1.5~2倍，不良反应发生率低于吗啡；芬太尼透皮贴剂仅用于慢性切割伤疼痛维持治疗。注意事项：阿片类药物常见不良反应为恶心呕吐、头晕、呼吸抑制，用药期间需监测呼吸频率（<10次/分时需停药并给予纳洛酮拮抗），门诊切割伤患者阿片类药物疗程不超过7天，避免药物依赖。4.3.3糖皮质激素对于局部肿胀明显、疼痛剧烈的切割伤，排除感染后可短期小剂量使用糖皮质激素：地塞米松5~10mg静脉滴注1次，或甲泼尼龙40mg静脉滴注1次，可减轻局部炎性水肿，降低疼痛评分1.5~2.0分，不推荐长期使用。4.3.4神经病理性疼痛治疗药物明确合并神经损伤的患者，在上述镇痛方案基础上早期加用：①加巴喷丁：起始剂量300mg睡前口服，逐渐加量至300mg每日3次，最大剂量1800mg/d；②普瑞巴林：起始剂量75mg每日2次，可加量至150mg每日2次，肾功能不全者减量。研究显示早期使用加巴喷丁可降低切割伤后慢性神经病理性疼痛发生率42.7%。4.4有创镇痛治疗4.4.1局部浸润麻醉适应证：急诊清创缝合前常规镇痛，所有体表切割伤需行缝合处置者均适用，镇痛成功率可达92.6%。操作方法：选用0.5%~1%利多卡因（含1:20万肾上腺素，禁用于末梢部位如指端、耳廓切割伤），在创口边缘1~2cm处进针，逐层浸润切口周围组织，总剂量不超过4mg/kg（肾上腺素添加剂型不超过7mg/kg）；也可选用0.5%罗哌卡因，作用维持时间3~6小时，总剂量不超过2mg/kg。注意事项：注射前回抽避免注入血管，禁忌注入感染灶内。4.4.2外周神经阻滞适应证：四肢、头颈部、躯干深度切割伤，合并肌腱、神经、骨损伤需手术处理者，尤其适用于合并基础疾病不能耐受全身麻醉的患者，术后可提供长达6~12小时的镇痛，减少阿片类药物用量约45.2%。常用方案：①上肢切割伤：臂丛神经阻滞（锁骨上入路、腋入路），0.375%罗哌卡因20~30ml，镇痛维持8~12小时；②手指/足趾切割伤：指神经/趾神经阻滞，0.5%利多卡因2~3ml/指，禁止添加肾上腺素；③下肢切割伤：根据损伤部位选择股神经阻滞、坐骨神经阻滞，0.375%罗哌卡因20~30ml。推荐在超声引导下操作，可提高阻滞成功率，减少血管神经损伤并发症，超声引导下外周神经阻滞成功率可达98.1%，并发症发生率<1%。4.4.3术后切口持续镇痛对于长度>5cm的深度切割伤，缝合后可在切口下方放置硬膜外导管，连接镇痛泵持续输注0.2%罗哌卡因，流速2~4ml/h，维持48~72小时，可显著降低术后静息及活动痛评分，研究显示该方案可降低术后慢性疼痛发生率16.8%。5特殊类型切割伤的疼痛诊疗5.1儿童切割伤儿童切割伤疼痛诊疗需兼顾安全性与有效性：①轻度疼痛优先采用冷敷、心理安抚，必要时给予对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，每日最大剂量4g）或布洛芬（5~10mg/kg/次，每日最大剂量40mg/kg）；②需清创缝合的患儿，首选局部浸润麻醉联合静脉镇静镇痛，常用方案：静脉推注丙泊酚1~2mg/kg联合芬太尼1μg/kg，需由具备麻醉资质的医师操作，全程监测生命体征，避免呼吸抑制；③不推荐常规使用阿片类药物口服镇痛，中重度疼痛可给予曲马多1~2mg/kg/次，每日不超过4mg/kg。5.2妊娠及哺乳期女性切割伤①镇痛首选局部浸润麻醉，利多卡因、罗哌卡因均为妊娠B类药物，可安全使用；②口服镇痛首选对乙酰氨基酚，妊娠全程可安全使用，避免使用NSAIDs（妊娠前3个月及最后3个月禁用）；③阿片类药物仅在重度疼痛时短期使用，选择吗啡、哌替啶，避免长期使用导致胎儿呼吸抑制；④哺乳期女性使用对乙酰氨基酚、布洛芬、利多卡因均可正常哺乳，使用阿片类药物需暂停哺乳2~4个半衰期。5.3老年合并基础疾病患者切割伤①年龄>65岁患者NSAIDs剂量减半，避免长期使用，优先选择对乙酰氨基酚，疗程不超过3天；②阿片类药物起始剂量减半，缓慢滴定，密切监测呼吸及意识；③合并消化性溃疡患者，使用NSAIDs需联合质子泵抑制剂，或选择塞来昔布等选择性COX-2抑制剂，降低消化道出血风险；④合并肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）禁用NSAIDs，优先选择对乙酰氨基酚（减量）联合阿片类药物镇痛。5.4合并神经损伤的切割伤手指、腕部、肘部切割伤常合并指神经、正中神经、尺神经损伤，此类患者疼痛发生率高达86.4%，慢性疼痛发生率可达41.2%：①清创缝合或神经修复术中常规行损伤部位外周神经阻滞，术后早期（3天内）加用普瑞巴林或加巴喷丁，维持用药至损伤后12周；②神经瘤形成导致的慢性疼痛，可采用超声引导下神经阻滞联合糖皮质激素注射，无效者可行神经毁损或手术切除神经瘤。6术后疼痛管理与慢性疼痛预防切割伤清创缝合后需规范进行疼痛管理，降低慢性疼痛发生风险：1.动态评估：术后24~72小时每日评估疼痛2次，根据疼痛调整镇痛方案，确保疼痛控制达标；2.多模式镇痛：推荐非甾体类抗炎药为基础，联合其他镇痛方式，中大型损伤缝合后采用区域阻滞联合口服药物，可抑制外周及中枢敏化，降低慢性疼痛风险；3.早期康复：术后尽早开始患肢被动、主动功能锻炼，减少组织粘连，避免废用性痛觉过敏；4.高危人群筛查：存在神经损伤、术前疼痛VAS≥6分、焦虑情绪、既往慢性疼痛病史的患者，为慢性疼痛高危人群，需早期干预，术后维持镇痛治疗至4周，定期随访至12周。7不良反应防治1.NSAIDs相关不良反应：胃肠道刺激、肝肾功能损伤，高危人群预防性使用质子泵抑制剂，用药超过7天监测肝肾功能，出现严重不良反应立即停药，给予对症处理；2.阿片类相关不良反应：恶心呕吐可给予昂丹司琼4~8mg静脉推注预防，呼吸抑制立即停止给药，给予纳洛酮0.4~0.8mg静脉推注拮抗，维持气道通畅；3.局部麻醉药不良反应：中毒反应表现为惊厥、低血压，立即停止给药，给予镇静、升压处理，过敏反应罕见，严重过敏给予肾上腺素、糖皮质激素抗过敏治疗。8诊疗流程总结1.接诊切割伤患者，首先