中国白内障超声乳化术临床诊疗指南（2025版）

中国白内障超声乳化术临床诊疗指南（2025版）中国白内障超声乳化术是目前白内障治疗的核心术式，具有切口小、愈合快、术后视力恢复迅速等优势。为规范临床诊疗行为，提升手术安全性与有效性，结合国内外最新循证医学证据及我国临床实践特点，制定本指南。本指南适用于二级及以上医疗机构眼科执业医师，涵盖成人年龄相关性白内障及符合手术指征的其他类型白内障（如外伤性、并发性、代谢性白内障等）的诊断与治疗全程管理。一、术语与定义1.白内障：因晶状体透明度降低或颜色改变导致的视觉障碍性疾病，以无痛性、渐进性视力下降为主要表现。2.超声乳化术（Phacoemulsification）：利用超声能量将混浊晶状体核粉碎成乳糜状，通过微小切口（2.2-3.2mm）吸出，联合人工晶状体（IntraocularLens,IOL）植入的手术方法。3.核硬度分级：采用LensOpacitiesClassificationSystemIII（LOCSIII）标准，根据晶状体核颜色与密度分为I级（透明或淡灰）至V级（棕黑），指导超声参数设置与手术策略选择。二、术前评估术前评估需全面涵盖眼部与全身状况，明确手术指征，排除禁忌症，制定个体化手术方案。（一）病史采集与全身评估1.主诉与现病史：重点询问视力下降时间、程度（包括远/近视力）、是否伴眩光、单眼复视等症状；记录既往眼部手术史（如激光近视矫正、青光眼手术）、眼外伤史及用药史（如长期使用激素）。2.全身状况：评估高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病控制情况（如空腹血糖＜8.3mmol/L，血压＜160/100mmHg）；关注凝血功能异常（如长期服用抗凝药需与内科协作调整）、免疫抑制状态（如器官移植术后）等影响手术风险的因素。（二）眼部专科检查1.基础检查：视力：矫正远视力（BCVA）、近视力（使用标准近视力表）；对视力低下者需行光感、光定位及红绿色觉检查。眼压：非接触式眼压计测量，排除青光眼或高眼压症（正常范围10-21mmHg）。裂隙灯检查：评估角膜透明度（有无云翳、斑翳）、前房深度（浅前房需警惕术中瞳孔阻滞风险）、房水闪辉（提示葡萄膜炎活动期，需先控制炎症）、晶状体混浊程度（核硬度分级）及悬韧带完整性（有无断裂或松弛）。眼底检查：直接/间接检眼镜或前置镜检查，明确视网膜、黄斑有无病变（如糖尿病视网膜病变、黄斑变性），必要时行OCT（光学相干断层扫描）或眼底荧光血管造影（FFA）。2.特殊检查：角膜内皮细胞计数（EndothelialCellCount,ECC）：使用非接触式角膜内皮镜，正常＞2000个/mm²；＜1500个/mm²需谨慎手术，术中减少超声能量与操作时间。生物测量与IOL度数计算：采用光学生物测量仪（如IOLMaster700）获取眼轴长度（AL）、角膜曲率（K值）、前房深度（ACD）等参数；根据患者需求（如远/中/近视力偏好）选择IOL类型（单焦、多焦、三焦、散光矫正型），推荐使用SRK/T、Haigis等公式计算度数，误差控制在±0.5D以内。泪液功能评估：干眼患者（泪河高度＜0.3mm，泪膜破裂时间＜10秒）需术前应用人工泪液或局部抗炎治疗，避免术后角膜上皮损伤加重。（三）手术指征与禁忌症绝对指征：晶状体混浊导致视力下降（BCVA≤0.5）或影响患者日常生活质量；晶状体相关并发症（如晶状体溶解性青光眼、晶状体过敏性葡萄膜炎）。相对指征：单眼白内障（双眼视力差距＞2行）；需行眼底手术（如视网膜脱离、糖尿病视网膜病变）的白内障患者。禁忌症：眼部急性炎症（如结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎活动期）；严重角膜病变（如大泡性角膜病变、角膜内皮失代偿）；未控制的全身疾病（如未控制的高血压、糖尿病酮症酸中毒）；精神疾病无法配合手术者。三、手术操作规范（一）术前准备1.患者准备：术前3天开始使用广谱抗生素滴眼液（如0.5%左氧氟沙星），4次/日；术前1小时复方托吡卡胺滴眼液散瞳（瞳孔直径≥6mm），对小瞳孔患者可联合使用去氧肾上腺素（如2.5%苯肾上腺素）。2.设备与器械：超声乳化仪需定期校准（每6个月），确保能量输出稳定；备齐手术器械（撕囊镊、水分离针、注吸头、IOL推注器）及粘弹剂（如透明质酸钠，高分子量用于前房维持，低分子量用于囊袋内操作）。（二）手术步骤1.麻醉：表面麻醉（0.5%丙美卡因滴眼液）联合球周/球旁阻滞麻醉（适用于敏感或不配合患者），避免球后麻醉减少眼眶并发症风险。2.切口制作：透明角膜切口：于颞侧或上方（根据患者主视眼及术者习惯），使用3.2mm穿刺刀制作反眉弓隧道切口（深度达角膜厚度的2/3，长度1.5-2.0mm），确保自闭性良好。辅助切口：12点或2点方向制作1.0-1.5mm侧切口，用于器械操作（如注吸、撕囊辅助）。3.连续环形撕囊（ContinuousCurvilinearCapsulorhexis,CCC）：使用撕囊镊在晶状体前囊中央撕开直径5.0-5.5mm的圆形开口（与IOL光学部直径匹配），确保边缘光滑、居中，避免放射状撕裂（可通过注入粘弹剂维持前房深度，或使用染色剂辅助识别前囊膜）。4.水分离与水分层：水分离针经侧切口进入前房，于前囊膜与晶状体皮质间注入平衡盐溶液（BSS），使晶状体核与皮质分离；水分层：将针头插入核与外皮质间，进一步分离核与软壳层，减少超声能量需求。5.核处理与超声乳化：预劈核（Pre-chop）：对II-III级核，使用劈核镊将核分为两瓣，减少超声时间；对IV-V级硬核，采用“分而治之（DivideandConquer）”或“拦截劈核（StopandChop）”技术，降低能量损耗。超声参数设置：根据核硬度调整能量（20%-60%）、流量（20-40ml/min）及负压（200-400mmHg），目标是在保证效率的同时减少对角膜内皮的损伤（建议有效超声时间＜60秒）。6.皮质吸除与囊袋清洁：使用注吸系统（I/A）清除残留皮质，重点处理周边部（赤道部）及后囊膜表面，避免术后后发性白内障（PCO）。7.IOL植入：折叠式IOL通过推注器经主切口植入囊袋内，确保光学部居中；对悬韧带松弛或部分断裂患者，可选择囊袋张力环（CTR）联合IOL植入，或睫状沟固定IOL（需评估囊膜完整性）。8.切口闭合：检查切口自闭性（使用BSS测试，无渗漏）；对明显渗漏或切口偏厚患者，可间断缝合1针（10-0尼龙线）。四、术后管理（一）即刻处理术后即刻检查视力、眼压（避免因粘弹剂残留导致高眼压），裂隙灯观察角膜水肿（分级：0级无水肿，1级轻度雾状，2级明显雾状，3级角膜混浊）、前房深度及IOL位置。（二）用药方案1.抗生素滴眼液：0.5%左氧氟沙星，4次/日，持续1-2周，预防感染。2.糖皮质激素滴眼液：0.1%氟米龙或1%醋酸泼尼松龙，4次/日（术后1周），逐渐减量至2次/日（第2周）、1次/日（第3周），避免长期使用导致激素性青光眼。3.非甾体抗炎药（NSAIDs）：0.1%双氯芬酸钠或0.03%氟比洛芬酯，4次/日，持续2-4周，减轻炎症反应与疼痛。4.人工泪液：玻璃酸钠滴眼液，4次/日，缓解术后干眼症状。（三）随访计划术后1天：重点观察角膜水肿、前房炎症反应（房水闪辉）及眼压；术后1周：评估视力恢复（目标BCVA≥术前预估）、IOL位置；术后1月：检查角膜内皮细胞丢失率（正常＜10%）、屈光状态（必要时验光矫正）；术后3月：长期随访，关注PCO发生（发生率约20%-30%，需告知患者激光治疗时机）。五、并发症预防与处理（一）术中并发症1.后囊膜破裂（PosteriorCapsuleRupture,PCR）：原因：超声能量过高、撕囊过小、过度牵拉皮质；处理：立即停止超声，降低负压；注入粘弹剂保护后囊；若破口小（＜2mm）且无玻璃体溢出，可继续植入IOL于囊袋内；若破口大或玻璃体脱出，需行前段玻璃体切割（使用玻璃体切割头清除前房及瞳孔区玻璃体），IOL可植入睫状沟或行囊袋张力环辅助。2.悬韧带损伤：表现：晶状体半脱位（前房深度不均，瞳孔区可见晶状体赤道部）；处理：植入囊袋张力环（CTR）固定囊袋，IOL植入囊袋内；若悬韧带断裂范围＞180°，需考虑睫状沟固定IOL或前段玻璃体切割联合IOL缝线固定。3.瞳孔缩小（术中小瞳孔）：预防：术前充分散瞳，使用瞳孔扩张器（如MST虹膜拉钩）；处理：前房内注入1:10000肾上腺素或使用囊膜剪扩大瞳孔，避免器械损伤虹膜。（二）术后并发症1.角膜水肿：轻度（1级）：无需特殊处理，3-5天自行消退；中重度（2-3级）：使用高渗盐水（5%氯化钠滴眼液）或角膜接触镜保护，严重者需排除内皮失代偿（监测ECC）。2.眼内炎：表现：术后3天内突发眼痛、视力骤降、前房积脓；处理：立即抽取房水/玻璃体样本行细菌培养+药敏，玻璃体腔注射抗生素（如万古霉素1mg/0.1ml+头孢他啶2.25mg/0.1ml），必要时行玻璃体切割术。3.后发性白内障（PCO）：预防：术中彻底清除皮质，使用方形边缘IOL（减少上皮细胞迁移）；处理：Nd:YAG激光后囊膜切开术（能量5-10mJ，直径3-4mm），术后短期使用激素滴眼液预防炎症。六、质量控制与持续改进1.手术团队培训：术者需完成≥50例超声乳化术培训（在上级医师指导下），掌握不同核硬度处理技术；助手需熟悉器械准备与术中配合（如及时更换注吸头、调整超声参数）。2.设备管理：超声乳化仪需定期维护（每3个月