中国胃食管反流病诊疗指南

中国胃食管反流病诊疗指南一、定义与流行病学胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心等反流症状，可导致食管黏膜损伤（反流性食管炎，refluxesophagitis,RE），部分患者无食管黏膜损伤（非糜烂性反流病，non-erosiverefluxdisease,NERD），合并食管下段鳞状上皮被柱状上皮替代者为Barrett食管（Barrettesophagus,BE），是GERD的特殊类型，也是食管腺癌的癌前病变。最新中国居民健康与营养调查数据显示，我国GERD患病率为12.5%，患病率呈逐年升高趋势，与肥胖率升高、饮食结构西化、幽门螺杆菌根除率提高相关；GERD可发生于任何年龄，40~60岁为发病高峰，男女患病率无显著差异，但男性RE及BE患病率显著高于女性，分别为女性的1.8倍和2.3倍。约10%~15%的GERD患者可进展为BE，BE患者食管腺癌发病风险是普通人群的30~125倍。二、发病机制GERD的发病是抗反流防御机制下降与反流物攻击作用共同作用的结果，核心机制为：1.抗反流屏障结构与功能异常：食管下括约肌（loweresophagealsphincter,LES）是食管下段环形肌形成的高压带，静息压力为10~30mmHg，当LES压力<6mmHg时，无法抵抗胃内容物反流，约40%的GERD患者存在LES静息压力降低。一过性食管下括约肌松弛（transientloweresophagealsphincterrelaxation,tLESR）是目前公认的最主要反流机制，70%以上的NERD患者、超过60%的RE患者反流事件由tLESR诱发。此外，食管裂孔疝可破坏膈脚对LES的辅助收缩作用，使抗反流屏障失效，超过90%的重度RE患者合并食管裂孔疝。2.食管清除能力下降：正常情况下，食管通过蠕动收缩可清除90%以上的反流物，仅残留少量液体被食管黏膜吸收。GERD患者多存在食管蠕动障碍，无效蠕动发生率可达40%~60%，导致反流物清除时间延长，加重黏膜损伤。3.食管黏膜屏障功能受损：长期吸烟、饮酒、摄入刺激性食物可破坏食管黏膜上皮细胞间连接、黏液层及黏膜血流，即使反流程度未达到异常阈值，也可诱发症状及黏膜损伤，称为“敏感性食管”，约50%的NERD患者存在该机制。4.胃排空延迟与胃酸分泌异常：胃排空延迟可增加胃内压力，诱发反流；约30%GERD患者存在胃排空延迟，肥胖、胃十二指肠运动协调障碍是主要诱因；过度胃酸分泌是反流物损伤黏膜的核心因素，合并胃泌素瘤者反流症状及黏膜损伤显著更重。5.十二指肠胃食管反流：胆汁、胰酶等十二指肠内容物反流入食管，可单独或与胃酸协同损伤食管黏膜，约25%~40%的RE患者存在单纯十二指肠胃食管反流，BE与食管腺癌的发生与胆汁酸反流密切相关。三、临床表现（一）典型症状反酸和烧心是GERD最典型的症状，发生率超过80%。烧心定义为胸骨后烧灼感，反酸定义为胃内容物反流至咽部或口腔的酸感，症状多在餐后1小时出现，平卧、弯腰、腹压增高时加重，部分患者可夜间入睡时发作。（二）非典型症状1.食管症状：约15%~30%患者表现为胸痛，疼痛位于胸骨后，可放射至后背、肩部、颈部，需与心源性胸痛鉴别；还可出现吞咽困难、吞咽疼痛，慢性GERD患者可因食管痉挛、狭窄出现进行性吞咽困难，需警惕癌变可能。2.食管外症状：反流物刺激咽喉、气道等食管外组织，可引发多种食管外表现：咽喉部症状（慢性咽炎、咽喉反流）发生率约30%，表现为咽部异物感、声音嘶哑、频繁清嗓；呼吸道症状表现为慢性咳嗽、哮喘，约10%~20%慢性咳嗽、约15%的难治性哮喘由GERD诱发；反流物误吸可引发吸入性肺炎、肺纤维化；还可诱发龋齿、鼻窦炎等。四、并发症1.上消化道出血：RE患者食管黏膜糜烂、溃疡可引发出血，发生率约5%~10%，多为慢性少量出血，表现为黑便、大便隐血阳性，重度RE或合并溃疡者可出现呕血，严重者可诱发失血性休克。2.食管狭窄：长期慢性炎症导致纤维组织增生、瘢痕形成，最终引发食管狭窄，发生率约1%~5%，多见于重度RE未规范治疗者，表现为进行性吞咽困难。3.Barrett食管：食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，是GERD的癌前病变，我国GERD患者BE患病率约为1.0%~2.5%，长段BE（病变长度≥3cm）癌变率每年约0.5%~1%，短段BE（病变长度<3cm）癌变率约0.1%。4.食管腺癌：长期BE未监测治疗可进展为食管腺癌，我国近年来食管腺癌发病率每年升高约4%~10%，GERD病史超过10年者发病风险升高8倍。五、辅助检查（一）胃镜检查胃镜是诊断RE和BE的首选方法，可直接观察食管黏膜病变，明确分级，同时取活检鉴别食管癌、食管贲门失弛缓症等疾病。我国GERD患者中NERD占比约60%~70%，RE约占20%~30%，BE占比约1%~3%。RE分级采用洛杉矶分级：A级：一个或一个以上黏膜破损，长径＜5mm；B级：一个或一个以上黏膜破损，长径≥5mm，无融合；C级：黏膜破损融合，范围<75%食管周径；D级：黏膜破损融合，范围≥75%食管周径。内镜下怀疑BE者需取多点活检明确病理。（二）食管反流监测包括24小时食管pH-阻抗监测和食管高分辨率测压，是GERD诊断的重要客观依据：1.24小时食管pH-阻抗监测：可监测酸、弱酸、非酸反流，明确反流事件与症状的相关性，是诊断NERD、功能性烧心的金标准。监测前需停用质子泵抑制剂（PPI）至少7天，H2受体拮抗剂（H2RA）至少3天。诊断标准：酸暴露时间百分比（pH<4的时间占总监测时间的百分比）>4.2%，DeMeester评分>14.72分可诊断为病理性酸反流；症状关联概率（SAP）>95%可认为症状与反流明确相关。该检查对GERD的诊断灵敏度约80%~90%，特异度约85%~95%，尤其适用于PPI治疗无效、怀疑非酸反流、拟行抗反流手术的患者。2.食管高分辨率测压：可评估食管动力功能，明确是否存在贲门失弛缓症、硬皮病食管等动力疾病，同时评估胃食管连接部解剖结构，为抗反流手术提供术前评估依据，还可协助pH监测电极定位。（三）食管钡餐造影对GERD诊断灵敏度较低，约40%~60%，主要用于无法耐受胃镜检查的患者，可发现重度RE、食管狭窄、食管裂孔疝，同时排除食管癌等病变。（四）PPI试验对有典型反酸烧心症状、无报警症状（消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块）者，可采用PPI试验诊断：口服标准剂量PPI，每日2次，疗程1~2周，用药后症状缓解50%以上者为PPI试验阳性，支持GERD诊断，灵敏度约70%~80%，特异度约60%~70%，是临床实用性较高的初步诊断方法。（五）胃泌素检测建议拟长期应用PPI者治疗前检测基础胃泌素水平，排除胃泌素瘤；长期应用PPI患者每1~2年复查胃泌素，若胃泌素水平超过正常上限3倍，需评估是否调整治疗方案。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.具有典型反酸、烧心症状，PPI试验阳性，排除其他疾病，可临床诊断GERD；2.胃镜下见RE，可确诊RE型GERD；无RE，食管反流监测提示病理性酸反流或症状与反流明确相关，可诊断NERD；病理证实柱状上皮化生，可确诊BE。（二）鉴别诊断1.功能性烧心：患者有烧心症状，但胃镜无RE，食管反流监测无病理性酸反流，PPI治疗效果差，症状发作与食管高敏感相关，需与NERD鉴别；2.心源性胸痛：老年患者胸痛需首先排除冠心病心绞痛、心肌梗死，完善心电图、心肌酶、冠脉造影鉴别；3.食管癌、贲门癌：表现为进行性吞咽困难、胸骨后疼痛，胃镜活检可明确；4.食管贲门失弛缓症：表现为吞咽困难、胸骨后疼痛，食管测压可见典型贲门失弛缓征象，可鉴别；5.消化性溃疡：表现为周期性节律性上腹痛，胃镜可明确；6.功能性食管病：根据罗马Ⅳ标准，结合内镜及反流监测结果可鉴别。七、治疗GERD的治疗目标为：缓解症状，愈合黏膜，预防并发症，改善生活质量，降低癌变风险。（一）生活方式干预生活方式干预是GERD治疗的基础，需针对诱因调整：1.体重管理：BMI>24kg/m²者需减轻体重，腰围升高是GERD独立危险因素，建议男性腰围<90cm，女性<85cm；2.饮食调整：避免高脂饮食、巧克力、咖啡、浓茶、辛辣刺激食物、碳酸饮料，戒烟限酒；餐后避免立即平卧，建议餐后2~3小时再卧床；3.体位调整：夜间反流者睡眠时抬高床头15~20cm，利用重力清除食管内反流物；4.减少腹压增高因素：避免长期弯腰、紧身衣物，积极治疗便秘、慢性咳嗽。（二）药物治疗1.质子泵抑制剂（PPI）：是GERD治疗的首选药物，抑酸作用强，可快速缓解症状，愈合RE。推荐剂量：标准剂量PPI（奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg），每日1~2次，早餐前30~60分钟服用，每日2次者另一次在晚餐前30~60分钟服用。疗程：RE疗程为8周，NERD疗程为4~8周，症状控制不佳者可延长至12周，愈合率可达90%以上。维持治疗：停药后症状复发、NERD症状反复者可采用维持治疗，包括按需治疗和长期维持：按需治疗适用于NERD及轻度RE，症状出现时用药，症状缓解后停药，可减少药物用量，优于连续用药；长期维持适用于重度RE、合并BE、反复并发症者，采用最小有效剂量（半量或全量）维持，胃泌素水平持续高于正常3倍以上者需调整方案。2.钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）：新型抑酸药物，起效更快，抑酸作用更平稳持久，不受进食影响，对难治性GERD效果优于PPI。推荐剂量：伏诺拉生20mg每日1次，疗程RE为8周，NERD为4周，维持治疗剂量为10mg每日1次，对于PPI治疗无效的难治性GERD，伏诺拉生20mg每日1次疗程4周应答率可达70%以上。3.H2受体拮抗剂（H2RA）：抑酸作用弱于PPI，适用于轻度GERD、夜间反流症状控制，常用药物为法莫替丁20mg睡前服用，长期应用可出现耐受性，不推荐长期维持治疗。4.促胃肠动力药：可改善食管蠕动，促进胃排空，减少反流，作为辅助用药，用于抑酸药效果不佳的辅助治疗，常用药物为莫沙必利5mg每日3次，多潘立酮10mg每日3次，餐前服用。5.黏膜保护剂：可中和胃酸，保护食管黏膜，快速缓解症状，可作为辅助用药，常用铝碳酸镁、硫糖铝等，尤其适用于合并胆汁酸反流患者。6.抗抑郁焦虑药物：对于合并精神心理异常、食管高敏感、PPI治疗无效的GERD患者，可加用低剂量三环类抗抑郁药（阿米替林12.5~25mg每晚一次）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，改善症状，提高生活质量。（三）内镜治疗适用于药物治疗效果不佳、不愿意长期服药、合并食管裂孔疝的GERD患者，常用方法包括：1.射频消融术（Stretta）：通过射频能量使食管下括约肌胶原收缩增生，增加LES压力，减少tLESR，术后60%~80%患者可停用抑酸药，症状缓解率可达80%以上，创伤小，安全性高，是目前应用最广泛的内镜治疗方法。2.经口内镜下胃底折叠术（TIF）：经口内镜下建立胃食管瓣膜，重建抗反流屏障，适用于合并小食管裂孔疝的GERD患者，术后2年症状缓解率约70%~75%。3.抗反流黏膜切除术（ARMS）：通过切除贲门部黏膜，瘢痕收缩后增加LES压力，适用于合并轻度贲门松弛的患者，短期效果良好，长期疗效有待进一步验证。（四）外科手术治疗腹腔镜下胃底折叠术（LRNF）是外科治疗GERD的金标准，适用于：①内科及内镜治疗无效，症状严重影响生活质量；②合并大食管裂孔疝（疝直径>5cm）；③反复出现反流相关肺炎、误吸；④不愿意长期药物治疗者。手术有效率约85%~90%，术后长期症状缓解率优于药物治疗，对于合并BE、食管动力正常者效果更佳。对于巨大食管裂孔疝、复发的抗反流术后患者，可选择开胸或开腹手术。八、特殊类型GERD诊疗（一）难治性GERD定义为标准剂量PPI治疗8周后，症状及黏膜愈合不佳，发生率约10%~30%。处理流程：首先评估患者用药依从性、生活方式调整情况，排除不良诱因；完善胃镜、食管反流监测明确病因，若为tLESR增多、非酸反流、食管高敏感，可更换为P-CAB治疗，加用促动力药或抗焦虑抑郁药物，药物治疗无效者可选择内镜或外科抗反流治疗。（二）Barrett食管对于不伴异型增生的BE，建议每2~3年复查一次胃镜；轻度异型增生者，建议每6个月复查一次胃镜，病变稳定者可改为1年一次；重度异型增生或早期癌变者，推荐内镜下黏膜切除术（EMR）或黏膜剥离术（ESD）治疗，术后定期随访。（三）GERD合并食管裂孔疝所有直径>2cm的食管裂孔疝合并GERD患者，建议在抑酸治疗基础上评估内镜或手术修补指征，重度RE合并大裂孔疝者，手术治疗效果优于长期药物治疗。（四）老年GERD老年患者合并疾病多，合并应用多种药物，需注意药物相互作用，PPI长期应用需警惕维生素B12、钙吸收障碍，跌倒风险，可采用最小有效剂量维持，合并慢性肾病患者需调整PPI剂量