小儿重症医学科建设和管理指南(试行)

小儿重症医学科建设和管理指南(试行)为规范小儿重症医学科（以下简称PICU）建设与管理，提高儿童危重症救治水平，保障医疗质量与医疗安全，结合我国儿童医疗服务实际，制定本指南（试行）。一、功能定位PICU是集中诊治儿童危重症、提供生命支持与器官功能保护的专业临床科室，服务对象主要为出生28天至14周岁需要生命支持的危重症患儿（新生儿危重症主要由新生儿重症监护病房NICU收治，具备条件的综合PICU可承接转诊的病情稳定新生儿危重症病例）。PICU核心收治范围包括：①各种原因导致的急性循环、呼吸衰竭；②严重脓毒症/脓毒性休克；③重度意识障碍（格拉斯哥评分≤8分）；④惊厥持续状态、哮喘持续状态等急症危象；⑤急性肾损伤需要肾脏替代治疗；⑥严重水、电解质、酸碱平衡紊乱危及生命；⑦多器官功能障碍综合征；⑧严重创伤、烧伤、中毒、意外伤害；⑨重大手术围手术期需要生命支持管理；⑩其他经评估需要重症监护的危重症状态。PICU核心功能为：集中优化配置医疗资源，为危重症患儿提供连续、精准、系统的生命支持与器官功能保护，降低危重症儿童病死率与致残率；承接基层医疗机构危重症患儿转诊，承担区域儿童危重症救治中心功能；开展PICU人才培养与临床研究，推动小儿重症医学学科发展。二、基本建设标准（一）床位配置PICU床位设置应当满足区域儿童危重症救治需求，三级综合医院PICU床位占本院儿科开放总床位的比例不低于2%，儿童专科医院PICU床位占比不低于5%，单个独立PICU单元开放床位应控制在8~20张（床位过少无法形成规模效应保障质量，床位过多不利于精细化管理）。每床净使用面积不少于12㎡，单间隔离病房每床净使用面积不少于15㎡，病房整体层高不低于3米，保证通风与空气消毒空间。（二）布局分区PICU应当严格落实“三区两通道”分区要求，划分清洁区（医护值班室、更衣室、配餐间）、半污染区（治疗室、医护办公室、护士站）、污染区（监护病房、污物处置间），设置医护人员通道与患者通道，物理分隔避免交叉感染。功能分区应当满足：①护士站位于病区中心位置，可视范围覆盖所有病床，便于实时观察患儿病情；②设置足够数量的隔离病房，其中负压隔离病房床位占总床位比例不低于10%，用于收治经呼吸道传播的感染性危重症患儿；③配套辅助功能区域，包括专用治疗室、配药室、仪器存放间、污物处理间、标本存放间、家属谈话等候区、家属探视缓冲区，其中配药室应当区分清洁配药区与感染性药物处置区，避免药物污染。（三）基础设施每张监护病床必须配套独立的中心供氧接口、中心负压吸引接口、医用压缩空气接口，每床配置不少于8个防漏电多功能医用插座，配备漏电保护装置；每床配备独立可调式医用检查灯、可升降护栏式儿童专用监护病床，满足不同年龄患儿体位需求；病区配备足够的通风与空调系统，普通病区温度控制在22~24℃，湿度控制在50%~60%，新生儿监护床位区域温度控制在24~26℃。三、人员配置与资质要求（一）人员配置标准三级医院PICU应当满足：①医师配置：实际开放床位与医师总数配比不低于1:0.8，其中主任医师/副主任医师占比不低于25%，主治医师占比不低于40%；②护士配置：实际开放床位与注册护士总数配比不低于1:3，儿童专科医院PICU床护比不低于1:3.5，实施特级护理的患儿保证1名护士对应1名患儿；③专业技术人员：开放床位10张及以上的PICU，应当配置至少1名专职呼吸治疗师，配置专职医疗质量管理员、医院感染控制专员各1名，根据需求配置专职临床药师、物理治疗师；④管理人员：设置科主任1名、护士长1名，床位20张及以上可增设副护士长1名。（二）人员资质要求①PICU科主任：应当具备副主任医师及以上专业技术职称，具有5年以上PICU临床工作经验，完成国家级PICU专科医师规范化培训，具备丰富的危重症救治管理经验；②执业医师：所有从事PICU临床工作的医师，应当具备执业医师资格，完成不少于3个月的PICU专科进修培训，考核合格后方可独立上岗；③注册护士：所有PICU护士应当具备2年及以上儿科临床护理工作经验，完成不少于2个月的PICU专科护理培训，考核合格后方可独立上岗；④呼吸治疗师、感控专员等专业人员：应当具备相应专业资质，完成PICU相关专项培训，考核合格后方可上岗；所有PICU工作人员每年完成不少于25学分的继续医学教育，其中专科相关培训学分不低于15学分，每3年完成至少1次省级及以上PICU专项进修学习。四、医疗质量管理（一）收治与转出管理严格落实收治准入与转出标准，避免过度占用PICU资源。符合收治指征方可收入PICU，转出指征为：患儿生命体征稳定持续24小时以上，脱离生命支持治疗，原发病得到控制，无需PICU级别的监护与治疗，可转至普通儿科病房或基层医疗机构继续治疗。转出前应当完成全面病情评估，书写规范转出记录，与接收科室完成床头交接，核心信息包括病情变化、诊疗经过、管道护理要求、后续治疗方案等。（二）核心医疗制度落实严格落实十八项医疗质量安全核心制度，结合PICU特点强化重点制度执行：①三级查房制度：每日至少开展1次主任医师/副主任医师查房，每班主治医师查房，突发病情变化随时查房，新入院患儿24小时内完成主任或主治医师查房；②交接班制度：落实每班床头交接班，执行口头、书面、电子三位一体交接班，核心内容包括生命体征、管道护理、出入量、特殊用药、皮肤情况、诊疗计划，接班者应当逐项核对确认；③疑难/死亡病例讨论制度：每周开展至少1次疑难病例讨论，所有死亡病例在1周内完成死亡病例讨论，分析诊疗过程，总结经验；④知情同意制度：所有侵入性操作、特殊治疗、手术都应当充分告知患儿家属病情、治疗方案、风险获益，取得书面知情同意，紧急抢救无法获得家属签字的，可按照规定由医疗机构负责人授权批准后实施抢救，术后及时补签知情同意书。（三）质量控制指标管理PICU应当落实核心质量指标监测，持续改进医疗质量，核心控制指标为：①床位使用率控制在75%~85%，最高不超过90%；②平均住院日≤7天，最长不超过10天；③非计划二次转入率≤5%；④非计划拔管发生率≤1‰；⑤呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤5.0‰（每千机械通气日）；⑥中心导管相关血流感染（CRBSI）发生率≤2.5‰（每千中心导管日）；⑦导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤1.5‰（每千导尿日）；⑧院内压疮发生率≤1%；⑨PICU标化病死率比（SMR，基于小儿死亡风险评分PRISMIII校正）控制在0.8~1.2之间。建立每月质量分析制度，对所有核心指标完成情况进行统计分析，针对不达标指标开展根因分析，采用PDCA循环、RCA等工具实施质量持续改进。五、医院感染预防与控制（一）基础感控管理严格落实手卫生规范，每床配备速干手消毒剂，医务人员接触患儿前后、操作前后、接触污染物后必须执行手卫生，手卫生依从性不低于95%。环境消毒管理：高频接触物体表面（监护仪按钮、床栏、输液泵、门把手）每4小时消毒1次，普通物体表面每日消毒2次，有人环境采用循环风紫外线或等离子体空气消毒，每日至少消毒2次，每次不少于60分钟。每月开展环境微生物监测，空气、物体表面、医务人员手卫生监测合格率必须达到100%。（二）隔离管理对多重耐药菌感染/定植患儿、传染性疾病患儿落实分类隔离：多重耐药菌感染患儿落实接触隔离，放置专用标识，配备专用护理物品，专人专护，转诊后对环境进行终末消毒；呼吸道传染性疾病患儿安置于负压隔离病房，落实空气传播隔离防护，医务人员进入隔离病房落实对应级别防护；接触传播传染性疾病落实接触隔离，所有污物按照感染性废物规范处置。（三）侵入性操作感控管理落实侵入性操作感控集束化方案：①中心静脉置管：执行最大无菌屏障，采用2%氯己定乙醇进行皮肤消毒，每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的中心导管；②机械通气：维持床头抬高30°~45°，每日评估撤机指征，尽早脱机拔管，定期清理冷凝水，避免逆流；③留置导尿：每日评估导尿必要性，尽早拔除，保持引流系统密闭通畅。（四）抗菌药物合理使用落实抗菌药物分级管理，治疗性使用抗菌药物前必须送检病原学标本，细菌培养送检率不低于80%，特殊使用级抗菌药物送检率不低于90%，特殊使用级、限制使用级抗菌药物会诊率达到100%，碳青霉烯类抗菌药物使用率控制在30%以内，每季度开展抗菌药物使用强度监测，促进抗菌药物合理使用。六、设备与物资管理（一）设备配置标准PICU应当按照要求配置满足救治需求的设备：①基本配置：总呼吸机数量为开放床位数的1.2倍（含备用机），每床配备1台多功能生命体征监护仪（可监测心电、有创血压、血氧饱和度、呼末二氧化碳、中心静脉压等参数），每床配备不少于2台微量注射泵、1台输液泵，每单元配备至少1台除颤仪、1台床旁超声、1套纤维支气管镜、1台连续性肾脏替代治疗（CRRT）设备、2台以上温毯机/加温仪；②备选配置：区域儿童危重症救治中心应当配置体外膜肺氧合（ECMO）设备、一氧化氮吸入治疗设备、高频振荡呼吸机等特殊生命支持设备。（二）设备维护与管理所有急救设备落实“五定”管理：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维护，急救设备完好率必须达到100%。建立设备全生命周期管理台账，记录设备采购、使用、维护、校准情况：监护仪每年校准1次，呼吸机每半年进行性能维护，除颤仪每三个月校准1次，所有设备出现故障及时维修，禁止带病运行。（三）药品与物资管理抢救药品按照种类放置于专用抢救车，每班清点交接，落实效期管理，建立近效期药品预警机制，过期药品及时更换。毒麻、精神类药品按照国家规定实行双人双锁管理，处方符合规范。建立应急物资储备制度，储备不少于3天用量的防护用品、急救耗材、常用抢救药品，应对突发公共卫生事件或批量伤员救治，定期盘点补充，避免物资过期。七、患者安全管理①身份识别：PICU患儿多数无法自主告知身份，严格落实双身份识别制度，所有患儿佩戴身份腕带，标注患儿姓名、性别、年龄、住院号，所有操作、给药、输血必须核对两种以上身份标识，禁止仅以床号、房间号作为核对依据；②管道安全：所有侵入性管道粘贴专用标识，标注管道名称、置管日期、置管人，每班评估管道固定情况，记录管道深度，对于躁动患儿合理约束，落实非计划拔管风险评估，高风险患儿强化护理；③用药安全：儿童用药严格按照体重或体表面积计算剂量，所有特殊药物（高浓度电解质、肌松剂、细胞毒性药物）专柜存放，双人核对，醒目标识，静脉用药现配现用，输注过程中每30分钟巡视1次，记录用药反应；④压力性损伤预防：患儿入院后2小时内完成压疮风险评估，高风险患儿使用减压床垫，每2小时翻身一次，骨突出部位使用减压敷料；⑤不良事件管理：建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励医务人员主动上报不良事件，每季度对不良事件进行汇总分析，制定针对性改进措施，避免不良事件重复发生；⑥人文沟通：PICU实行封闭式管理，每周至少1次与家属沟通病情，紧急病情变化随时沟通，所有沟通记录留存，在符合感控要求的前提下合理安排家属探视，关注患儿心理需求，提升医疗服务满意度。八、信息化建设与学科发展PICU应当配备专用重症医学信息系统，实现生命体征数据实时采集、自动记录，出入量自动统计，检验检查结果实时调阅，电子病历自动归档，重症信息系统与医院HIS、LIS、PACS系统互联互通，支持质量指标自动提取、数据上报与临床研究分析。建立常态化多学科协作机制，与儿科各亚专业、外科、影像、超声、检验等科室建立急会