中国癫痫诊治指南2025版

中国癫痫诊治指南2025版一、概述癫痫是最常见的慢性神经系统疾病之一，我国目前现有癫痫患者约900万，每年新增病例约40~60万，整体患病率约为0.65‰~0.7‰。2025版指南基于近5年国内大样本流行病学数据、真实世界临床研究结果及最新循证医学证据更新，旨在进一步规范国内癫痫的诊断流程、治疗策略与长期管理，提升我国癫痫诊治的同质化水平，降低癫痫疾病负担。二、诊断与分类（一）诊断流程癫痫诊断需遵循分层诊断原则，依次完成发作诊断、癫痫综合征诊断、病因诊断与功能评估：1.发作诊断：核心依据为详细的病史采集，需包括发作先兆、发作表现、发作后状态、发作频率、诱因等信息，建议对疑似患者采集至少1名目击者的描述；视频脑电图（VEEG）对发作事件的阳性检出率为70%~85%，是诊断发作性质的首选辅助检查，疑似癫痫患者常规脑电图阴性时，需进行长程VEEG监测（至少24小时，包含清醒-睡眠周期），以提高痫性放电检出率。2.综合征诊断：依据2017年国际抗癫痫联盟（ILAE）分类框架，结合起病年龄、发作类型、脑电图特征、影像特点、家族史及预后转归进行综合判定，综合征诊断可为病因筛查、治疗方案选择及预后判断提供核心依据。3.病因诊断：新诊断癫痫患者均需完成结构性病因筛查，推荐3.0T磁共振成像（MRI）作为首选影像学检查，对怀疑海马硬化的患者需增加斜冠状位T2加权/FLAIR序列；怀疑遗传性病因的患者，推荐先行全外显子测序（WES）联合拷贝数变异（CNV）分析，总体病因检出率可达45%~60%，优于单基因测序；免疫性、感染性、代谢性病因需结合临床特征选择性筛查自身免疫性脑炎抗体、中枢神经系统感染病原学、血氨基酸/尿有机酸分析等。4.功能评估：需对患者的认知功能、精神行为状态、生活质量、共患病情况进行系统评估，用于指导治疗方案调整和预后判断。（二）病因分类基于2025版指南更新，将癫痫病因明确分为六类，各类型占比基于我国大样本队列数据：1.结构性病因：占所有新诊断癫痫的32%~37%，主要包括海马硬化、脑皮质发育不良、脑肿瘤、脑卒中、颅脑外伤、中枢神经系统感染后遗症等；2.遗传性病因：占15%~22%，包括单基因遗传病、染色体异常、拷贝数变异等，儿童起病癫痫中遗传性病因占比可达40%以上；3.感染性病因：占8%~12%，主要包括脑炎、脑膜炎、脑囊虫病、结核等，我国中枢神经系统囊虫病仍为农村地区症状性癫痫的主要病因之一；4.免疫性病因：占5%~8%，包括自身免疫性脑炎、抗谷氨酸受体（NMDA）脑炎、边缘性脑炎等，成人新发难治性癫痫中免疫性病因占比可达15%以上；5.代谢性病因：占3%~5%，包括先天性糖代谢异常、线粒体病、氨基酸代谢病等，成人获得性代谢性病因如糖尿病非酮症高渗性脑病、尿毒症脑病也可诱发癫痫发作；6.未知病因：占15%~20%，现有检查手段无法明确病因，需长期随访动态评估。三、治疗（一）治疗原则1.首发癫痫：仅发作1次的患者，若存在明确病因（如结构性病灶、脑电图明确痫性放电）、癫痫持续状态病史、神经系统阳性体征，复发风险超过60%，推荐启动抗癫痫发作药物（ASMs）治疗；无明确高危因素的单次发作，可暂缓治疗，密切观察，若再次发作启动治疗。2.明确诊断癫痫：除良性儿童癫痫伴中央颞区放电（BECT）发作每年<1次可暂缓治疗外，所有确诊癫痫患者均推荐尽早启动ASMs治疗。3.治疗目标：控制发作、降低不良反应、改善生活质量、促进社会回归，对儿童患者需额外关注生长发育与认知保护。（二）抗癫痫发作药物治疗1.单药治疗原则单药治疗是新发特发性癫痫的首选方案，总体单药治疗控制率可达40%~50%；起始小剂量滴定，逐渐加量至目标剂量，规则服药，避免自行减停药物；定期监测血药浓度、肝肾功能、血常规，传统ASMs治疗中血药浓度达标率不足40%，血药浓度监测可显著提高发作控制率，降低不良反应发生率。2.不同发作类型的一线用药推荐（1）局灶性发作：一线用药为拉莫三嗪、左乙拉西坦、卡马西平、奥卡西平；老年人推荐首选拉莫三嗪、左乙拉西坦，避免使用卡马西平、苯妥英钠等肝酶诱导剂，减少药物相互作用风险；育龄期女性推荐左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免丙戊酸，降低胎儿致畸风险。一线单药治疗失败后，可换用另一种一线药物，或添加二线药物（拉考沙胺、吡仑帕奈、托吡酯）治疗。（2）全面性强直阵挛发作：一线用药为丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦；年轻男性、儿童可首选丙戊酸，育龄期女性首选拉莫三嗪、左乙拉西坦。（3）特发性全面性癫痫伴失神发作：一线用药为乙琥胺、拉莫三嗪、丙戊酸；丙戊酸控制合并全面性发作效果更优，拉莫三嗪耐受性更好。（4）青少年肌阵挛癫痫：一线用药为丙戊酸、左乙拉西坦、托吡酯，禁用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁，此类药物可加重肌阵挛发作。（5）儿童良性癫痫伴中央颞区放电：发作频繁者首选奥卡西平、左乙拉西坦，不良反应低于传统药物。（6）婴儿痉挛症：一线方案为促肾上腺皮质激素（ACTH）、氨己烯酸，合并结节性硬化者首选氨己烯酸。3.多药联合治疗原则单药治疗失败的患者，推荐添加不同作用机制的ASMs联合治疗，推荐组合：钠离子通道阻滞剂+突触囊泡蛋白2A配体（如卡马西平+左乙拉西坦）、钠离子通道阻滞剂+AMPA受体拮抗剂（如拉莫三嗪+吡仑帕奈）、丙戊酸+拉莫三嗪，避免联合使用相同作用机制、相似不良反应的药物；联合治疗仍未控制发作者，诊断为难治性癫痫，及时评估外科手术指征。4.特殊人群用药规范（1）育龄期女性：计划妊娠前3个月需调整用药方案，停用丙戊酸、苯妥英钠、卡马西平，更换为致畸风险较低的左乙拉西坦、拉莫三嗪，每日补充叶酸4mg，妊娠期间需每月监测血药浓度，调整药物剂量；分娩后6周恢复孕前剂量。（2）老年患者：推荐起始剂量为成人剂量的1/2~2/3，缓慢滴定，优先选择经肝肾双通道排泄、无显著肝酶诱导作用的左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免体位性低血压、认知损害等不良反应。（3）儿童患者：按体重计算药物剂量，优先选择对认知影响较小的左乙拉西坦、奥卡西平，避免长期使用丙戊酸对青春期女性内分泌的影响，每3~6个月监测身高、体重、骨密度。（三）外科治疗1.手术指征：药物难治性局灶性癫痫，经2种以上耐受良好的一线ASMs规范治疗后仍发作，每月发作≥1次，持续6个月以上，即可评估外科手术；影像学存在明确致痫灶、且致痫灶位于非功能区者，推荐优先评估手术。我国多中心研究显示，颞叶癫痫伴海马硬化患者术后10年无发作率可达65%~70%，远高于药物治疗的20%~25%。2.术前评估：分为无创评估和有创评估：无创评估包括3.0TMRI、长程VEEG、功能MRI（fMRI）、PET-CT，致痫灶定侧定位率可达70%~80%；无创评估无法明确致痫灶位置、或致痫灶邻近功能区者，需进行颅内电极脑电图监测（stereo-EEG），明确致痫范围和功能区边界。3.手术方式选择：（1）致痫灶切除术：是局灶性癫痫的首选术式，包括前颞叶切除术、选择性杏仁核海马切除术、病灶切除术等，适用于致痫灶局限、不累及重要功能区的患者。（2）离断性手术：适用于致痫灶广泛、无法完全切除的患者，如半球离断术治疗偏侧抽搐偏瘫综合征，术后无发作率可达50%~60%。（3）神经调控手术：适用于无法切除致痫灶的难治性癫痫，迷走神经刺激术（VNS）为首选，术后2年约50%~60%患者发作频率减少50%以上，10%~15%患者可达到无发作；反应性神经刺激术（RNS）、丘脑深部脑刺激术（DBS）适用于颅内多灶性致痫灶患者，国内临床数据显示发作减少50%以上比例可达55%。4.术后管理：术后无发作持续2年以上，可考虑逐步减停ASMs，减停过程需6~12个月，减停后复发率约为15%~25%，存在致痫病灶残留、术前发作病程超过10年者复发风险更高。（四）特殊人群与特殊情况治疗1.癫痫持续状态（SE）：治疗遵循分层处理原则：（1）第一阶段（起始治疗，发作后0~5分钟）：首选静脉推注地西泮10~20mg（成人），或咪达唑仑10mg肌肉注射，无法建立静脉通路时优先肌肉注射咪达唑仑，总有效率约80%；（2）第二阶段（持续发作，发作后5~30分钟）：选用丙泊酚、丙戊酸钠静脉泵入，控制率约70%；（3）第三阶段（难治性SE，发作持续30分钟以上）：予麻醉剂量的咪达唑仑或丙泊酚持续泵入，同时进行脑电监测，维持爆发抑制状态24~48小时后逐渐减量；我国SE总体病死率约为8%~12%，病因以脑卒中、中枢神经系统感染、停药减药最为常见。2.新生儿癫痫：首选苯巴比妥，剂量20mg/kg负荷量，无效可加用左乙拉西坦，避免使用丙戊酸，损伤线粒体功能。3.老年新发癫痫：约40%病因为脑卒中，卒中后癫痫早发者需控制发作，晚发者需长期ASMs治疗，优先选择低不良反应药物。四、共患病管理癫痫共患病发生率约为50%~60%，直接影响患者发作控制与生活质量，需常规筛查并规范干预：1.神经发育共患病：儿童癫痫共患注意力缺陷多动障碍（ADHD）发生率约30%~40%，优先选择不加重癫痫发作的哌甲酯、托莫西汀治疗，避免使用部分抗抑郁药诱发发作；共患智力障碍者需结合神经发育评估进行康复干预。2.精神心理共患病：成人癫痫共患抑郁障碍发生率约25%~35%，共患焦虑障碍约20%~30%，首选SSRI类抗抑郁药（如西酞普兰、舍曲林），避免使用安非他酮、氯米帕明，降低痫性发作风险；药物难治性癫痫伴精神障碍者需联合精神科干预。3.躯体共患病：长期使用丙戊酸可增加多囊卵巢综合征、肥胖、血脂异常风险，长期使用酶诱导性ASMs（卡马西平、苯妥英钠）可增加骨量减少、骨质疏松风险，推荐每年监测骨密度，补充维生素D与钙剂；癫痫患者猝死（SUDEP）发生率约为每年0.1‰~0.5‰，难治性癫痫可达每年1‰~2‰，控制发作是降低SUDEP风险的最有效手段。五、长期管理与预后1.生活方式管理：推荐癫痫患者保持规律作息，避免熬夜、过度饮酒、情绪剧烈波动，避免驾驶、高空作业、井下作业等危险活动；育龄期女性需规范避孕，推荐使用短效避孕药，避免使用仅含孕激素的避孕药物降低疗效；儿童患者可正常参加体育活动，发作未控制者避免游泳、登高单独活动。2.随访管理：新启动治疗或调整药物方案后每1~3个月随访1次，发作控制稳定后每6~12个月随访1次；儿童患者每3~6个月监测生长发育、认知功能，老年患者每年监测肝肾功能、骨密度；病因不明患者每2~3年复查影像学，动态评估潜在病因。3.预后评估：我国新诊断癫痫经规范ASMs治疗后，约70%患者可达到长期无发作，其中约60%患者经2~5年