基层医疗机构院感防控工作指南(试行)

基层医疗机构院感防控工作指南(试行)一、组织管理与体系建设1.1健全组织架构基层医疗机构主要负责人为院感防控第一责任人，全面统筹本机构院感防控工作。床位100张以上的社区卫生服务中心/乡镇卫生院必须设置专职院感管理员，床位100张以下的社区卫生服务中心/乡镇卫生院可设置专职或兼职院感管理员，个体诊所、村卫生室、门诊部必须明确1名兼职人员负责院感防控日常工作。院感管理团队每月至少召开1次院感防控工作例会，研究解决存在问题；专职院感管理员每周至少开展1次全覆盖院感巡查，兼职院感管理员每3天至少开展1次巡查，每次巡查做好问题记录，建立整改台账。1.2完善核心制度体系结合基层医疗机构服务范围、规模特点，制定可落地的院感防控核心制度，涵盖：院感监测预警制度、消毒隔离制度、无菌操作制度、手卫生管理制度、医疗废物与污水管理制度、重点部门院感防控制度、医务人员职业防护制度、职业暴露处置预案、院感暴发应急预案、一次性医疗器械用品管理制度等。所有制度每年度至少修订1次，根据最新防控要求更新内容，所有医务人员必须熟知本岗位相关制度要求。1.3落实经费与物资保障将院感防控所需经费纳入医疗机构年度预算，优先保障消毒用品、防护用品、监测设备、培训、灭菌服务等经费需求。常规消毒、防护用品储备量不低于30天满负荷运转需求量，应急情况下储备量不低于60天。所有诊疗区域必须按要求配齐手卫生设施，每2张诊桌/每间诊疗室至少配备1瓶合格的速干手消毒剂，洗手池配备符合要求的洗手液、干手纸，严禁共用毛巾。1.4开展分层分类培训考核新入职医务人员岗前院感防控培训不得少于4学时，考核合格后方可上岗；在岗医务人员年度院感培训不得少于6学时；重点部门（发热诊室、口腔科、消毒供应室、预防接种门诊）医务人员每季度至少开展1次专项培训。培训后考核合格率必须达到100%，培训考核记录存档保留不少于3年。二、重点区域与重点环节院感防控2.1哨点诊室（发热/呼吸道传染病诊室）防控严格落实哨点诊室感控要求，设置污染区、缓冲脱卸区，人流、物流单向流动，避免交叉污染。保持诊室通风，自然通风每日至少2次，每次不少于30分钟；机械通风新风量不低于30m³/(h·人)。高频接触物体表面（门把手、诊疗桌、诊查床扶手、开关等）每日消毒至少4次，遇污染随时消毒，消毒采用1000mg/L含氯消毒剂，作用30分钟后清水擦拭。落实一医一患一诊室，接诊每名患者后消毒间隔不少于10分钟，医务人员全程落实二级防护。2.2常规诊疗区域防控门诊大厅、候诊区设置1米间隔线，引导群众有序候诊，候诊区座椅每2小时消毒1次。治疗室严格分区，无菌物品、药品存放于清洁区，医疗废物、污染物存放于污染区；无菌物品储存柜距离地面不低于20cm，距离墙面不低于5cm，距离天花板不低于50cm，无菌盘打开后有效期不超过4小时，过期重新灭菌。输液室落实一人一针一管一用，配药时严格无菌操作，佩戴口罩、帽子。住院病房落实陪护管理，每名住院患者陪护不超过1人，陪护人员必须持健康证明，严禁有呼吸道感染、发热等症状人员陪护；每日开窗通风2次，每次30分钟，床单元落实一客一换一消毒，出院患者立即开展终末消毒，枕芯、棉褥每季度暴晒消毒不少于6小时，或采用床单元消毒机规范消毒。医养结合型基层医疗机构要落实住养老人日常健康监测，公共活动区域每日消毒2次，避免发生聚集性感染。2.3重点专科防控口腔科：高速手机、根管锉、车针等侵入性器械必须一人一用一压力蒸汽灭菌，严禁采用化学浸泡灭菌替代压力蒸汽灭菌；重复使用的弯盘、口杯必须一人一用一灭菌；综合治疗台的手柄、灯柄、开关、牙椅扶手等高频接触表面，每诊疗1名患者后立即采用75%医用酒精或1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；诊疗结束后所有管路必须冲洗消毒不少于2分钟，每日诊疗结束后对所有管路进行终末消毒，每周开展1次全面管路消毒。灭菌包必须包外粘贴指示胶带，包内放置化学指示卡，纸塑包装灭菌物品有效期为6个月，棉布包装有效期为7天，过期或受潮必须重新灭菌。预防接种门诊：接种区域每日消毒不少于2次，接种台每接种1名受种者后立即消毒台面；落实一人一针一管一用一废弃，一次性注射器使用后按损伤性医疗废物处置；疫苗冷藏设备内外每周清洁消毒1次，冷藏温度每日监测记录2次，过期疫苗按感染性医疗废物处置；紫外线空气消毒每次照射不少于30分钟，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时，超过必须更换。检验室：采血落实一人一针一巾一带，优先使用一次性止血带，重复使用止血带一人一用一消毒；检测后的标本密封存放，48小时内转运处置，生物安全柜每年开展一次性能检测，不合格不得使用。2.4核心操作环节防控严格落实手卫生“五个时刻”，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，必须进行手卫生；重点部门医务人员手卫生依从性不低于95%，普通诊疗区域依从性不低于90%，速干手消毒剂开瓶后有效期为30天，超过有效期必须更换。所有侵入性操作严格遵守无菌操作原则，重复使用的侵入性器械必须做到一人一用一消毒/灭菌，基层无集中消毒供应条件的，必须将复用器械送上级医疗机构集中灭菌，严禁自行采用浸泡消毒替代灭菌；一次性无菌医疗器械必须从正规渠道采购，严禁重复使用，使用后按医疗废物规范处置。三、消毒与灭菌效果监测3.1监测频次要求落实日常监测与定期监测结合的监测机制：日常监测中，每日对使用中消毒剂浓度采用浓度试纸监测，每季度对紫外线灯辐照强度采用指示卡监测，压力蒸汽灭菌每锅开展工艺监测、每包开展化学监测，每月开展1次生物监测；定期监测中，每季度对发热诊室、口腔科、治疗室等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂开展微生物监测，每年对所有诊疗区域开展1次全覆盖监测，全覆盖监测必须委托具有资质的第三方检测机构开展，监测报告存档保留不少于5年。3.2监测合格标准严格按照《医院消毒卫生标准》GB15982-2012执行，核心合格指标为：①物体表面：消毒后菌落总数≤10CFU/cm²；②医务人员手：菌落总数≤10CFU/cm²；③接触皮肤的医疗用品：菌落总数≤200CFU/g，接触黏膜的医疗用品：菌落总数≤20CFU/g；④使用中灭菌剂：无菌生长，使用中消毒剂：菌落总数≤100CFU/mL；⑤空气：普通诊疗区域菌落总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)，重点洁净区域≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)；⑥紫外线灯辐照强度≥70μW/cm²为合格。3.3不合格处置监测发现不合格结果后，立即暂停相关区域、器械的使用，组织分析不合格原因，落实针对性整改措施，整改完成后重新采样监测，连续2次监测合格后方可恢复使用，整个处置过程做好完整记录存档。四、医疗废物与污水管理4.1分类收集严格按照《医疗废物分类目录（2021年版）》要求分类收集，感染性废物放入符合国家标准的黄色医疗废物包装袋，损伤性废物放入专用利器盒，病理性废物、化学性废物、药物性废物按要求分类存放；利器盒装满3/4时立即封口转运，不得超量存放；传染病相关医疗废物、传染病患者产生的生活垃圾全部按感染性医疗废物处置，采用双层黄色包装袋分层鹅颈结封口，粘贴清晰的“感染性医疗废物”标识，标签明确标注产生单位、产生日期、废物类别、重量，单件医疗废物包装重量不得超过5kg。严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁自行买卖、处置医疗废物。4.2暂存与转运设置专用医疗废物暂存区域，暂存区必须上锁，具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗措施，设置规范的医疗废物警示标识，医疗废物暂存时间不得超过48小时，因特殊情况无法及时转运的，最长不得超过72小时，严禁露天存放医疗废物。医疗废物必须交由取得医疗废物经营资质的单位转运处置，转运时严格填写转移联单，转移联单保存期限不少于3年。转运工作人员必须做好个人防护，穿戴工作服、手套、口罩，转运后及时进行手卫生，对转运工具进行终末消毒。4.3污水处理管理建有住院病房的基层医疗机构必须配套建设符合要求的污水处理设施，安排专人每天开展2次余氯监测，出水余氯含量控制在3-10mg/L，符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）要求；无住院床位的基层医疗机构，产生的诊疗污水必须经过消毒处理达标后方可排入市政管网，每半年委托具有资质的机构开展1次出水水质检测，检测报告存档保留。五、医务人员职业防护与健康管理5.1分级落实防护根据不同岗位、不同操作落实分级防护：①一般日常诊疗：一级防护，穿戴工作服、一次性工作帽、医用外科口罩，接触血液体液时佩戴一次性手套；②发热/呼吸道传染病诊室、流行病学调查、处理感染性医疗废物：二级防护，穿戴工作服、一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜/防护面屏、隔离衣、一次性手套；③接诊疑似或确诊经空气传播传染病患者、开展高风险侵入性操作：三级防护，基层医疗机构不具备救治条件的，必须在做好三级防护后及时转往上级定点医疗机构，严禁截留救治。5.2规范职业暴露处置制定清晰可操作的职业暴露处置流程，在诊疗区域醒目位置公示。发生锐器伤等职业暴露后，立即按照“挤、冲、消、报”流程处置：立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，再用流动水和肥皂冲洗伤口不少于5分钟，冲洗后用75%医用酒精或0.5%碘伏消毒伤口，随后立即上报院感管理员和机构主要负责人，根据暴露源的感染状态，及时采取预防性服药、定期随访检测等措施，完整记录职业暴露及处置过程。5.3医务人员健康管理所有医务人员每年开展1次健康体检，建立个人健康档案，按要求接种乙肝疫苗、流感疫苗、新冠疫苗等针对性疫苗。医务人员上岗前必须完成乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等经血传播疾病的筛查。医务人员出现发热、咳嗽、腹泻等感染性症状时，必须暂停上岗，排查明确病因，治愈后方可返岗，严禁带病开展诊疗工作。六、院感暴发监测与应急处置6.1监测预警建立日常院感病例监测机制，医务人员发现以下情况必须立即上报：①短时间内出现3例及以上相同感染症状、相同病原体的院感病例；②出现5例及以上疑似院感病例；③出现特殊病原体或者新发病原体的院感感染。接到报告后，机构主要负责人必须在12小时内上报属地县级卫生健康行政部门和疾病预防控制中心，不得迟报、漏报、瞒报。6.2应急处置发生院感暴发或疑似暴发后，立即启动应急预案，采取以下控制措施：①隔离治疗感染患者，对密切接触的医务人员、患者进行医学观察；②暂停相关科室、相关区域的诊疗活动，封闭被污染的环境、器械；③开展内部流行病学调查，对环境、物表、器械、医务人员手等进行采样检测，查找传染源和传播途径；④对污染区域、物品进行终末消毒，切断传播途径；⑤配合属地卫生健康部门、疾控机构开展调查处置，如实提供相关资料。6.3总结改进应急处置结束后，15日内完成暴发事件总结分析，梳理院感防控存在的漏洞，修订完善相关制度流程，开展全员专项培训，对相关责任人进行考核问责，避免类似事件再次发生。七、监督考核与持续改进7.1日常监督考核院感管理小组每月开展1次全院感防控工作考核，考核内容覆盖组织管理、消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等核心内容，