中国冠心病介入治疗指南2025版

中国冠心病介入治疗指南2025版一、定义与流行病学冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）是冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死的心血管疾病，经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention,PCI）是目前冠心病血运重建的核心手段之一。根据2023年《中国心血管健康与疾病报告》，我国冠心病现患人数约1139万，2023年全年PCI手术量达到128.2万例，较2020年增长21.7%，平均支架置入率为89.1%，药物洗脱支架（DES）使用率超过99.5%。随着人口老龄化、糖尿病与肥胖患病率上升，我国冠心病发病呈年轻化趋势，45岁以下中青年PCI占比已从2018年的11.2%升至2023年的16.8%，指南修订基于近年中国人群大样本临床研究证据，优化PCI临床实践路径。二、冠脉病变评估与PCI适应证（一）缺血功能评估推荐1.对于冠脉直径狭窄50%~90%的中间病变：推荐优先采用血流储备分数（FFR）评估病变功能性意义，FFR≤0.80推荐行PCI，FFR＞0.80可推迟血运重建，采取药物保守治疗（ⅠA，证据来自中国多中心FAME-China研究，FFR指导组1年主要不良心血管事件（MACE）发生率较造影指导组降低32%）。无条件行FFR时，可采用定量冠脉造影（QCA）联合光学相干断层扫描（OCT）评估，最小管腔面积（MLA）≤2.5mm²合并斑块负荷＞70%，推荐行PCI（ⅡaB）。2.对于多支血管病变：推荐采用FFR或定量血流分数（QFR）进行全病变功能评估，仅对有功能意义的病变行PCI，可降低1年MACE发生率18%（ⅠA）。（二）不同临床类型冠心病PCI适应证1.慢性冠脉综合征（CCS）①左主干病变直径狭窄＞50%，或狭窄≤50%但经功能评估证实缺血，推荐行PCI（SYNTAX评分≤22分，ⅠA；SYNTAX评分23~32分，ⅡaB）；SYNTAX评分＞32分优先推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）。②单支或双支病变，经功能评估证实存在心肌缺血，或规范药物治疗仍有心肌缺血症状，推荐行PCI（ⅠA），可改善症状、降低远期缺血事件风险。③左前降支近端病变，血管直径狭窄≥70%，即使无症状，推荐行血运重建，PCI为首选方案之一（ⅠB）。禁忌证：冠脉狭窄＜50%且无缺血证据、SYNTAX评分＞32分的左主干合并多支病变且外科风险低，不推荐常规PCI（ⅢA）。2.急性冠状动脉综合征（ACS）①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：发病12小时以内，推荐立即行直接PCI（ⅠA）；发病12~24小时，仍有进行性胸痛、血流动力学不稳定或恶性心律失常，推荐紧急PCI（ⅠA）；发病超过24小时，血流动力学稳定的单支/双支病变，可于发病7~10天后择期行PCI（ⅡaB）。对于合并心源性休克的STEMI，无论发病时间，推荐紧急PCI开通梗死相关血管（IRA）（ⅠA），不推荐常规非IRA同期完全血运重建（仅在IRA开通后仍有持续缺血、血流动力学不稳定时行同期PCI，ⅡaB）。②非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：极高危患者（难治性心绞痛、心源性休克、持续室性心律失常、急性心力衰竭），推荐2小时内紧急PCI（ⅠA）；高危患者（肌钙蛋白升高、ST-T动态改变、GRACE评分＞140分），推荐24小时内早期PCI（ⅠA）；中危患者（糖尿病、肾功能不全、GRACE评分109~140分），推荐72小时内PCI（ⅠA）；低危患者，推荐先行无创缺血评估，明确存在缺血后再行PCI（ⅡaB）。三、术前评估与准备（一）风险分层评估推荐采用GRACE评分对ACS患者进行院内及出院后风险分层，GRACE评分＞140分提示高危，需尽早血运重建；推荐采用SYNTAX评分对复杂病变进行血运重建策略选择，对SYNTAX评分＞33分的复杂多支病变，优先推荐心脏团队讨论后选择血运重建方式（ⅠA）。（二）抗血小板治疗预处理1.STEMI直接PCI：所有无禁忌证患者，术前给予阿司匹林300mg嚼服负荷量+P2Y12受体抑制剂负荷量：替格瑞洛180mg嚼服（优先推荐，ⅠA），或氯吡格雷600mg嚼服（ⅠB）；对于高出血风险患者，可将替格瑞洛剂量调整为90mg负荷（ⅡbB）。2.CCS择期PCI：术前已长期服用阿司匹林（75~100mg/日）者，无需额外负荷；未服用阿司匹林者，术前给予300mg嚼服负荷；P2Y12受体抑制剂：术前6小时以上给药者，给予氯吡格雷300~600mg负荷或替格瑞洛180mg负荷（ⅠA）。3.对于已接受口服抗凝药治疗的患者，PCI术前仍需给予阿司匹林+P2Y12受体抑制剂双联抗血小板（DAPT）负荷剂量（ⅠB）。（三）造影路径选择推荐优先采用桡动脉路径行冠脉造影及PCI，相较于股动脉路径，桡动脉路径可降低穿刺部位出血风险38%，降低全因死亡率11%（ⅠA）；对于桡动脉解剖异常、复杂病变需大直径鞘管者，可选择股动脉路径（ⅡaA）。四、介入操作技术推荐（一）影像学指导推荐1.血管内超声（IVUS）：推荐用于左主干病变PCI、支架膨胀不良/贴壁不良评估、钙化病变评估、支架内再狭窄病因诊断，IVUS指导PCI可降低1年MACE发生率22%（ⅠA）；对于复杂病变，推荐常规IVUS指导PCI（ⅠB）。2.光学相干断层扫描（OCT）：相较于IVUS，OCT分辨率更高，推荐用于评价斑块性质（如易损斑块、血栓）、支架贴壁、边缘夹层，OCT指导下支架膨胀优于IVUS，可降低远期支架内血栓风险（ⅠB）；对于ACS梗死相关血管血栓病变，OCT评估可优化治疗策略（ⅡaA）。3.推荐无功能学评估条件时，IVUS/OCT评估病变严重性替代造影目测评估（ⅠA）。（二）特殊病变处理策略1.钙化病变：轻度钙化病变可直接植入支架；中度及重度钙化病变，推荐术前进行斑块消蚀：旋磨治疗为首选，可降低支架膨胀不良、术后支架内血栓风险（ⅠA）；对于偏心钙化、直径＜2.5mm的钙化病变，可选择激光消蚀或切割球囊预处理（ⅡaB）；旋磨后推荐IVUS/OCT确认支架膨胀效果（ⅠB）。我国多中心研究数据显示，重度钙化病变旋磨联合DES植入，1年支架内再狭窄发生率为12.3%，优于单纯球囊扩张预处理的21.7%。2.左主干病变：开口及体部左主干病变，PCI预后与CABG相当，推荐PCI治疗（SYNTAX≤22分，ⅠA）；分叉病变（左主干末端分叉）推荐采用IVUS/OCT评估斑块分布，采用DK-crush技术处理双支架植入，相比常规provisional支架技术，DK-crush可降低1年靶病变失败率19%（ⅠB）；所有左主干PCI推荐常规影像学指导（ⅠA）。3.慢性完全闭塞病变（CTO）：推荐由经验丰富的术者（每年完成CTOPCI≥10例）进行操作，根据病变解剖特征选择前向或逆向路径，推荐采用正向内膜下重入真腔（ADR）技术作为前向路径首选，相比传统对侧造影指导，ADR技术可将成功率提升至85%以上（ⅠB）；CTOPCI成功后可改善患者心绞痛症状及远期心功能，对于有明确缺血证据、技术可行的CTO，推荐行PCI（ⅡaA）；我国CTO注册研究显示，2018-2023年我国CTOPCI总体成功率从82.1%提升至88.7%，1年MACE发生率为4.9%。4.支架内再狭窄（ISR）：推荐首选药物洗脱球囊（DCB）治疗，相较于再次植入DES，DCB可降低再次ISR发生率15%（ⅠA）；对于局限性ISR、直径＞2.5mm的血管，DCB为一线方案；对于弥漫性ISR，DCB治疗后仍复发，可考虑再次植入新一代DES或行CABG（ⅡaB）；所有ISR推荐IVUS/OCT明确病因（如支架膨胀不良、贴壁不良），针对病因处理（ⅠA）。5.ACS血栓病变：对于高血栓负荷病变，推荐给予冠脉内注射替罗非班联合血栓抽吸，可改善心肌灌注（ⅡaB）；不推荐常规手动血栓抽吸（ⅢA）；血栓负荷减轻后再行支架植入，避免支架贴壁不良（ⅠB）。（三）器械选择推荐1.支架选择：新一代药物洗脱支架（钴铬/铂铬合金平台，低剂量涂层可降解DES）为首选，相较于第一代DES，新一代DES可降低确定支架内血栓风险52%，降低靶病变血运重建率28%（ⅠA）；对于高出血风险、无法耐受12个月DAPT的患者，可选择生物可吸收支架（BRS）或可降解涂层DES（ⅡaB）；BRS仅推荐用于直径2.5~3.5mm的非复杂病变（ⅡbB）。2.球囊选择：预处理推荐使用半顺应性球囊，钙化病变使用非顺应性球囊或切割球囊；ISR和小血管病变推荐使用药物洗脱球囊（ⅠA）。五、围术期药物治疗（一）抗血小板治疗1.DAPT方案：ACSPCI术后，无论置入何种支架，推荐阿司匹林（75~100mg/日）联合替格瑞洛（90mgbid）治疗12个月（ⅠA）；仅对于高出血风险（PRECISE-DAPT评分≥25分）患者，可缩短DAPT至6个月（ⅡaB）。2.CCSPCI术后，新一代DES植入后推荐DAPT6个月（ⅠA）；高出血风险患者可缩短至3~6个月（ⅡaB）；高缺血风险无高出血风险患者，可延长DAPT至12~24个月（ⅡaB）。3.对于接受口服抗凝药（OAC）治疗的PCI患者（如合并房颤、机械瓣膜），推荐术后三联抗栓（OAC+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）：高缺血低出血风险术后三联1~6个月，之后OAC+单种抗血小板维持；高出血风险术后三联1个月，之后OAC+氯吡格雷维持（ⅠB）；CHA₂DS₂-VASc评分≥2分男性、≥3分女性，需终身OAC治疗（ⅠA）。4.对于DAPT治疗期间仍发生支架内血栓的患者，可改为阿司匹林+替格瑞洛+西洛他唑三联抗血小板治疗3个月（ⅡbB）。（二）抗凝治疗PCI术中常规给予肝素抗凝，按100U/kg体重给药，维持活化凝血时间（ACT）250~350秒（ⅠA）；已经接受低分子肝素术前抗凝治疗者，术前12小时内给予依诺肝素1mg/kg，术中无需追加肝素（ⅠA）；对于高危出血患者，可采用比伐芦定抗凝，术后维持3~4小时，可降低出血风险（ⅡaB）；ACS患者不推荐术中常规使用磺达肝癸钠（ⅢB）。（三）其他药物他汀类药物：所有冠心病PCI患者，推荐术前及术后长期使用高强度他汀，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在＜1.8mmol/L（70mg/dl），极高危患者控制在＜1.4mmol/L（55mg/dl）（ⅠA）；LDL-C不达标者联合依折麦布，仍不达标者联合PCSK9抑制剂（ⅠA）。中国急性冠脉综合征患者研究显示，LDL-C降至1.4mmol/L以下，可降低2年MACE发生率23%。六、术后管理与远期随访（一）危险因素控制1.血压管理：合并高血压的冠心病患者，推荐将血压控制在＜130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂，可降低心血管事件风险（ⅠA）。2.血糖管理：合并糖尿病患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制在＜7%，对于老年、低血糖高风险患者可放宽至＜7.5%（ⅠB），推荐合并动脉粥样硬化性心血管病的糖尿病患者优先使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，可降低远期心血管事件风险（ⅠA）。3.生活方式干预：戒烟（包括二手烟）、限酒，控制体重（BMI18.5~23.9kg/m²），规律有氧运动（每周150分钟中等强度运动），推荐术后开展心脏康复，可降低全因死亡率28%（ⅠA）。（二）随访方案1.术后1个月、3个月、6个月、12个月进行常规随访，之后每年1次随访；随访内容包括：症状评估、心电图、生化指标、心脏超声，必要时行平板运动试验或冠脉CTA检查（ⅠB）。2.对于复杂病变、多支病变、CTOPCI术后患者，推荐术后6~12个月行冠脉造影复查（ⅡaB）；无症状患者不推荐常规行有创造影复查（ⅢB）。七、特殊人群PCI推荐（一）老年患者（≥75岁）老年ACS患者，无绝对禁忌证推荐优先PCI治疗，可降低死亡率，相较于药物保守治疗，直接PCI可降低STEMI老年患者30天死亡率35%（ⅠA）；围术期需调整抗血小板药物剂量，评估出血风险，优先选择桡动脉路径，可降低出血并发症（ⅠB）；对于复杂病变，可简化血运重建策略，仅开通有缺血意义的罪犯血管（ⅡaB）。（二）肾功能不全患者肌酐清除率＜30ml/min患者，优先使用等渗造影剂，造影剂用量控制在＜3ml×体重(kg)/血清肌酐(mg/dl)，术后充分水化，可降低造影剂肾病风险（ⅠA）；透析患者PCI围术期术后透析可有效清除造影剂，不增加不良事件风险（ⅡaB）；所有肾功能不全患者PCI术前48小时停用二甲双胍，术后肾功能正常后恢复用药（ⅠB）。我国注册研究显示，eGFR＜30ml/min的PCI患者，1年MACE发生率为12.8%，显著高于eGFR≥60患者的4.2%，需加强术后肾功能监测。（三）妊娠合并冠心病妊娠合并ACS，对于STEMI推荐直接PCI，优先选择桡动脉路径，尽量减少造影剂用量，术中腹部辐射防护（ⅠB）；抗血小板药物选择阿司匹林+氯吡格雷，替格瑞洛仅用于获益明确时，产后如需哺乳，不推荐使用替格瑞洛（ⅡaC）；禁用ACEI/ARB、他汀类药物，可改用β受体阻滞剂控制血压心率（ⅠB）。八、并发症防治（一