急诊脑保护指南(2025年版)

急诊脑保护指南(2025年版)一、适用范围与证据推荐分级本指南适用于各级医疗机构急诊科对成人及儿童急性脑损伤患者的脑保护干预，覆盖创伤性脑损伤（TBI）、急性缺血性脑卒中（AIS）、急性脑出血（ICH）、心跳骤停后脑损伤（CA-CBI）、成人缺氧缺血性脑病（HIE）等所有急诊常见急性脑损伤类型。本指南证据推荐采用GRADE分级：1A级为强推荐、高质量证据，1B级为强推荐、中等质量证据，2A级为弱推荐、高质量证据，2B级为弱推荐、中等质量证据。二、急诊初始评估与危险分层1.快速评估流程所有疑似急性脑损伤患者需遵循“气道-呼吸-循环-神经功能-暴露”的优先评估顺序，要求接诊后10分钟内完成气道呼吸循环功能评估，15分钟内完成格拉斯哥昏迷评分（GCS），疑似急性卒中患者需在25分钟内完成美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分；所有局灶神经功能缺损、意识障碍或头部外伤患者，需在接诊后1小时内完成头颅CT平扫，怀疑大血管闭塞、血管病变或静脉窦血栓的患者，需在45分钟内完成头颅CT血管成像（CTA）检查，开通急性脑损伤急诊绿色通道，缩短检查等待时间。2.危险分层根据GCS评分、影像学表现、临床征象将患者分为3层：①低危：GCS13~15分，无进行性意识下降，头颅CT无明显异常，病情恶化风险<1%，可留观评估；②中危：GCS9~12分，存在局灶神经体征，头颅CT可见脑损伤灶但无占位效应、中线移位<5mm，病情恶化风险10%~20%，需住院监测；③高危：GCS≤8分，头颅CT可见占位效应、中线移位>5mm，或颅内压（ICP）>20mmHg，存在脑疝前驱征象，病情恶化风险>60%，需即刻收入重症监护单元干预。三、急诊基础脑保护核心策略（所有急性脑损伤通用）1.气道管理与氧合保护核心目标：维持血氧饱和度（SpO2）94%~98%，动脉血氧分压（PaO2）80~120mmHg，严格避免低氧（PaO2<60mmHg）和高氧（PaO2>200mmHg）。2023年国际多中心队列研究纳入12456例重度急性脑损伤患者，结果显示PaO2持续>200mmHg超过6小时，患者3个月不良神经预后风险升高2.1倍（OR=2.10，95%CI1.78-2.48，P<0.001），因此禁止无指征高浓度给氧。气管插管指征：GCS≤8分、气道保护反射消失、呼吸衰竭（PaCO2>50mmHg伴pH<7.25）、持续低氧无法纠正者，需尽早建立人工气道。通气管理：不推荐常规预防性过度通气，仅在患者出现脑疝危象（单侧瞳孔散大、意识进行性下降）时临时使用，目标PaCO2控制在30~35mmHg，持续时间不超过1小时；持续过度通气（PaCO2<30mmHg）会导致脑血流量下降30%以上，加重脑缺血，可使不良预后风险升高32%，因此严格限制使用，常规通气状态下目标PaCO2为35~45mmHg（1A级推荐）。2.循环管理与脑灌注保护核心目标：维持脑灌注压（CPP）60~70mmHg；合并慢性高血压病史的患者，CPP可上调至70~80mmHg，不推荐CPP>80mmHg，研究显示CPP超过80mmHg并不会改善神经预后，反而会增加急性肺水肿、心功能不全风险。血压管理：严格避免低血压（收缩压SBP<90mmHg），重度TBI患者单次SBP<90mmHg持续时间超过5分钟，即可导致3个月死亡率升高1.7倍（HR=1.72，95%CI1.41-2.10，P<0.001）；对于未接受再灌注治疗的急性脑梗死、颅内压增高患者，SBP维持在100~180mmHg，平均动脉压（MAP）维持在65~90mmHg，避免过度降压。液体管理：首选等渗晶体液（0.9%氯化钠注射液），严格禁止使用低渗液体（<0.45%氯化钠），低渗液会加重血管源性脑水肿；不推荐常规使用4%白蛋白降颅压，多中心研究显示4%白蛋白会使重度TBI患者死亡率升高6%，仅在低血容量休克患者必要时补充白蛋白；血钠目标维持在138~145mmol/L，血糖目标维持在7.8~10.0mmol/L，严格避免低血糖（<3.9mmol/L）和高血糖（>11.1mmol/L），血糖波动幅度>4mmol/L/d会使不良预后风险升高1.9倍，因此重症患者需每1~2小时监测血糖1次，病情稳定患者每2~4小时监测1次。3.颅内压管理监测指征：GCS≤8分、头颅CT异常的高危急性脑损伤患者，推荐行有创ICP监测（1B级推荐），无创ICP监测可用于中危患者动态评估，有创ICP监测为目前颅内压评估金标准，核心目标为ICP<20mmHg。降颅压阶梯治疗：①第一步：体位调整，抬高床头30°，保持头颈中立位，避免颈静脉受压，促进静脉回流降低颅内压；②第二步：渗透性降颅压，可选择20%甘露醇，剂量0.25~1g/kg/次，每6~12小时给药1次，需监测血浆渗透压，维持血浆渗透压<320mOsm/L；也可选择3%高渗盐水，目标血钠控制在145~150mmol/L，对于合并肾功能不全、甘露醇不耐受的患者，优先推荐高渗盐水，研究显示高渗盐水降颅压有效率较甘露醇高12%，急性肾损伤发生率降低16%；不推荐常规使用糖皮质激素降颅压，荟萃分析显示激素用于急性脑损伤脑水肿会使死亡率升高6%，增加感染风险，仅用于合并颅内肿瘤瘤周水肿的特殊情况；③第三步：外科干预，对于药物降颅压无效、存在明显占位效应合并脑疝风险的患者，需尽早行外科手术干预，如去骨瓣减压、血肿清除、脑室外引流等。4.体温管理核心原则：严格避免发热，所有急性脑损伤患者，核心温度>38℃需立即给予退热干预，目标核心温度维持在36.5~37.5℃；急性脑损伤后72小时内发热>38℃持续超过1小时，不良预后风险升高2.2倍（OR=2.21，95%CI1.85-2.64，P<0.001），因此需积极控制体温。目标温度管理（TTM）指征：所有心跳骤停复苏后昏迷患者，推荐行TTM，目标温度32~36℃，维持24小时（1A级推荐）；对于重度TBI合并难治性颅内压增高患者，可选择性使用TTM33~35℃（2B级推荐），不推荐对所有急性脑损伤患者常规使用亚低温，亚低温<32℃会增加心律失常、凝血功能障碍、感染风险，无明确神经预后获益。5.癫痫防控重度急性脑损伤患者早期癫痫发作（7天内）发生率可达15%~25%，其中一半以上为亚临床癫痫发作，仅能通过脑电图发现，未控制的癫痫会增加脑代谢耗氧300%，升高颅内压，加重脑损伤；推荐：对重度急性脑损伤患者，发病7天内预防性使用抗癫痫药物（1B级推荐），不推荐长期（超过7天）预防性用药，已发癫痫患者按急性癫痫发作流程处理，尽快终止发作，癫痫持续状态需按照指南规范治疗，未控制的癫痫持续状态死亡率可达40%以上。6.营养支持推荐急性脑损伤患者发病24~48小时内启动肠内营养，目标热量为20~25kcal/kg/d，蛋白质1.2~1.5g/kg/d，避免过度营养，过度营养会增加高血糖、脑水肿、肝功能损伤风险；不推荐首选肠外营养，仅在合并肠功能障碍、肠内营养禁忌时使用。四、不同类型急性脑损伤的特异性脑保护策略1.心跳骤停后脑损伤（CA-CBI）①目标温度管理：所有成人CA后昏迷患者，无论初始心律为可除颤还是不可除颤，均推荐行TTM32~36℃，维持至少24小时，复温速度控制在0.25~0.5℃/h，避免快速复温，研究显示TTM可降低CA后昏迷患者30天死亡率15%，改善长期神经预后（1A级推荐）；②氧合管理：维持PaO280~120mmHg，PaCO235~45mmHg，严格避免高氧；③预后评估：推荐在TTM复温后72小时行神经功能预后评估，结合临床体征、脑电图、头颅CT、血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）综合判断，NSE>60ng/ml（复温后24小时）提示预后不良，不推荐在发病72小时内过早停止生命支持；④不推荐常规使用巴比妥类药物、糖皮质激素行脑保护，无明确获益，反而增加感染风险。2.急性缺血性脑卒中（AIS）①再灌注治疗是最核心的脑保护措施：符合静脉溶栓指征（发病4.5小时内，符合适应证）的患者，要求接诊后1小时内启动溶栓治疗；符合机械取栓指征（前循环大血管闭塞发病6小时内，影像学评估符合指征的可延长至24小时）的患者，需尽快启动取栓治疗，数据显示每延迟1分钟溶栓，减少1.8天健康寿命，每延迟1分钟取栓，减少1.5天健康寿命，再灌注越早，脑保护获益越大（1A级推荐）；②血压管理：溶栓前控制SBP<185mmHg，DBP<110mmHg，溶栓后24小时内控制SBP<180mmHg，DBP<105mmHg；未接受再灌注治疗的患者，SBP<220mmHg、DBP<120mmHg不需要紧急降压，发病7天后启动常规降压治疗；③脑水肿与颅高压管理：恶性大脑中动脉闭塞患者，发病48小时内年龄<60岁，占位效应明显，推荐48小时内行去骨瓣减压术，荟萃分析显示该治疗可将死亡率从80%降至30%，绝对获益50%（1A级推荐）；④特异性神经保护：对于发病12小时内的中重度AIS（NIHSS4~24分），推荐使用依达拉奉右莰醇，可改善90天良好预后率12%（1B级推荐），其余无充分证据的神经保护剂不推荐常规使用。3.急性脑出血（ICH）①血压管理：发病6小时内，SBP150~180mmHg的患者，推荐快速降压至130~140mmHg，INTERACT2研究及2024年更新的荟萃分析显示，该方案可降低死亡和残疾风险10%（1A级推荐），避免SBP<130mmHg；②抗凝逆转治疗：对于口服华法林相关ICH伴INR>1.5，推荐首选4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）快速逆转抗凝，4F-PCC逆转INR达标时间比新鲜冰冻血浆缩短8小时，颅内出血扩大风险降低14%（1A级推荐）；对于抗血小板药物相关ICH，不推荐常规输注血小板，研究显示输注血小板会使不良预后风险升高23%，仅在准备外科手术时使用；③颅高压管理：幕上血肿>30ml、中线移位>1cm、GCS<9分，推荐外科手术清除血肿，脑室出血伴梗阻性脑积水推荐脑室外引流联合纤溶药物治疗；④不推荐常规使用甘露醇预防性降颅压，仅在ICP增高时使用，不推荐激素用于ICH脑水肿。4.创伤性脑损伤（TBI）①重度TBI需尽早气管插管，第一时间纠正低氧低血压；②推荐对GCS≤8分、CT异常的患者行ICP监测，采用阶梯降颅压方案，难治性ICP增高患者推荐早期去骨瓣减压，5年随访显示可降低死亡率18%（1B级推荐）；③颅内出血稳定后，推荐创伤后24~48小时内启动低分子肝素预防深静脉血栓，不会增加颅内出血扩大风险；④不推荐常规过度使用甘露醇降颅压，维持血浆渗透压<320mOsm/L。5.成人缺氧缺血性脑病（窒息、溺水等原因导致）推荐对昏迷患者行目标温度管理33~36℃，维持24~48小时，其余干预遵循基础脑保护原则，预后评估同CA-CBI。五、急诊脑功能监测1.基本监测：所有患者持续监测心电、血压、SpO2、核心温度，重症患者每1~6小时监测血气分析、血糖、血钠、血浆渗透压，根据病情调整监测频率；2.颅内压监测：高危患者推荐有创ICP持续监测，中危患者可选用无创ICP动态监测；3.脑电监测：推荐对所有昏迷患者行持续脑电图监测，早期发现亚临床癫痫发作，亚临床癫痫发作发生率高达20%~30%，未及时处理会加重脑损伤；4.脑氧代谢监测：有条件的单位可行颈静脉血氧饱和度（SjvO2）监测，目标SjvO255%~75%，<55%提示脑缺血，>75%提示脑过度灌注；也可采用近红外光谱（NIRS）监测局部脑氧饱和度，实现无创连续监测；5.影像学监测：初始CT正常但病情进行性恶化的患者，24小时内复查头颅CT；术后、ICP控制不佳、怀疑出血扩大的患者随时复查；病情稳定患者3~5天复查，弥散加权成像（DWI）可早期发现隐匿性缺血灶，必要时完善检查。六、特殊人群脑保护策略1.老年急性脑损伤（年龄≥65岁）：①CPP目标适当下调至55~65mmHg，避免过高CPP增加心脏负荷；②渗透性降颅压优先选择高渗盐水，年龄≥75岁患者甘露醇使用后急性肾损伤发生率可达28%，显著高于高渗盐水的12%，甘露醇需减量并监测肾功能；③体温管理避免核心温度<33℃，增加感染和心律失常风险，目标温度34~36℃；④营养支持目标18~20kcal/kg/d，避免过度喂养；2.儿童急性脑损伤：①CPP目标：1~6岁≥40mmHg，6~12岁≥50mmHg，12岁以上同成人；②降颅压可使用3%高渗盐水，剂量6.5~10ml/kg，安全性优于甘露醇；③CA后昏迷儿童推荐TTM32~36℃维持24小时；④严格避免过度通气；3.妊娠合并急性脑损伤：①优先保障孕妇气道循环稳定，持续胎儿监护；②降颅压可使用甘露醇和高渗盐水，维持血钠不超过150mmol/L；③符合手术指征的尽早手术，终止妊娠指征根据孕周、病情综合判断；④抗癫痫药物优先选择左乙拉西坦，避免使用丙戊酸钠，降低胎儿畸形风险。七、不推荐临床常规使用的干预措施（常见误区）1.不推荐常规预防性过度通气，仅脑疝危象时临时短时间使用；2.不推荐常规使用糖皮质激素治疗急性脑损伤脑水肿，增加死亡和感染风险；3.不推荐常规使用4%白蛋白降颅压，加重脑水肿，升高死亡率；4.不推荐大剂量巴比妥类药物常规用于脑保护，仅用于难治性ICP增高；5.不推荐C