中国内镜下荷包缝合指南(2025版)

中国内镜下荷包缝合指南(2025版)1定义与适用范围内镜下荷包缝合是指通过内镜操作，使用缝合器或手缝技术，沿病变周围做环形连续缝合，收紧缝线使创面对合收拢的内镜微创操作技术。本指南适用于各级医疗机构开展消化内镜诊疗的医务人员，规范荷包缝合操作的适应证选择、操作流程、并发症防治与术后管理，推荐等级与证据等级参照GRADE分级系统（推荐等级：1级=强推荐，2级=弱推荐；证据等级：A=高质量，B=中等质量，C=低质量）。2术前准备2.1设备与器械准备1.内镜：推荐使用治疗性胃镜（工作通道≥2.8mm，推荐3.7mm）、治疗性结肠镜（工作通道≥3.7mm），超声内镜引导下操作可选用线阵超声内镜（工作通道≥3.2mm）（1A级）。2.缝合器械：主流器械包括内镜和谐夹辅助荷包缝合、内镜专用荷包缝合器、经内镜多普勒引导手缝荷包、圈套器辅助预荷包四类：内镜和谐夹：适用于直径<3cm的创面，推荐选用开合范围≥15mm的可旋转重复开闭和谐夹，需准备5-10枚（1A级）；内镜专用荷包缝合器：如OverStitch、ESD专用荷包缝合系统，适用于直径3-5cm的创面，缝合强度更高，连续缝合效率优于单夹缝合（1A级）；圈套器预荷包：适用于消化道壁全层切开前的预防性荷包，可降低术后穿孔、出血风险（1B级）。3.辅助器械：需备透明帽、异物钳、注射针、止血钳、氩气刀，必要时备多普勒超声探头（1A级）。4.缝线选择：推荐选用2-0可吸收聚乙醇酸缝线、3-0聚丙烯不可吸收缝线，全层缝合优先选择可吸收缝线，避免缝线残留异物反应（1B级）。2.2患者准备1.术前完善血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图，评估心肺耐受能力，抗凝抗血小板药物管理参照《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2024版）》：华法林：术前停用3-5d，INR控制在1.5以下，高血栓风险患者术前桥接治疗（1A级）；新型口服抗凝药：术前停用1-2d，根据肾功能调整停药时间（1A级）；低剂量阿司匹林：单纯荷包缝合可不停用，联合ESD/EMR操作推荐术前停用5-7d（2B级）；双联抗血小板治疗：高血栓风险患者维持阿司匹林，停用氯吡格雷5-7d，低风险患者停用两种药物5-7d（1B级）。2.消化道准备：上消化道操作术前禁食8h、禁水4h；下消化道操作按要求完成肠道准备，波士顿肠道准备评分≥6分（1A级）。3.麻醉：操作时间<30min可选择静脉镇静麻醉，操作时间>30min、病变范围大推荐气管插管全身麻醉，保障操作视野稳定（1A级）。3适应证与禁忌证3.1适应证1.内镜切除术后创面闭合：EMR/ESD术后直径≥2cm的非累及全层的创面，可降低迟发性出血、穿孔风险，荟萃分析数据显示，荷包缝合闭合创面后迟发性出血发生率从12.3%降至2.1%，穿孔发生率从5.7%降至0.8%（1A级）。2.消化道壁全层缺损修补：直径≤5cm的医源性穿孔（ESD/EFTR术中穿孔、NOTES操作后穿孔）、外伤性穿孔，可替代外科手术修补，成功率达92%-96%（1A级）。3.消化道瘘闭合：直径<2cm的术后吻合口瘘、外伤性消化道瘘，瘘口周围组织无明显坏死感染，可经内镜荷包缝合闭合瘘口，闭合成功率达85%以上（1B级）。4.全层切除术前预防性荷包：EFTR治疗消化道壁肿瘤、胃间质瘤、直肠神经内分泌肿瘤，切除前预置荷包，可减少胃肠内容物漏入腹腔，降低术后感染风险（1A级）。5.消化道腔内肿物还纳固定：食管裂孔疝经内镜修补、脱出腹腔的胃肠道壁肿物还纳后，荷包缝合收紧扩大的食管裂孔或缺损，固定还纳组织（1B级）。6.难治性消化道出血：Dieulafoy病、局灶性血管畸形出血，局部止血后荷包缝合收拢出血创面，降低再出血风险（2B级）。7.内镜下减重手术：内镜下袖状胃成形术，通过荷包缝合缩小胃腔容积，符合手术适应证者可选择连续荷包缝合实现胃壁折叠（1B级）。3.2禁忌证1.绝对禁忌证：严重心肺功能不全无法耐受内镜操作；未纠正的凝血功能障碍（INR>2.5，PLT<50×10^9/L）；瘘口周围广泛坏死、脓腔形成无法行一期缝合；病变侵犯周围重要器官，缺损>5cm无法内镜下对合；怀疑消化道穿孔合并严重腹腔感染、感染性休克（1A级）。2.相对禁忌证：患者生命体征不稳定；妊娠期女性；严重脊柱畸形无法调整内镜操作角度；创面边缘组织瘢痕化严重弹性差，无法收拢对合（2B级）。4操作流程4.1术前评估与标记操作前常规内镜探查，明确病变位置、缺损大小、边缘情况，标记距缺损边缘0.5-1.0cm处的缝合位点，上消化道病变优先选后壁、侧壁操作，下消化道病变优先避开直肠肛管齿状线区域，减少术后不适（1A级）；若创面有活动性出血，先行氩气刀凝固、电凝止血或局部注射肾上腺素（1:10000）止血，确保视野清晰（1A级）。4.2操作方法分类4.2.1圈套器辅助预荷包缝合（EFTR术前预置）适用于消化道壁全层切除术前，具体步骤：1.在内镜下圈套器置于病变周围，将圈套器轻度收紧，不勒除病变，沿圈套器外缘依次应用和谐夹夹闭缝线，将缝线固定于消化道壁，间距约0.5-1.0cm；2.完整切除病变后，收紧缝线两端，收拢创面，再次应用和谐夹固定缝线末端，完成荷包缝合，此方法可将全层切除术后穿孔闭合时间缩短40%，感染发生率降低75%（1A级）。4.2.2和谐夹辅助荷包缝合适用于直径<3cm的缺损或创面，具体步骤：1.将缝线对折后预留牵引端，第一枚和谐夹夹闭缝线一端，固定于缺损边缘6点钟位置；2.沿缺损边缘顺时针，每间隔0.5-1.0cm用一枚和谐夹夹闭缝线，依次固定至缝合起点对侧；3.缓慢收紧缝线，使缺损边缘对合收拢，确认无残留裂隙后，用最后一枚和谐夹夹闭缝线两端固定于肠壁/胃壁；4.若缺损较大，可分两个方向做“Y”型荷包缝合，确保创面完全闭合（1A级）。国内多中心研究显示，该方法对直径<3cm缺损的闭合成功率达94.7%，操作时间平均22.5±6.8min。4.2.3专用荷包缝合器连续荷包缝合适用于直径3-5cm的缺损，具体步骤：1.将缝合器送入内镜工作通道，第一针从缺损边缘一侧进针，穿透黏膜层及肌层后出针，捕获缝线；2.沿缺损边缘环形连续进针，针距保持0.5-1.0cm，每一针均穿透消化道壁全层（修补穿孔时）或黏膜肌层（闭合创面时）；3.完成环形缝合后，拔出缝合器，同步牵拉缝线两端收紧荷包，确认缺损完全收拢对合后，结扎缝线，应用和谐夹固定线结，避免缝线脱落（1A级）。该方法一次连续缝合即可完成操作，缝合强度优于分散夹缝合，适合较大缺损处理。4.2.4EUS引导下经壁荷包缝合适用于消化道壁外囊性病变、胰腺假性囊肿经胃/十二指肠内镜下引流，具体步骤：1.EUS定位囊肿与消化道壁穿刺点，确认穿刺路径无血管；2.穿刺置入导丝，扩张窦道后，沿导丝将缝合器械送入，在囊肿-消化道壁吻合口周围做环形荷包缝合，固定支架同时收拢吻合口周围组织，减少囊液漏，该方法术后出血发生率低于单纯支架置入（1B级）。4.3操作注意事项1.缝合深度：修补穿孔或全层缺损时需缝合全层，确保浆膜对合，避免仅缝合黏膜层导致闭合不全（1A级）；单纯闭合ESD术后黏膜创面可仅缝合黏膜肌层，减少深层组织损伤。2.针距控制：推荐针距0.5-1.0cm，缺损边缘张力大时针距缩小至0.5cm，避免针距过大导致缝合后裂隙残留（1A级）。3.缝线固定：线结需埋入黏膜层下，避免线结裸露于消化道腔内，减少术后异物感、缝线脱落、感染风险（1B级）。4.收紧力度：收紧缝线时需循序渐进，避免暴力牵拉导致缝线断裂、创面组织撕裂，确认创面完全对合无裂隙即可，避免过度收紧导致局部组织缺血坏死（1A级）。5.合并处理：若缝合后仍有残留细小裂隙，可追加1-2枚和谐夹夹闭闭合，不建议强行扩大荷包范围（1A级）。5并发症防治5.1术中并发症1.出血：原因：缝合时损伤黏膜下血管、牵拉导致创面边缘组织撕裂；预防：缝合前常规行微血管成像（NBI/MEI）评估创面血管，对可见血管先行电凝止血；缝合时针尖避免穿透血管；处理：少量渗血予氩气刀凝固止血；活动性出血予局部注射1:10000肾上腺素，或用止血夹夹闭出血点，无法控制出血时转外科手术治疗（1A级）。术中出血发生率约2.3%-4.1%，大部分可内镜下处理。2.缝线断裂：原因：缝线质量不合格、暴力收紧、组织僵硬切割缝线；预防：选用张力强度≥15N的专用内镜缝合线，收紧时循序渐进，瘢痕组织区域适当扩大针距；处理：缝线断裂后若残留长度足够可重新牵拉收紧，若无法牵引，更换缝线重新缝合（1B级）。3.邻近脏器损伤：原因：穿刺缝合时进针过深，损伤胆囊、胰腺、血管等周围脏器；预防：胃后壁、十二指肠降段操作需结合EUS评估进针深度，避开周围重要结构；处理：怀疑血管损伤立即停止操作，血管造影栓塞止血，必要时外科手术探查（1B级）。5.2术后并发症1.迟发性出血：发生率：约1.2%-3.5%，多发生于术后24h-7d；危险因素：创面直径>3cm、长期抗凝治疗、缝合不全残留裂隙；预防：术中确切止血，完全闭合创面，术后规范管理抗凝药物；处理：出血量少可予药物止血、内镜下探查止血，出血量大使生命体征不稳定时行血管栓塞或外科手术（1A级）。2.闭合不全/再穿孔：发生率：约1.5%-2.8%，多因缝合张力过大、组织坏死导致；预防：缺损>5cm不强行内镜缝合，缝合时张力适中，避免过度牵拉；糖尿病、营养不良患者术后加强营养支持；处理：小的渗漏可予胃肠减压、抗感染、留置引流保守治疗，大的穿孔或渗漏需再次内镜缝合或转外科手术（1A级）。3.感染：腹腔感染多发生于消化道穿孔修补术后，发生率约1.8%-4.2%；预防：术前充分肠道准备，术中尽量避免胃肠内容物漏入腹腔，闭合缺损前吸尽漏出物，术后常规予广谱抗生素预防感染24-48h；处理：已经形成腹腔脓肿者行经皮穿刺引流，联合敏感抗生素治疗，无效者外科手术（1A级）。4.缝线异物反应：发生率：约3.1%-5.7%，表现为术后腹痛、局部溃疡形成；预防：优先选用可吸收缝线，线结埋入黏膜下；处理：症状轻微者予抑酸、黏膜保护药物治疗，症状持续不缓解可内镜下取出缝线，创面局部处理（1B级）。5.消化道狭窄：多见于食管、幽门、直肠部位病变荷包缝合后，发生率约0.8%-2.1%；预防：病变靠近管腔狭窄部位时，控制荷包缝合范围，避免过多收拢正常组织；处理：轻度狭窄予内镜下扩张治疗，严重狭窄需再次内镜切开或外科手术（1B级）。6术后管理与随访6.1术后常规管理1.饮食：全层缝合修补穿孔/缺损者，术后禁食24-48h，确认无渗漏后逐步从流质饮食过渡到半流质饮食；单纯ESD术后创面闭合者，术后禁食12-24h后即可进流质饮食（1A级）。2.药物：术后常规予质子泵抑制剂（上消化道）或肠道益生菌、抗生素（下消化道）治疗，上消化道操作PPI维持治疗4-8周，促进创面愈合（1A级）。3.活动：术后卧床休息12-24h，2周内避免剧烈活动、重体力劳动，避免腹压增高（1A级）。4.监测：术后24h密切监测生命体征、腹痛、便血情况，若出现剧烈腹痛、发热、呕血黑便，立即排查穿孔、出血并发症（1A级）。6.2随访1.良性病变：术后3-6个月首次内镜随访，评估创面愈合情况，有无缝线残留、狭窄，之后每年随访1次，连续2年无异常可停止随访（1A级）。2.恶性肿瘤内镜切除术后：除评估创面愈合外，需定期复查肿瘤标志物、影像学，按照恶性肿瘤随访规范进行，术后6个月、12个月、2年、5年随访（1A级）。3.消化道瘘修补术后：术后1个月、3个月随访，明确瘘口愈合情况，若仍有渗漏可再次行内镜缝合治疗（1A级）。7特殊情况处理1.高位食管病变：食管上段病变荷包缝合时，内镜操作角度受限，推荐选用带弯曲角度的缝合器械，配合透明帽推开气道，避免气道损伤，针距适当缩小，减少术后狭窄风险（2B级）。2.直肠肛管瘘：齿状线附近瘘口荷包缝合时，尽量避开齿状线，减少术后排便疼痛、肛门失禁风险，瘘口较小者可选择半荷包缝合，保留部分正常肛管组织（2B级）。3.胃大部切除术后吻合口瘘：吻合口周围组织瘢痕化明显，直接缝合张力大，推荐先予窦道搔刮，清理坏死组织，再行荷包缝合联合生物蛋白胶封堵，提高闭合成功率（1B级）。4.巨大缺损（4-5cm）：推荐采用双荷包缝合，即病变周边做两个重叠环形荷包，先后收紧，分散张力，提高闭合成功率，若张力过大无法完全对合，不强行缝合，可转外科手术，避免术后组织坏死（2B级）。8临床推荐总结1.内镜下荷包缝合可安全有效闭合内镜切除术后创面、医源性穿孔、直径<2cm的消化