医院院内感染暴发应急预案

医院院内感染暴发应急预案1适用范围与工作原则1.1适用范围本预案适用于本院各级临床科室、医技科室、行政后勤保障部门发生的所有院内感染暴发事件的预防预警、应急处置和善后管理工作。依照国家卫生健康委《医院感染管理办法》及WS/T312-2023《医院感染暴发监测》标准，本预案所称院内感染暴发指：在本院或其科室的患者、医务人员中，短时间（通常指1周内）发生3例及以上同种同源感染病例的现象；对于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、诺如病毒、水痘带状疱疹病毒、人感染高致病性禽流感、新型冠状病毒等特殊致病性病原体，短时间内出现2例及以上同源性聚集性感染，即按暴发启动应急处置。1.2工作原则（1）预防为主，常备不懈：坚持常态化院感防控，落实日常监测、人员培训、物资储备，将防控贯穿于医疗服务全流程，做到早发现、早报告、早隔离、早处置。（2）统一领导，分级负责：院内感染暴发应急处置工作在医院应急领导小组统一领导下开展，各级科室落实主体责任，明确职责分工，协同开展工作。（3）快速反应，果断处置：一旦发生暴发，第一时间采取管控措施，快速切断传播途径，防止暴发范围扩大，最大程度降低对患者健康的危害和社会影响。（4）科学精准，规范处置：依托流行病学调查和病原学检测明确暴发原因，按照国家规范落实防控和救治措施，避免过度防控影响正常医疗秩序。2组织指挥体系与职责2.1应急处置领导小组院内感染暴发应急处置领导小组为全院应急处置最高指挥机构，组长由医院院长、党委书记担任，副组长由分管医疗副院长、分管感控副院长、护理部主任担任，成员包括院感管理科、医务部、护理部、公共卫生管理科、门诊部、后勤保障部、设备管理科、信息科、宣传科、保卫科负责人，以及重症医学科、感染性疾病科、呼吸与危重症医学科、检验科、临床药学、流行病学等相关专业专家。主要职责：统一指挥全院院内感染暴发应急处置工作；决定启动、终止应急响应；协调调配院内人、财、物等各类资源；负责向上级卫生健康行政部门、疾病预防控制中心报告事件进展；审定事件处置方案、总结报告；决定重大处置措施，协调处置相关舆情和医疗纠纷。2.2专项工作组及职责领导小组下设5个专项工作组，职责明确如下：（1）流行病学调查组：牵头部门为院感管理科，成员包括医务部、公共卫生管理科、检验科专业人员，必要时邀请属地疾控中心专家参与。主要职责：接到暴发报告后第一时间到达现场开展调查；开展全面病例搜索、个案调查，整理病例三间分布数据，绘制流行曲线；组织采集病例标本、环境标本、可疑物品样本开展病原学检测和同源性分析；明确感染源、传播途径和暴发危险因素；12小时内出具初步流行病学调查报告，处置结束后出具最终调查报告，提出整改建议。（2）医疗救治组：牵头部门为医务部，成员包括相关临床专业专家、护理部负责人。主要职责：负责制定病例医疗救治方案，组织多学科会诊；对病例进行分级分类救治，优先保障重症病例救治；落实患者转运、隔离管理要求，指导临床合理用药；每日统计病例病情变化，及时调整救治方案；做好医务人员职业防护，防止医务人员感染。（3）消毒隔离管控组：牵头部门为护理部、后勤保障部，由院感管理科负责技术指导。主要职责：落实病例隔离防护要求；按照病原体类型开展环境物表、医疗器械、空气、水体的消毒处理；落实医疗废物、污水的规范处置；落实人员流动管控措施，监督手卫生、防护用品使用等防控措施落实；每日监测消毒效果，对消毒不合格区域重新处置。（4）后勤保障组：牵头部门为设备管理科、后勤保障部，主要职责：负责应急处置所需防护用品、消毒用品、救治药品、检测耗材的储备和供应；保障病区供水、供电、通风等基础设施正常运行；协助落实病区封闭管理的安保措施；做好医疗废物的转运处置。（5）信息宣传组：牵头部门为信息科、宣传科，主要职责：负责实时统计、报送病例信息和处置进展，落实网络直报要求；负责舆情监测，对接媒体发布权威信息，澄清不实传言，避免引发公众恐慌；做好患者和家属的沟通解释工作，维护正常医疗秩序。2.3科室职责各临床科室主任、护士长为科室院感防控第一责任人，负责落实本科室日常院感监测，发现聚集性感染立即上报，配合开展流行病学调查，严格落实各项防控处置措施，组织科室医务人员学习防控要求，督促各项措施落地。3监测与预警3.1日常监测院感管理科建立主动监测与被动监测相结合的院内感染监测体系：①被动监测：要求临床医师发现院内感染病例24小时内通过院感信息系统上报，科室每月上报本科室院感病例汇总；②主动监测：院感管理科每月对全院院感病例进行汇总分析，对ICU、新生儿病房、血液透析中心、器官移植病房、呼吸内科病房、手术室、消毒供应中心等重点部门开展季度目标性监测，其他科室每年开展不少于1次的全覆盖主动监测；设定基线阈值：ICU院感发病率基线为2%/床日，新生儿病房为1.5%/床日，普通病房为0.8%/床日，一周内科室院感发病率超过基线3倍，立即启动预警核查。3.2报告要求临床科室管床医师发现2例及以上疑似同种同源院内感染病例，必须1小时内报告科室主任、护士长，同时上报院感管理科，任何科室和个人不得瞒报、缓报、漏报。3.3预警分级根据暴发规模、危害程度，将预警分为三级：（1）蓝色预警（一般）：一周内某科室发生3-4例同种同源院内感染，无死亡病例，未出现特殊病原体感染。（2）黄色预警（较重）：一周内发生5-9例同种同源院内感染，或发生2例及以上特殊病原体聚集性感染，或出现1例感染相关死亡病例。（3）红色预警（严重）：一周内发生10例及以上同种同源院内感染，或出现2例及以上感染相关死亡病例，或发生新发病原体、甲类管理病原体的院内感染暴发，可能造成重大公共影响。3.4预警发布院感管理科接到报告后2小时内完成初步核实，提出预警级别建议，报应急处置领导小组批准后发布预警，启动相应应急准备。4应急响应4.1响应启动条件满足下列任意一项条件，立即启动应急响应：①短时间内发生3例及以上同种同源院内感染病例；②发生2例及以上特殊病原体同源聚集性感染；③发生不明原因肺炎聚集性病例；④发生可能造成重大公共影响或群体伤害的院内感染事件。4.2启动程序与上报要求院感管理科初步核实暴发事件后，1小时内上报应急处置领导小组，领导小组1小时内完成响应启动审批，通知所有专项工作组立即到位开展处置；上报要求：一般暴发（10例以下无死亡）12小时内书面上报属地卫生健康委和疾病预防控制中心；较大及以上暴发（10例及以上或出现死亡）2小时内通过国家突发公共卫生事件网络直报系统上报，同时电话报告上级主管部门。4.3核心处置流程4.3.1流行病学调查（1）病例搜索：对暴发科室所有在院患者、陪护人员、医务人员开展主动筛查，询问相关症状，对可疑人员开展病原学检测，搜索所有确诊病例、疑似病例和无症状感染者，统计病例数量，梳理病例发病时间、所在病房、年龄、基础疾病、接受的诊疗操作等信息，绘制流行曲线，初步锁定暴露时间和可疑暴露因素。（2）个案调查：对每例确诊病例填写统一的《院内感染暴发个案调查表》，详细询问发病前14天内的病史、诊疗操作史、暴露史，梳理所有病例的共性暴露因素，如共同接受手术、共同使用同一批次植入物/医疗器械、共同接受输液治疗、同一病区居住等，明确可疑感染来源。针对不同类型暴发补充针对性调查：手术部位感染暴发需追溯手术器械消毒流程、手术人员手卫生、围手术期预防用药、植入物生产批次；血液透析相关感染暴发需追溯透析用水质量、透析器复用流程、患者分区分组管理情况；呼吸道感染暴发需追溯中央空调通风系统清洁消毒史、病房通风情况。（3）采样检测：接到暴发报告后6小时内完成所有样本采集，包括病例的血液、痰液、分泌物、粪便等临床标本，以及环境物表（床栏、床头柜、听诊器、血压计、医务人员手、水龙头、开关等）、医疗器械、空气、透析用水、药品药液、物体表面等环境样本，送本院检验科开展病原分离培养、药敏试验，必要时送属地疾控中心开展同源性基因测序，24小时内出具初步检测结果，明确病原体是否同源。（4）病因分析：结合流行病学调查和实验室检测结果，明确感染源、传播途径和暴发原因，常见暴发原因包括：医务人员手卫生依从性低、复用医疗器械消毒不合格、透析用水污染、中央空调污染、输入性带菌者引入、围手术期预防用药不规范、植入物污染、陪护人员带毒传播等。4.3.2感染控制措施（1）隔离传染源：确诊病例、疑似病例立即采取单间隔离或同病种同室隔离，根据病原体传播途径落实相应防护级别：呼吸道病原体感染采取空气飞沫隔离，接触传播病原体采取接触隔离，甲类病原体采取严格隔离；医务人员发生感染立即离岗隔离治疗，痊愈且病原学检测连续2次阴性后方可返岗；暂停暴发科室接收新患者，必要时关闭整间病区，减少人员流动。（2）切断传播途径：①手卫生强化：在病区出入口、每间病房门口放置速干手消毒剂，要求所有人员接触患者前后、操作前后严格执行手卫生，院感科每4小时抽查一次手卫生依从性，依从性低于95%立即组织科室整改，对不合格人员重新培训考核；②环境消毒：根据病原体类型选择对应浓度的消毒剂，诺如病毒、手足口病毒等亲脂病毒采用1000mg/L含氯消毒剂，芽孢等顽固病原体采用2000mg/L含氯消毒剂，每2小时对高频接触物表消毒1次，每日开展2次空气消毒，呼吸道病原体暴发时关闭集中中央空调，加强自然通风或机械排风，每日对空调滤网进行消毒处理；③医疗器械管控：立即停用可疑批次的医疗器械和植入物，封存剩余产品待检，对所有复用器械进行彻底清洗消毒，生物学监测合格后方可恢复使用；④医疗废物与污水处置：病例产生的医疗废物采用双层黄色医疗废物袋封装，粘贴“感染性废物”特殊标识，由专人提前转运，不得与普通医疗废物混放，污水消毒增加消毒剂投加量，控制出水余氯在6-10mg/L，每日监测2次余氯含量，合格后方可排放；⑤人员管控：禁止非必要的陪护和探视，确需陪护的固定1名陪护，每日监测健康状况，所有进入病区人员必须登记身份信息，落实佩戴口罩、手卫生等防护措施，限制医务人员在暴发病区与其他普通病区之间轮岗，避免交叉传播。（3）保护易感人群：对暴露的易感人群（老年患者、免疫力低下患者、新生儿、妊娠期女性等）开展医学观察，观察期限为对应病原体的最长潜伏期，每日监测体温和相关症状，必要时给予预防性用药，如水痘暴露后3天内注射水痘带状疱疹免疫球蛋白，诺如病毒暴露后口服益生菌调节肠道菌群，降低发病风险。4.3.3医疗救治对所有感染病例实行集中管理、分级救治，轻症病例在隔离病房接受对症治疗，重症病例立即转运至ICU或负压病房救治，由医疗救治组组织多学科会诊，根据药敏试验结果选择敏感的抗菌或抗病毒药物，避免盲目使用广谱抗菌药物，减少耐药菌进一步传播；积极治疗患者基础疾病，维持水电解质平衡和器官功能，降低病死率；对死亡病例，按照规定做好尸体消毒处理，必要时征得家属同意开展尸检明确死因，为流行病学调查提供依据。4.4响应终止满足以下全部条件，可终止应急响应：①末例确诊病例发生后，经过该病原体最长潜伏期，无新发病例出现；②传染源已经完全隔离或清除，传播途径已经彻底切断；③环境物表、医疗器械等连续2次采样检测结果全部合格，无病原体检出。响应终止由院感管理科提出申请，应急处置领导小组审核批准后正式终止，终止后1周内继续开展主动监测，确认无新发病例后方可恢复病区正常诊疗秩序。5善后处置5.1总结评估暴发处置结束后10个工作日内，应急处置领导小组组织召开总结评估会议，分析暴发发生的原因、处置过程中的经验和不足，明确整改方向，形成正式的总结报告上报属地卫生健康行政部门和疾控中心。5.2整改落实相关责任科室按照总结提出的整改要求，1个月内完成所有问题整改，完善制度流程，补充人员培训，院感管理科在整改结束后10个工作日内开展整改效果复核，对整改不到位的科室责令重新整改，院内通报批评。5.3沟通安置对感染患者做好后续随访，跟进患者康复情况，做好医务人员、患者及家属的沟通解释工作，安抚情绪，对引发的医疗纠纷按照医疗纠纷处理相关规定妥善处置，化解矛盾。5.4奖惩落实对在暴发处置工作中表现突出、及时控制疫情的科室和个人给予院内通报表扬和绩效奖励；对存在瞒报漏报、防控措施落实不到位、处置不力导致疫情扩散、造成患者伤亡或不良社会影响的，依法依规追究科室负责人和相关责任人的责任，纳入个人绩效考核和职称评审，构成犯罪的移送司法机关处理。6应急保障6.1队伍保障院感管理科每年组织不少于2次全院性的院内感染暴发应急处置培训和演练，所有医务人员必须参加培训，掌握暴发报告流程、防控基础知识，新上岗医务人员岗前培训必须包含院感暴发防控内容，考核合格后方可上岗；建立固定的应急处置专业队伍，每年更新队伍成员，开展专项技能培训，提高应急处置能力。6.2物资保障设备管理科、后勤保障部按照满足全院30天满负荷防控需求，储备N95口罩、医用外科口罩、医用防护口罩、隔离衣、防护服、手套、护目镜、面屏等防护用品，以及含氯消毒剂、过氧乙酸、75%酒精、速干手消毒剂等消毒用品，建立物资台账，每月盘点库存，过期物资及时更换，不足储量及时补充，应急状态下保证2小时内物资配送到位。6.3技术保障检验科完善院内感染病原体检测能力，常规开展常见院内感染病原体的分离培养、药敏试验和耐药监测，与属地疾控中心、第三方专业检测机构建立协作机制，保障同源性测序、特殊病原体检测及时开展；信息科完善院感监测信息系统，实现院感病例自动预警、自动统计分析，提高监测效率。6.4经费保障医院设立院内感染应急处置专项经费，纳入年度预算，保障暴