中国内镜下套扎治疗指南(2025版)

中国内镜下套扎治疗指南(2025版)1前言内镜下食管静脉曲张套扎治疗（endoscopicesophagealvarixligation，EVL）是食管胃静脉曲张出血二级预防与急诊止血的核心技术，自1986年引入中国以来，经过30余年临床实践与技术迭代，已成为各级医疗机构处理食管静脉曲张的首选微创方案。为规范EVL临床操作、优化适应症选择、改进围手术期管理、降低并发症发生率，中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组联合肝病学分会、外科学分会门静脉高压学组，基于2013版、2019版指南更新内容，结合近6年全球多中心临床研究证据与中国本土临床数据，制定本指南，供各级医疗机构临床参考。本指南推荐等级遵循GRADE分级标准：1A级（强推荐，高质量证据）、1B级（强推荐，中等质量证据）、2A级（弱推荐，高质量证据）、2B级（弱推荐，中等质量证据）。2适应症与禁忌症2.1适应症1.食管静脉曲张出血急诊止血：适用于出血征象明确（呕血、黑便），经药物治疗初步稳定后，生命体征平稳的食管静脉曲张破裂出血患者，急诊止血成功率可达90%~95%（中国多中心队列研究，n=1286，2023），推荐等级1A级。2.食管静脉曲张二级预防：既往有食管静脉曲张破裂出血史，曲张静脉直径≥5mm，或合并红色征阳性的患者，EVL为首选二级预防方案，相比于药物单独治疗，可降低再出血率25%~30%，推荐等级1A级。3.食管静脉曲张一级预防：重度食管静脉曲张（直径≥5mm）伴红色征阳性，出血风险评分（HVPG>12mmHg），无出血史的患者，优先推荐EVL，相比于非选择性β受体阻滞剂（NSBB）单药治疗，EVL可降低首次出血风险18%，推荐等级1B级。4.内镜下硬化治疗（EIS）后残留曲张静脉的补充治疗：对于EIS后仍残留直径>3mm的曲张静脉，EVL可作为后续根除治疗方案，推荐等级2A级。5.食管静脉曲张复发的补救治疗：对于EVL或EIS治疗后曲张静脉复发，符合上述指征者可重复治疗，推荐等级1B级。2.2禁忌症1.绝对禁忌症：①无法耐受内镜操作，存在严重心肺功能衰竭、休克未纠正（收缩压<90mmHg，心率>120次/分）；②严重凝血功能障碍（INR>3.5，PLT<20×10^9/L，经替代治疗无法纠正）；③食管胃底静脉交通支闭塞后，曲张静脉合并明显血栓形成；④合并食管穿孔、重度食管狭窄；⑤患者拒绝内镜治疗。推荐等级1A级。2.相对禁忌症：①胃底静脉曲张单独存在，无食管曲张静脉者，不推荐首选EVL；②Ⅰ级食管静脉曲张无红色征，不推荐常规EVL一级预防；③门静脉主干完全性血栓形成，无有效分流道者；④严重食管静脉曲张累及胃贲门部，曲张静脉跨过齿状线>2cm以上者，需谨慎操作，推荐等级1B级。3术前评估与准备3.1术前评估1.肝功能与门静脉压力评估：所有患者术前需完成Child-Pugh分级、MELD评分，有条件的单位推荐测量肝静脉压力梯度（HVPG），HVPG>12mmHg为出血高风险，需优先安排干预，推荐等级2A级。中国门静脉高压诊断与监测研究组数据显示，HVPG较基线下降>20%的患者，EVL术后再出血发生率降低40%，可作为预后评估指标。2.曲张静脉分级评估：按照《食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范》，食管静脉曲张分为：轻度（G1，直径<3mm）、中度（G2，3~5mm）、重度（G3，>5mm），需明确曲张静脉范围、红色征（阳性/阴性）、有没有活动性出血、血栓头形成，推荐内镜下超声（EUS）辅助评估曲张静脉深度、穿支静脉数量，EUS评估穿支静脉阳性患者，EVL术后复发率升高2.3倍，推荐术前常规评估，推荐等级2B级。3.全身情况评估：术前常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部CT、腹部增强CT，明确门静脉血栓情况、肝脏基础病变、有没有腹水，大量腹水患者需术前引流腹水，纠正低蛋白血症，推荐等级1A级。3.2术前准备1.药物准备：急诊出血患者术前需常规应用血管活性药物（特利加压素、生长抑素），持续静脉泵入，维持24~48h，可降低术中出血风险，推荐等级1A级。对于Child-PughC级患者，术前3天预防性应用抗生素，预防感染，降低脓毒症发生率，推荐等级1A级，一级、二级预防择期治疗患者，无需常规预防性应用抗生素。2.器械准备：推荐使用一次性多环套扎器，根据操作需求选择6环、10环或18环套扎器，国产套扎器止血成功率与进口产品无统计学差异（93.2%vs94.1%，P>0.05，中国多中心RCT，2022），可根据需求选择；术前需检查套扎器安装牢固性、橡胶圈弹性，避免脱落，推荐常规准备透明帽，便于暴露视野，对于曲张静脉位于食管后壁、视野不清者，透明帽辅助可提升操作成功率，推荐等级1B级。3.患者准备：术前禁食8h、禁饮4h，急诊出血患者可缩短禁饮时间，但是需做好气道保护，推荐重度出血患者术前气管插管，避免误吸，推荐等级1A级。患者术前需签署知情同意书，明确告知手术获益、出血、穿孔等风险。4操作规范4.1套扎起点与套扎顺序套扎治疗推荐从胃食管结合部（齿状线）开始，自下而上进行套扎，符合曲张静脉血流方向，可有效阻断主干血流，避免残留交通支。首次治疗：齿状线上方1~2cm处开始，呈螺旋状排列，相邻套扎点间隔1~2cm，避免在同一平面套扎超过3个圈，降低术后食管狭窄发生率，推荐等级1A级。对于活动性出血病灶，优先套扎出血点，再依次套扎其他曲张静脉，若出血点视野不清，可先冲洗暴露，配合冰肾上腺素盐水（1:10000）局部冲洗止血，再行套扎，推荐等级1B级。多项研究显示，自上而下反向套扎术后出血率较自下而上套扎高12%，复发率升高15%，不推荐常规应用，仅当曲张静脉仅累及食管上段时可选择，推荐等级2B级。4.2套扎操作要点1.插入内镜至食管上段，退镜至齿状线，充分暴露曲张静脉，将套扎器透明帽紧贴曲张静脉，持续负压吸引，将曲张静脉全部吸入透明帽内，当视野变为全红时，转动把手释放橡胶圈，完成套扎，松开吸引，观察套扎环牢固性，确认橡胶圈无脱落、无活动性出血后，再进行下一个点套扎，推荐等级1A级。2.套扎数量：重度曲张静脉单次治疗推荐套扎8~12个圈，避免单次套扎过多导致食管溃疡、坏死穿孔，中国大样本数据显示，单次套扎>15个圈，术后并发症发生率升高3.2倍，推荐分级治疗，间隔2~4周再次治疗，直至曲张静脉完全根除，推荐等级1B级。3.特殊情况处理：①曲张静脉直径>10mm：可采用密集套扎或“套扎-吸引-再套扎”技术，先套扎近端，再依次套扎远端，避免主干残留；②合并血栓头：优先套扎血栓头基底部，避免直接吸引血栓导致脱落出血；③高位食管静脉曲张（累及主动脉弓水平以上）：操作需轻柔，避免误吸导致气道损伤，套扎点间隔适当增大（2~3cm），推荐等级2A级。4.3术后即刻评估操作完成后退镜，观察齿状线附近有没有活动性出血，有没有橡胶圈脱落，确认无异常后退出内镜，对于术中少量渗血，可局部喷洒去甲肾上腺素盐水，或追加套扎，对于搏动性出血，可配合硬化剂注射止血，推荐等级1B级。5术后管理与随访5.1一般管理1.饮食管理：术后禁食24h，24h后可进流质饮食，48h后进半流质饮食，1周后逐渐过渡到软食，术后2周内避免进食粗糙、坚硬、过热食物，避免摩擦导致套扎环提前脱落引发出血，推荐等级1A级。急诊止血术后，需持续应用血管活性药物24~48h，一级预防术后无需常规应用，推荐等级1A级。2.并发症预防：术后常规应用质子泵抑制剂（PPI），标准剂量（奥美拉唑40mgq12h）静脉输注，持续5~7天，之后改为口服标准剂量PPI，持续4周，可促进溃疡愈合，降低术后出血风险，研究显示，PPI规范应用可降低术后溃疡出血发生率18%，推荐等级1A级。对于有腹水、肝性脑病风险的患者，术后常规监测血氨、电解质，纠正诱因，推荐等级1B级。5.2并发症处理1.术后出血：为最常见并发症，发生率2%~8%，多发生于术后7~14天，套扎环脱落溃疡基底部出血。少量出血可予以禁食、PPI、血管活性药物保守治疗，多数可止血；活动性出血需再次内镜下处理，可对溃疡基底部出血点予以套扎或硬化剂注射，止血成功率可达90%以上，推荐等级1A级。2.食管穿孔：发生率<0.5%，多发生于套扎过深、多次治疗、合并食管糜烂患者，小的穿孔可予以禁食、抗感染、支架置入保守治疗，大穿孔需外科手术干预，推荐等级1B级。3.食管狭窄：发生率1%~3%，多与多次同平面套扎、大范围黏膜坏死有关，轻度狭窄可予以扩张治疗，重度狭窄需内镜下切开或支架置入，推荐等级2A级。4.菌血症/发热：发生率<5%，多为一过性，Child-PughC级患者发生率较高，对于术后持续发热>38.5℃，需排除感染，予以抗生素治疗，推荐等级1B级。5.胸骨后不适：为术后常见一过性反应，发生率20%~30%，多在1~3天内自行缓解，无需特殊处理，症状明显者可予以对症止痛治疗，推荐等级2B级。5.3随访与巩固治疗EVL治疗的目标是根除曲张静脉，降低出血风险。术后首次随访内镜时间为初次治疗后2~4周，明确残留曲张静脉，安排下一次治疗，直至曲张静脉完全闭塞根除。根除后，每6~12个月随访一次内镜，监测复发，推荐等级1A级。EUS随访可提前发现残留穿支静脉与复发曲张静脉，对于EUS提示穿支静脉残留者，可早期干预，降低再出血率，有条件的单位推荐EUS随访，推荐等级2B级。研究显示，EVL根除后1年复发率为15%~20%，3年复发率为30%~40%，复发后符合适应症者可再次套扎治疗，推荐等级1B级。对于复发风险高的患者（HVPG>12mmHg、肝功能Child-PughC级、穿支静脉残留），可联合NSBB维持治疗，降低复发率，相比于EVL单治疗，联合治疗可降低复发率12%~15%，推荐等级2A级。6特殊类型曲张静脉的处理6.1食管胃交界区静脉曲张曲张静脉跨过齿状线<2cm，可一并套扎；跨过齿状线>2cm，胃内部分曲张静脉直径>10mm，不推荐EVL单独治疗，推荐联合组织胶注射治疗胃底曲张部分，推荐等级1B级。中国2024年队列研究显示，对于GOV1型食管胃静脉曲张（食管静脉曲张延伸至胃底，曲张静脉沿胃小弯走行，长度<2cm），EVL联合组织胶治疗可降低再出血率10%，优于单纯EVL治疗。6.2门静脉血栓合并食管静脉曲张对于部分性门静脉血栓，门静脉仍有通畅血流，可常规EVL治疗；完全性门静脉血栓，合并海绵样变性，曲张静脉压力高，术中出血风险高，需术前评估侧支循环情况，在血管活性药物辅助下操作，优先急诊止血，择期分级治疗，避免单次套扎过多，推荐等级2B级。6.3肝移植术后复发静脉曲张肝移植术后因肝动脉狭窄、门静脉吻合口狭窄导致门静脉高压，出现食管静脉曲张，符合适应症者可首选EVL治疗，操作规范同普通患者，术后需监测门静脉压力，处理原发病，推荐等级2A级。6.4肝癌合并食管静脉曲张出血肝功能Child-PughA/B级，预期生存>3个月的肝癌合并食管静脉曲张出血患者，可首选EVL止血，相比于外科手术，EVL创伤小，围手术期死亡率更低，急诊止血成功率可达91%，推荐等级1B级。7联合治疗方案推荐7.1EVL联合NSBB对于二级预防患者，EVL联合NSBB相比于单独EVL或单独NSBB，可降低再出血率10%~15%，提高曲张静脉根除率，推荐用于出血高风险患者（HVPG>12mmHg、Child-PughB/C级），推荐等级1A级。对于NSBB不耐受的患者，可换用卡维地洛或EVL单独治疗。7.2EVL联合硬化剂治疗（EIS）对于重度曲张静脉，单次EVL无法完全套扎，或EVL治疗后残留细小曲张静脉，推荐联合EIS，在套扎间隙注射硬化剂，可提高根除率，降低远期复发率，研究显示，EVL+EIS联合治疗3年复发率为22%，低于单独EVL的38%，推荐等级1B级。操作中需注意控制硬化剂用量，避免过量注射导致食管坏死，推荐每个注射点不超过5ml，总剂量不超过20ml/次。7.3EVL联合经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）对于EVL治疗后早期再出血（术后6周内再出血），或合并难治性腹水的患者，推荐优先TIPS治疗，TIPS可有效降低门静脉压力，远期再出血率低于反复内镜治疗，推荐等级1A级。对于食管静脉曲张合并胃底静脉曲张出血，内镜治疗无法控制出血，应紧急行TIPS止血。8质量控制1.操作资质：开展EVL治疗的术者需完成系统消化内镜培训，掌握食管胃静脉曲张诊断基础，完成至少30例EVL操作助手经历，在上级医师指导下完成至少10例独立操作，方可独立开展治疗，推荐等级1B级。2.核心质量指标：急诊止血成功率≥90%，术后早期（6周内）再出血率≤10%，严重并发症发生率≤2%，曲张静脉根除率≥80%（完成全部巩固治疗后），推荐等级2A级。3.院感防控：推荐使用一次性套扎器，避免交叉感染，复用器械需严格按照消毒规范处理，推荐等级1A级。9推荐要点总结1.重度食管静脉曲张伴红色征阳