抗凝治疗出血处理几点建议

抗凝治疗出血处理几点建议

达比加群检查APTT,TT——依达鲁单抗，或APCC或血液透析

利伐沙班/阿哌沙班/伊多沙班检查PT与Xa抑制物检测——Andexanet

alfa或PCC

未知抗凝剂检查PT,APTT,TT,Xa抑制物——PCC（若PT长用VitK）

华法林检查PT-INR——PCC,VitK

暂停任何抗凝剂，抗聚集剂，非海体抗炎药。静脉输液、吸氧、镇痛、局

部止血（如适用）。氨甲环酸（不适用于血尿），假如在近2-3小时过量服

用抗凝剂，可用活性炭吸附。

威逼生命或肢体或大量出血

一.ICH脑出血患者管理一类举荐的证据等级划分

患者的严峻程度评分作为初步评估基线（出）CT/MR区分脑出血与脑

卒中（IA）

入院与间歇性气压疗法预防静脉血栓（IA）ICH患者SBP150-200,若无

降压禁忌，应快速将压制140mmHg（IA）初始治疗建议ICU等相关

专科重症监护室进行（旧）癫痫发作需药物抗癫痫治疗（IA）筛查患者

是否存在吞咽困难，削减肺炎发生率（旧）小脑出血伴神经症状恶化/脑

干压迫尽早手术（IB）一旦发生脑出血，马上限制血压（IA）ICH患者残

疾严峻，困难，需多学科康复（IA）

二.内镜检查对病因的诊断和止血都至关重要。局部注射肾上腺素、烧灼、

消融术、止血夹。消化道出血后均需避开非脩体抗炎药；假如必需复原治

疗，则应运用最低剂量的环氧合酶2选择性抑制剂。复原抗凝的志向时间

有人举荐：上消化道出血后3至6周。假如血栓栓塞风险较高，可以考虑

提前复原。

三.VKAs维生素K拮抗剂的逆转

[VKAs抑制维生素K环氧化物还原酶，导致功能性维生素K（维生素K

依靠竣化酶的协助因子）的产生削减，该酶使因子n、VII、IX和X的谷

氨酸残基和抗凝蛋白C、S和Z竣基化。谷氨酸残基介导凝血因子与磷脂

的钙依靠性结合。在大出血的状况下，VKAS的抗凝作用可以通过更换维

生素K、增加肝脏生成竣化凝血因子或干脆运用血浆或凝血酶原复合物浓

缩物（PCCS）替换凝血因子来逆转。】

VitaminK美国胸科医师学会指南建议采纳静脉输注5至10毫克维生素

K（30分钟以上）作为缓慢输注（逆转VKA相关大出血）的方法，同时

运用快速逆转剂（如PCC）。

PlasmavsPCC血浆中含有理论浓度为1U/ml的全部维生素K依靠性

凝血因子。须要较多的血浆来代替凝血因子，尤其是老年人存在补液过量

的问题。此外，血浆必需解冻以与配型。与血浆相比，PCC不须要与血型

匹配或解冻，须要量是血浆体积的1/25。非活化PCC有两种形式：

3F-PCC和4F-PCC,前者的7因子浓度极低。因此，3因子PCC用于

华法林抗凝的急性逆转，需添加血浆以供应因子VII。AMETA分析13项

探讨（5项随机和8项视察探讨），结果表明PCC更大程度地降低全因死

亡率、更快矫正INR,避开输血后容量过载。

四.Reversalofheparins肝素逆转一般肝素与抗凝血酶结合导致其构象

变更，从而增加抗凝血酶介导的对凝血酶和Xa因子的抑制作用。相反，

低分子肝素主要通过抗凝血酷使xa因子失活。Protaminesulfate硫酸

鱼精蛋白是从鱼精中提取的带电荷碱性蛋白质。通过与高酸性和带负电荷

的肝素形成复合物（剂量为1mg/100U）,它完全逆转了UFH的抗凝

作用。硫酸鱼精蛋白的半衰期特别短（约7分钟）；因此，须要重复剂量才

能完全逆转UFH的作用（注：最大剂量为50mg）。APTT监测其逆转作

用。硫酸鱼精蛋白只能部分逆转LMWHS的抗Xa活性（约6。％-80%）,

硫酸鱼精蛋白可能引起罕见的过敏反应，可用类固醇和抗组胺药进行预处

理，也可出现硫酸鱼精蛋白相关的血小板削减。重组因子VIIA（rFVIIA）

体外探讨，可逆转肝索和依诺肝素的抗凝作用，在动物探讨和病例报告中，

可限制肝素和低分子肝素相关的出血。然而，rFVIIA的有效性和发生血

栓栓塞风险缺乏证据，其运用应限于肝素或低分子肝素相关的严峻出血。

五.Reversalofpentasaccharideanticoagulants戊糖抗凝剂的逆转磺

达肝素是目前唯一用于静脉血栓栓塞治疗和预防的五糖抗凝剂。aPCC在

一项非出血健康志愿者的体外探讨中，低剂量aPCC（20U/kg）完全订

正了凝血酶的产生，而rFVIIA部分订正了凝血酶的产生。仅限于体外，

但可能无法逆转体内效应。rFVIIa90ug/kg剂量运用rFVIIA逆转磺达

肝素相关危与生命的出血，有报道8例危与生命出血的患者中胜利4例。

同时应留意血栓发生的可能

抗体片段。静脉注射单次剂量为5克，已批准用于严峻出血以与紧急手术

中预防出血。

七ReversalofdirectfactorXainhibitors阿哌沙班、贝曲沙班、依度

沙班和利伐沙班干脆抑制因子Xa,而不依靠抗凝血酶。干脆因子xa抑制

剂的治疗方案与达比加群相关出血的治疗方案相像，除了干脆因子xa抑

制剂具有高度蛋白结合性，血液透析难以清除。PCC两项前瞻性队列探讨

评价了4F-PCC治疗阿哌沙班或利伐沙班患者大出血的有效性和平安性。

一项是瑞典对84名接受4F-PCC(剂量中位数为2000U)的患者探讨

报告，对58名(69%)有效，26名(30.9%)无效。在加拿大的一项

探讨中，66名患者接受4F-PCC治疗大出血(54名患者接受4F-PCC,

固定剂量为200。U),45名(68%)有效，21名(32%)无效。5名

患者(8%)出现严峻血栓栓塞，9名患者(14%)在30天的随访中死亡。

其中7例死亡是由于最初的ICH所致。

Andexanetalfa是因子xa的一种非活性形式，通过结合和隔离因子xa

抑制剂发挥“诱饵”作用，对磺达肝素和低分子量肝素也有效。对228名

xa因子抑制剂诱发的急性大出血患者进行的andexanetalfa前瞻性探

讨，132名患者判定治疗有效，1。9名患者在12小时内达到良好或极好

的止血效果(83%)。3。天时发生血栓事务24名(11%),27名患者(12%)

死亡。FDA最近批准了该药，但只允许几家医院运用。该药举荐用于Xa

抑制剂致大出血患者的逆转，而不用于紧急手术。在没有该药的医疗机构,

建议运用4F-PCCo

4F-PCCAndexanetalfa

机制逆转凝血酶和内源性凝血酶作为“诱饵”，通过结合和隔离因

的生成；间接的，非特异的促子Xa抑制剂，干脆逆转抗凝作用

凝血作用

剂量大出血5。U/kg或固定剂量剂量取决于fxa抑制剂最终一次剂

2000U/次量的剂量和时间。*

低剂量：30mg/min静脉推注

400mg,续4mg/min静脉推注

480mg,最长2h;哥剂量：30

mg/min静脉推注80。mg,静脉

推注8mg/min,960mg,ft-K:2

ho

适用单大多数医院少部分医院

位

治疗大运用ISTH标准：69%83%(75%-89%)

出血有(61%-76%),

效率不运用ISTH标准：75%

(53%-97%)o

血栓发5%11%

生率

费