CSCO甲状腺癌诊疗指南2025版

CSCO甲状腺癌诊疗指南(2025版）一、诊断与分期分层1.1影像学评估检查类型推荐级别指征与说明颈部高分辨率超声I级推荐所有甲状腺结节首选检查，用于明确结节大小、数目、位置、形态，评估颈部淋巴结转移状态，推荐采用ACRTI-RADS分类：1类（恶性率0%）、2类（<1%）、3类（<2%）、4类（5%~20%）、5类（>80%），指导进一步检查策略颈部/纵隔增强CTII级推荐用于怀疑甲状腺癌侵犯气管、食管、颈动脉等周围器官，胸骨后甲状腺肿，侧颈淋巴结清扫术前分期评估，不推荐常规用于甲状腺结节良恶性鉴别颈部MRIII级推荐用于CT造影剂过敏患者，评估软组织侵犯情况18F-FDGPET-CTII级推荐用于DTC术后TSH抑制下Tg>1ng/ml、131I全身显像阴性，怀疑复发转移时隐匿病灶探查；也用于晚期DTC、MTC、ATC治疗前基线分期评估FNAB洗脱液Tg检测I级推荐可疑颈部淋巴结穿刺时常规检测，诊断转移的敏感度达92%，特异度接近100%，显著提高诊断准确率指征（I级推荐）TI-RADS4类及以上结节，最大径≥1cm；TI-RADS3类结节，最大径≥2cm；头颈部放射线暴露史、甲状腺癌家族史人群，可疑结节>1cm；Bethesda分类处理原则（I级推荐）I类（无法诊断）：重复穿刺联合分子检测；II类（良性）：临床随访；III类（意义不明确的非典型/滤泡性病变）：重复穿刺+分子检测，或诊断性腺叶切除；IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）：分子检测分层后选择手术或观察；V类（可疑恶性）、VI类（恶性）：手术治疗。1.3分子诊断本版指南首次将分子标志物整合入诊疗全流程，具体推荐如下：术前FNAB标本（BethesdaIII/IV类）：I级推荐行多基因检测，靶点包括BRAFV600E、RAS、TERT启动子、RET融合、PAX8-PPARγ、NTRK融合，明确良恶性，诊断敏感度可达90%以上；术前确诊恶性结节：II级推荐术前行分子检测，明确驱动突变，指导手术范围制定及术后复发风险分层；晚期复发转移性甲状腺癌：I级推荐治疗前必须行组织/循环肿瘤DNA（ctDNA）分子检测，明确驱动突变，指导靶向治疗选择；注释：中国人群大样本研究显示，BRAFV600E单突变使DTC复发风险升高1.8倍，BRAFV600E合并TERT启动子突变使复发风险升高4.9倍，疾病特异性死亡率升高7.2倍，分子分层可显著提高风险分层精度。1.4分期与复发风险分层采用AJCC第8版TNM分期，结合临床病理+分子特征进行复发风险分层：分化型甲状腺癌（DTC，含PTC、FTC）复发风险分层：低危（符合所有条件）：原发灶局限于甲状腺，最大径≤2cm，无包膜/血管侵犯；无颈部淋巴结转移、远处转移；切缘阴性；无BRAF/RAS合并TERT启动子突变；非侵袭性病理亚型；中危（符合任一条件）：原发灶最大径1~4cm，镜下侵犯甲状腺外软组织；颈部转移淋巴结<5枚，最大径<2cm，无包膜外侵犯；镜下切缘阳性；仅存在BRAFV600E或RAS单突变，不合并TERT启动子突变；高危（符合任一条件）：原发灶T3/T4，侵犯周围器官；颈部转移淋巴结≥5枚，或任意淋巴结最大径≥2cm，或淋巴结包膜外侵犯；远处转移；肉眼残留病灶；存在BRAF/RAS合并TERT启动子突变；高侵袭性病理亚型（高细胞亚型、实体亚型PTC等）。二、不同类型甲状腺癌的治疗2.1分化型甲状腺癌（DTC）2.1.1初始治疗低危甲状腺微小乳头状癌（PTMC，最大径≤1cm）主动监测：I级推荐符合所有条件者可选择主动监测：①单发结节，局限于腺体内，无包膜侵犯；②无颈部淋巴结转移证据；③无头颈部放疗史、甲状腺癌家族史；④患者知情同意。监测方案：前2年每6个月复查颈部超声，之后每年1次；若随访中结节增大>2mm或出现新发转移，转为手术。数据显示：低危PTMC主动监测10年，仅4.2%出现结节进展，1%出现新发转移，10年疾病特异性生存率100%，可避免90%以上的不必要手术。手术治疗范围（I级推荐）：全甲状腺切除术：符合任一指征：原发灶最大径>4cm；双侧多灶癌；已知远处转移；颈淋巴结转移；高侵袭性病理亚型；复发风险高危需术后131I清甲；甲状腺腺叶切除术：符合所有条件：单侧单发PTC；原发灶1~4cm；无高危因素；cN0；淋巴结清扫：cN1患者必须行治疗性中央区清扫；高危PTCcN0推荐预防性同侧中央区清扫；低/中危cN0不推荐常规预防性中央区清扫；仅穿刺证实侧颈转移者行治疗性侧颈清扫，不推荐预防性清扫。2.1.2术后131I放射性核素治疗清甲治疗指征：I级推荐，高危DTC必须清甲；中危DTC选择性清甲；低危DTC不推荐常规清甲；剂量选择：中危30~100mCi，高危100~150mCi；清灶治疗指征：I级推荐，无法手术切除的摄碘局部残留、区域转移、远处转移，剂量150~200mCi/次，累计剂量不超过1000mCi，避免严重不良反应；rhTSH预处理：II级推荐，用于无法停用L-T4使TSH升高至30mIU/L以上的患者，提高131I摄取率。2.1.3TSH抑制治疗I级推荐采用双风险分层设定TSH控制目标：复发风险初治期（术后1年）TSH目标随访期（术后1年无复发）TSH目标低危0.5~2.0mIU/L0.5~2.0mIU/L中危0.1~0.5mIU/L0.5~1.0mIU/L高危<0.1mIU/L0.1~0.5mIU/L2.1.4复发/转移性RAIR-DTC（碘难治性DTC）治疗RAIR-DTC定义：病灶不摄取131I，或虽摄取131I但12个月内出现疾病进展，占复发DTC的30%~50%。局部治疗：I级推荐，可切除的孤立复发/转移灶首选手术切除；不可切除局部病灶可选择射频消融/外放疗（II级推荐）控制局部进展；骨转移合并疼痛/骨折风险行外放疗缓解症状；系统治疗（I级推荐根据分子分型选择）：1.BRAFV600E突变：达拉非尼+曲美替尼，客观缓解率（ORR）67%，中位无进展生存期（PFS）25.5个月；2.RET融合：塞尔帕替尼，ORR79%，中位PFS未达到；3.NTRK融合：拉罗替尼/恩曲替尼，ORR75%，中位PFS28.3个月；4.无上述驱动突变或靶向不可及：仑伐替尼，ORR44%，中位PFS18.3个月，中位总生存期（OS）35.2个月；II级推荐：索拉非尼、帕博利珠单抗联合仑伐替尼，用于一线治疗进展后二线选择。2.2甲状腺髓样癌（MTC）MTC起源于滤泡旁C细胞，不摄取碘，25%为遗传性，散发性MTC中40%~50%存在体细胞RET突变，遗传性MTC100%存在胚系RET突变。2.2.1初始治疗I级推荐，所有MTC行全甲状腺切除+淋巴结清扫：①原发灶<1cm、cN0：行中央区淋巴结清扫；②原发灶≥1cm或cN1：行同侧中央区+同侧侧颈清扫；I级推荐所有MTC常规行RET胚系检测，明确遗传性MTC，对家系中高风险RET突变（密码子918、883）携带者，推荐5岁前预防性全甲状腺切除。2.2.2晚期MTC治疗I级推荐，不可切除局部进展/转移性MTC根据分子分型选择：1.存在RET激活突变：塞尔帕替尼，ORR64%，中位PFS超过3年，不良反应显著低于多靶点药物；2.无RET突变或高选择性RET抑制剂不可及：卡博替尼，ORR34%，中位PFS11.2个月；II级推荐：凡德他尼、免疫治疗联合抗血管治疗，用于二线治疗；注释：降钙素倍增时间<6个月提示预后不良，需积极干预；仅降钙素升高无影像学病灶者推荐主动监测，不推荐提前系统治疗。2.3未分化甲状腺癌（ATC）ATC恶性程度最高，既往中位OS仅3~6个月，靶向治疗显著改善生存，本版指南将分子检测列为常规推荐：I级推荐，所有ATC治疗前常规行分子检测，约20%~30%存在BRAFV600E突变，10%存在RET/NTRK突变，根据分期选择治疗方案：1.可切除局部晚期（ⅣA/ⅣB期，无远处转移）：根治性手术切除后行同步放化疗联合靶向/免疫治疗；2.不可切除局部晚期（ⅣB期）：同步放化疗联合靶向治疗，评估后争取转化手术；3.转移性（ⅣC期）：系统治疗联合支持治疗，改善生活质量，延长生存；I级推荐，存在BRAFV600E突变的ATC一线使用达拉非尼+曲美替尼，ORR56%，中位OS14.8个月，较传统放化疗延长生存超过1倍；存在RET/NTRK突变者对应使用高选择性抑制剂，PD-L1表达≥1%联合帕博利珠单抗（II级推荐）。三、特殊类型甲状腺癌处理3.1妊娠合并甲状腺癌I级推荐：妊娠早期发现的PTC，定期超声监测，若随访至24周肿瘤增大>2mm或出现转移，于妊娠中期手术；若肿瘤无进展，分娩后再治疗；妊娠中晚期发现的低危PTC，可观察至分娩后治疗；妊娠期间不推荐131I治疗，TSH抑制治疗可安全进行，目标控制在0.1~0.5mIU/L，不会增加胎儿不良事件风险。3.2家族性甲状腺癌I级推荐：一级亲属中有2例及以上甲状腺癌的家系，所有一级亲属行每年甲状腺超声筛查；MTC家系所有成员行RET胚系基因检测，携带突变者提前干预。3.3原发性甲状腺淋巴瘤I级推荐：穿刺确诊后首选化疗联合放疗，手术仅用于活检或气道梗阻减容，不推荐常规根治性切除。四、随访与管理4.1DTC随访I级推荐：术后第一年每3~6个月随访1次，术后2~10年无复发者每6~12个月随访1次，随访内容包括TSH、Tg、TgAb、颈部超声；高危患者术后1~2年行131I全身显像；TSH抑制下Tg>1ng/ml、超声阴性者，行18F-FDGPET-