中国ci护理指南

中国[ci护理指南一、CI护理概述CI即脑梗死（CerebralInfarction），是因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，占全部脑卒中的60%~80%。《中国脑卒中防治报告2023》数据显示，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1882万，其中脑梗死年发病率为145/10万，30天病死率约为10.2%，存活患者中70%~80%遗留不同程度的运动、认知、言语功能障碍，严重影响生活质量。科学规范的护理是降低脑梗死病死率、减少并发症、提升患者生存质量的核心环节，需覆盖院前急救、住院护理、康复护理、出院后长期管理全流程，兼顾生理、心理、社会支持多维度需求。二、院前急救护理1.快速识别与评估采用“BEFAST”原则快速识别脑梗死：B（Balance，平衡障碍，行走不稳）、E（Eyes，视物模糊、复视或视野缺损）、F（Face，面部不对称，口角歪斜）、A（Arm，一侧肢体无力或麻木）、S（Speech，言语含糊、表达困难）、T（Time，明确症状出现时间，立即拨打120）。接诊后第一时间评估生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），判断意识状态（采用GCS格拉斯哥昏迷评分，13~15分为轻型，9~12分为中型，3~8分为重型），快速排查低血糖、癔症、颅内出血等相似症状疾病，10分钟内完成初始评估。2.急救体位与气道管理无意识障碍且无呕吐风险患者取平卧位，头部抬高15°~30°，减少脑部灌注压力；昏迷或有呕吐症状患者取侧卧位，头偏向一侧，及时清理口腔分泌物、呕吐物，避免误吸。血氧饱和度低于92%时给予鼻导管吸氧，氧流量2~4L/min，必要时采用面罩吸氧或气管插管，维持血氧饱和度在94%以上。若出现呼吸骤停，立即行心肺复苏，胸外按压深度5~6cm，频率100~120次/分，按压与通气比30:2。3.转运与绿色通道衔接转运过程中持续监测生命体征，避免剧烈颠簸，固定患者头部减少晃动。提前与目标医院卒中中心对接，告知患者发病时间、症状、既往病史、初步处理措施，确保患者到达医院后10分钟内完成卒中专科评估，25分钟内完成头颅CT平扫，45分钟内获得检验结果，符合静脉溶栓指征者发病4.5小时内完成rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）给药，发病6小时内符合血管内治疗指征者尽快启动介入手术流程。三、住院急性期护理（发病1~2周）1.病情监测①生命体征监测：发病24小时内每15~30分钟测量一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，24~72小时每1小时测量一次，72小时后每2~4小时测量一次。脑梗死急性期血压调控目标：发病24小时内血压升高者，除非收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，或合并急性冠脉综合征、主动脉夹层、高血压脑病等，否则不急于降压，24小时后血压可逐步降至160/90mmHg以下；②神经功能评估：采用NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）每6~12小时评估一次，观察意识、瞳孔、肢体肌力、言语功能变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、肌力下降2级以上，需警惕脑水肿或梗死后出血，立即告知医生处理；③出入量管理：准确记录24小时出入量，发病24小时内常规静脉补液量控制在1500~2000ml，合并心功能不全、肾功能不全者补液量控制在1000~1500ml，避免补液过多加重脑水肿。2.并发症预防护理①脑水肿与颅内压增高：是发病1周内主要死亡原因，遵医嘱给予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，30分钟内滴完，每6~8小时一次，或联合呋塞米20~40mg静脉注射，用药期间监测肾功能、电解质，观察有无血尿、电解质紊乱。避免患者情绪激动、用力咳嗽、便秘等升高颅内压的行为，保持病房安静，限制探视；②吸入性肺炎：昏迷患者常规抬高床头30°，鼻饲前确认胃管在胃内，鼻饲时及鼻饲后30分钟保持半卧位，避免搬动患者。每2小时翻身拍背一次，鼓励清醒患者有效咳嗽，痰液黏稠者给予雾化吸入，每天评估患者体温、血常规、肺部体征，体温超过38.5℃时及时留取痰标本培养；相关数据显示，脑梗死患者急性期吸入性肺炎发生率为10%~20%，规范体位管理可降低40%的发病风险；③深静脉血栓（DVT）：卧床患者每天评估下肢肿胀程度、皮温、疼痛情况，穿梯度压力弹力袜，抬高下肢15°~30°，给予下肢气压治疗每天2次，每次30分钟。鼓励患者主动活动下肢，不能活动者给予被动关节活动，每天4次，每次15分钟。低危患者无需常规抗凝，D-二聚体升高或合并房颤、高凝状态者，遵医嘱给予低分子肝素预防性抗凝，用药期间观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等出血倾向；④压疮：使用Braden压疮风险评估量表评估，评分≤12分者为高风险，每2小时翻身一次，骶尾部、足跟、肩胛等骨隆突处使用减压贴，保持床单位平整干燥，避免拖、拉、拽患者。营养状况差者补充白蛋白，维持血清白蛋白≥35g/L，可降低压疮发生率60%以上。3.特殊治疗护理①静脉溶栓护理：溶栓前确认患者无溶栓禁忌症（近期手术史、活动性出血、脑出血史、血压过高），准确计算rt-PA剂量（0.9mg/kg，最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续泵入。溶栓过程中每15分钟监测一次血压和神经功能，2小时内每30分钟监测一次，之后每1小时监测至24小时。溶栓24小时内禁止留置胃管、尿管、深静脉置管等有创操作，观察有无牙龈出血、皮肤黏膜出血、头痛、呕吐等出血征象，24小时后复查头颅CT排除出血后再启动抗血小板治疗；②血管内介入治疗护理：术后穿刺侧下肢制动24小时，沙袋压迫穿刺点6小时，观察穿刺点有无渗血、血肿，足背动脉搏动情况，皮肤温度、颜色。术后24小时内每30分钟监测一次血压，维持收缩压在120~140mmHg，避免血压过高导致高灌注综合征，血压过低导致脑灌注不足。观察有无头痛、恶心呕吐、意识障碍等高灌注综合征表现，一旦出现立即报告医生处理。四、恢复期护理（发病2周~6个月）1.康复护理干预①运动功能康复：发病后病情稳定48小时即可启动康复训练。卧床期首先进行良肢位摆放：患侧卧位时患侧上肢前伸，肘关节伸直，下肢屈曲，踝关节背屈90°；健侧卧位时患侧上肢垫枕前伸，下肢垫枕屈曲；平卧位时患侧肩下垫枕，上肢外展，肘关节伸直，下肢外侧垫枕，避免外旋。逐步开展被动关节活动，从大关节到小关节，每个关节活动5~10次，每天2~3次，活动度以患者不感到疼痛为宜。肌力达到2级以上时指导患者进行桥式运动、坐位平衡训练，平衡功能达到1级后进行站立训练、步行训练，训练过程中需有护理人员或家属陪同，防止跌倒；②言语功能康复：运动性失语患者从单音节、单字训练开始，如“啊”“吃”“喝”，逐步过渡到词语、短句，每天训练30分钟，配合图片、手势辅助理解；感觉性失语患者采用手势、实物结合的方式，帮助患者建立语言与实物的关联，鼓励患者多表达，避免指责患者发音错误；构音障碍患者进行舌部运动、呼吸训练、发音训练，改善发音清晰度；③吞咽功能康复：洼田饮水试验评估≥3级者需进行吞咽训练，包括空吞咽训练、冰刺激（用冰棉棒刺激软腭、舌根、咽后壁）、门德尔松手法训练，每天3次，每次15分钟。进食时选择糊状食物，避免稀流质食物，小口缓慢进食，每口食物吞咽2~3次，确认完全咽下后再进食下一口，避免呛咳。重度吞咽障碍患者给予鼻饲饮食，定期评估吞咽功能，恢复至洼田饮水试验≤2级后可逐步经口进食。2.饮食护理遵循低盐、低脂、低胆固醇、高纤维、高维生素饮食原则，每日食盐摄入量≤5g，减少动物内脏、油炸食品、甜食摄入，增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、优质蛋白（鱼类、豆制品、瘦肉）摄入。合并糖尿病者每日碳水化合物摄入量控制在总热量的50%~60%，血糖控制目标空腹4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L；合并高尿酸血症者减少海鲜、动物内脏、浓汤摄入，每日饮水≥2000ml。卧床患者进食时保持半卧位，避免喂食过快，呛咳时立即停止进食，拍背促进食物排出。3.心理护理脑梗死患者抑郁发生率为30%~50%，多发生在恢复期，表现为情绪低落、兴趣减退、不配合治疗、睡眠障碍。护理人员需每日与患者沟通，评估情绪状态，耐心解释病情和康复进展，增强患者康复信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。轻度抑郁患者可通过音乐疗法、放松训练缓解，汉密尔顿抑郁量表评分≥17分者，遵医嘱给予抗抑郁药物治疗，观察药物不良反应。五、出院后长期护理1.用药管理指导患者遵医嘱长期规律服药，不可自行停药或减量。常用药物及注意事项：①抗血小板药物：阿司匹林（100mg/天）或氯吡格雷（75mg/天），观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、胃痛等不良反应，定期复查血常规、便潜血，每3个月一次；②他汀类药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，目标将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，用药期间每6个月复查肝功能、肌酶，观察有无肌肉酸痛、乏力、黄疸等症状；③降压药物：合并高血压患者长期服用降压药，维持血压在130/80mmHg以下，每日监测血压并记录，避免血压波动过大；④降糖药物：合并糖尿病患者按医嘱使用降糖药或胰岛素，每周监测2~4次空腹及餐后2小时血糖，每3个月复查糖化血红蛋白，控制在7%以下。2.生活方式管理①运动：病情稳定后坚持规律有氧运动，如快走、慢跑、太极拳等，每次30~40分钟，每周5~7次，运动强度以心率不超过（170-年龄）次/分为宜，避免剧烈运动和过度劳累。运动时随身携带急救卡，注明姓名、疾病史、家属联系方式，出现头晕、胸闷、肢体无力时立即停止运动休息；②戒烟限酒：完全戒烟，避免二手烟暴露，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，最好完全戒酒；③作息：保持规律作息，避免熬夜，每日睡眠时间7~9小时，避免情绪激动、过度焦虑，保持心态平和。3.随访与复发预防脑梗死患者1年复发率约为17.7%，5年复发率超过30%，需定期随访：发病后前6个月每月随访一次，之后每3个月随访一次，每年全面复查一次，包括血常规、血生化、凝血功能、颈部血管超声、头颅CT或MRI。若出现一过性肢体麻木、无力、言语不清、视物模糊等短暂性脑缺血发作症状，立即就医，避免延误治疗。4.家庭照护指导遗留功能障碍的患者，家属需掌握基础护理技能：协助患者完成日常洗漱、进食、穿衣等活动，避免过度包办，鼓励患者做力所能及的事，提升自主生活能力；长期卧床患者按时翻身拍背，做好口腔、皮肤、会阴护理，预防并发症；改造居家环境，卫生间安装扶手，地面做防滑处理，去除门槛、杂物等障碍物，避免跌倒。六、特殊人群护理要点1.老年脑梗死患者：多合并多种基础疾病，肝肾功能减退，用药需调整剂量，密切监测药物不良反应。吞咽功能退化更明显，进食需更缓慢，优先选择稠厚食物，避免呛咳。认知功能下降者需佩戴身份识别手环，防止走失，日常活动需专人陪同。2.青年脑梗死患者：