2026年病历书写标准及要点解析

2026年病历书写标准及要点解析一、单选题（共40题，每题1分）1.根据2026年最新版《病历书写基本规范》，入院记录必须在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.在电子病历系统中，关于病历修改权限的描述，下列哪项不符合2026年标准？A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历C.修改病历时，系统必须自动记录修改时间、修改人及修改内容D.病历归档后，任何级别的医师均可直接在电子系统中修改原病历以纠正错误3.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时4.2026年标准强调，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时5.关于主诉的书写要求，下列说法正确的是？A.应尽量使用医学术语，字数一般不超过20个字B.应注明发病的时间，一般不超过20个字C.应简明扼要，一般不超过20个字，但需包括症状或体征、部位及持续时间D.必须使用英文缩写以节省空间6.现病史中，关于“起病情况”的描述，不包括以下哪项？A.发病的时间B.起病的急缓C.可能的病因或诱因D.患者家族遗传史7.既往史书写时，系统回顾中不包括下列哪个系统？A.呼吸系统B.循环系统C.运动系统D.内分泌系统8.2026年标准规定，输血治疗开始时，应当将输血记录单交叉配血报告单等归入病历保存的时间节点是？A.输血开始前B.输血结束后C.输血开始后24小时内D.输血开始后即刻9.手术记录是指谁书写的记录？A.由参加手术的任一医师B.由手术者书写C.由第一助手书写，术者审核D.由麻醉医师书写10.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.关于“诊断”的书写，2026年标准要求确诊日期应写在？A.诊断名称之后B.诊断名称之前C.病程记录中D.诊断名称下方12.死亡记录应当于患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.死亡病例讨论记录，应在患者死亡后多少周内进行？A.1周B.2周C.3周D.1个月14.2026年标准引入了AI辅助病历质控功能，下列哪项不是AI质控的核心要求？A.时限性监控B.逻辑一致性检查C.病历内容自动生成替代医师书写D.知情同意书完整性检查15.门诊病历记录书写时，初诊病历应包括？A.主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、处理B.主诉、现病史、查体、诊断、处理C.主诉、现病史、诊断、处理D.主诉、查体、诊断、处理16.急诊留观记录，留观时间原则上不超过多少小时？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时17.知情同意书签署时，若患者本人无法签字，授权人签字后，还需？A.医师签字即可B.护士签字C.医院行政部门盖章D.患者按手印确认18.2026年标准对电子病历签名的要求是？A.仅需输入工号密码B.必须使用可靠的电子签名C.可以使用任意个人电子印章D.打印后手写签名即可19.日常病程记录的书写频率，对病危患者应当？A.每天一次B.至少每天一次C.根据病情随时书写，至少每天一次D.每两天一次20.关于“辅助检查结果分析”，下列哪项描述是错误的？A.仅需复制粘贴检查报告单的原文B.应对检查结果的临床意义进行分析C.异常结果需重点描述D.关键的阴性结果也需描述21.2026年标准规定，住院病历首页填写中，“损伤、中毒的外部原因”应填写？A.疾病诊断名称B.具体的意外伤害类型或毒物名称C.症状体征D.手术名称22.下列哪项不属于“特殊情况下的病历书写豁免”？A.抢救结束后6小时内补记B.患者拒绝提供病史，医师注明“患者拒绝提供”C.因设备故障无法打印，手写记录D.医师个人遗忘，次日补记23.麻醉记录单中，术中输血量的单位应精确到？A.毫升B.单位C.克D.滴24.2026年标准强调病历的“可追溯性”，以下哪项措施不符合？A.所有操作必须留痕B.删除记录必须保留痕迹C.允许完全物理删除已归档病历D.记录创建者不可更改25.关于“现病史”中“伴随症状”的描述，正确的是？A.仅描述主要症状B.描述伴随症状出现的时间、特点及其演变过程C.只需列出阴性症状D.仅描述阳性体征26.会诊记录（常规会诊）应当在会诊申请发出后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时27.急诊会诊应当在会诊申请发出后多少分钟内到场？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟28.2026年标准要求，跨科室护理记录中，转科记录由谁书写？A.转出科室护士B.转入科室护士C.转出和转入科室护士分别书写D.值班医师29.下列哪项不符合“表格式病历”的书写要求？A.必须包含病历书写规范规定的所有内容B.可以简化项目，仅填写关键信息C.可以采用电子模板D.需打印后由医师手写签名30.关于“疑难危重病例讨论记录”，下列说法正确的是？A.仅需记录结论B.需详细记录讨论意见、主持人总结及下一步诊疗计划C.仅限主任医师发言D.可在患者出院后补记31.2026年标准规定，医疗机构应当保存电子病历的期限不得少于？A.10年B.20年C.30年D.永久保存32.住院病历中，“体格检查”部分应当按照什么顺序书写？A.从上到下B.系统、器官C.视、触、叩、听D.随意顺序33.关于“既往手术史”，应记录的内容不包括？A.手术名称B.手术日期C.麻醉方式D.手术医师的联系方式34.2026年标准引入了“结构化数据录入”要求，主要目的是？A.方便医师快速书写B.便于后续大数据分析及科研提取C.减少病历存储空间D.防止病历被复制35.患者入院不足24小时出院的，可以书写？A.24小时内入出院记录B.入院记录和出院记录C.仅病程记录D.仅门诊病历36.关于“医嘱”的书写，下列哪项是错误的？A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个指令C.医嘱不得涂改D.需取消医嘱时，直接在原医嘱上划线即可37.2026年标准规定，病历书写过程中出现错字时，应当？A.使用涂改液覆盖B.刮擦掉错字C.在错字上划双线，保持原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁重写38.术前小结应当在手术前多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时39.2026年标准要求，对于实施临床路径管理的患者，病历中必须包含？A.临床路径表单B.临床路径知情同意书C.变异记录单D.以上都是40.下列关于“过敏史”的描述，错误的是？A.应填写具体的过敏药物或食物名称B.应描述过敏反应的症状及严重程度C.如无过敏史，可填写“未详”或留空D.如曾做皮试阴性，也应记录二、多选题（共20题，每题2分）1.2026年《病历书写基本规范》中，病历书写的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过1个月B.患者病情发生重大变化C.更换主治医师D.患者转科E.住院时间超过2周3.现病史的内容应包括？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊疗经过E.发病以来一般情况4.关于“电子病历”的管理，下列说法正确的有？A.应当设置访问权限B.应当设置修改权限C.应当建立备份机制D.应当确保数据安全E.允许通过公共网络传输未加密的病历数据5.下列哪些记录属于“病程记录”的范畴？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录6.2026年标准规定，书写病历时，可以使用下列哪些表述？A.大概B.左右C.约D.估计E.以上均不可使用，应使用确切数值7.关于“知情同意书”，下列说法正确的有？A.必须由患者本人签署B.应当明确告知医疗措施、风险及替代方案C.医师应在知情同意书上签署姓名和日期D.若患者为无民事行为能力人，应由其法定代理人签署E.紧急情况下无法取得同意时，经授权负责人批准可实施抢救8.下列哪些情况需要重新书写“入院记录”？A.患者入院不足24小时转科B.患者入院不足24小时死亡C.患者入院后因同一疾病再次入院D.住院病历丢失E.医师发现入院记录存在重大原则性错误9.2026年标准对“辅助检查”结果回报的要求是？A.结果回报后应在24小时内归入病历B.异常结果应立即分析并记录C.住院病历首页应填写主要诊断的确诊依据D.可以将检查报告单直接粘贴，无需医师分析E.外院检查结果应注明医院名称及检查日期10.关于“手术安全核查”记录，应包括哪些时间点？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后E.术后24小时11.下列哪些人员可以在实习医务人员书写的病历上审阅、修改并签名？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.主任医师E.护士长12.2026年标准强调的病历书写“逻辑一致性”包括？A.主诉与现病史相符B.诊断与依据相符C.医嘱与病程记录相符D.手术记录与麻醉记录相符E.药物过敏史与既往史相符13.下列关于“出院记录”的书写要求，正确的有？A.应包括入院情况B.应包括诊疗经过C.应包括出院情况D.应包括出院医嘱E.应在患者出院后24小时内完成14.2026年标准规定，病历中禁止出现的内容包括？A.推广性广告语言B.侮辱性、攻击性语言C.与诊疗无关的个人隐私信息（非医疗必要）D.未经验证的疗效承诺E.对其他医疗机构或医师的贬低性评价15.关于“抢救记录”，下列说法正确的有？A.必须记录抢救时间B.必须记录抢救措施C.必须记录参加抢救人员姓名D.必须记录抢救效果E.抢救结束后必须即刻完成16.2026年标准要求，医疗机构病历管理部门应当定期对病历质量进行评价，评价指标包括？A.病历时限符合率B.病历完整性C.核心制度落实情况D.电子病历签名规范性E.医师书写字迹工整度（针对电子病历）17.下列哪些属于“特殊检查、特殊治疗”的范畴，需签署知情同意书？A.手术治疗B.输血治疗C.化疗D.放疗E.常规心电图检查18.关于“交接班记录”，下列说法正确的有？A.必须有床旁交接班记录B.应记录交接班时患者的主要病情C.应记录交接班时需要重点关注的治疗事项D.可以仅口头交接，无需书写E.交班记录和接班记录可以合并书写19.2026年标准规定，对于“复制病历”的管理，下列说法正确的有？A.申请复制病历的患者应当提供有效身份证明B.医疗机构可以复制全部病历C.医疗机构可以为申请人复制病历中的客观部分D.复制病历时应当加盖证明印记E.复制病历可以收取工本费20.关于“医嘱”的分类，包括？A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.临时备用医嘱（SOS）E.口头医嘱三、判断题（共20题，每题1分）1.2026年标准规定，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。2.实习医师书写的病程记录，如上级医师未及时审阅，该病历在法律上依然有效。3.患者入院后，经治医师必须在8小时内完成首次病程记录。4.电子病历系统应当设置修改痕迹，且修改后的内容不能覆盖原始内容。5.抢救记录可以在抢救结束后6小时内补记，补记时必须注明“补记”字样。6.主诉必须使用患者本人的原话，不得使用医学术语。7.既往史中，如无外伤史，可以不写“无外伤史”，直接留空。8.2026年标准允许医师为了科研目的，在病历中添加未告知患者的详细基因检测数据。9.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者签名。10.出院医嘱中必须注明复查的具体时间和项目。11.电子病历的归档时间应在患者出院结算后3个工作日内完成。12.病程记录中提到某辅助检查结果，但该报告单未归入病历，属于病历不完整。13.2026年标准规定，所有知情同意书必须在实施诊疗行为前签署。14.医师可以为了医保报销要求，修改病历中的诊断时间。15.病历书写中，如需描述解剖部位，可以使用左侧、右侧等方位词。16.死亡记录中，死亡时间应精确到分钟。17.住院病历首页中，手术及操作编码应当使用ICD-9-CM-3。18.2026年标准要求，所有电子病历必须强制使用结构化录入方式，禁止自由文本录入。19.患者要求复印病历时，医疗机构有权拒绝复印其病程记录。20.病历封存后，任何个人不得私自拆封，除非发生医疗纠纷鉴定需要。四、填空题（共20题，每题1分）1.病历书写是指医务人员通过________、________、________和________，将问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2.2026年标准规定，病历书写应当________、________、________、________、________。3.入院记录由________书写。4.再次入院记录是指患者________、________再次入住同一医疗机构时书写的记录。5.患者入院不足24小时死亡的，可以书写________，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、门诊诊断、入院时间、死亡时间、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因等。6.2026年标准要求，电子病历系统应当为操作人员提供________，并设置________。7.手术记录是指手术者书写的反映________、________、________、________、________、术中特殊情况及处理等手术全过程的记录。8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________书写的病程记录。9.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉________、________、________、________、术中特殊情况的记录。10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后________完成。11.死亡病例讨论记录是指科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行________、________的记录。12.2026年标准规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由________本人签署知情同意书。13.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署知情同意书。14.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。15.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明________、________。16.2026年标准强调，电子病历的修改应当保留________，并标记________。17.门诊病历记录分为________、________和________。18.急诊病历书写就诊时间应当具体到________。19.住院病历首页填写中，对于主要诊断的选择原则是：选择________、________、对本次住院影响最大的诊断。20.2026年标准要求，医疗机构应当建立电子病历的________，并确保电子病历在存储和传输过程中的________。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述2026年《病历书写基本规范》中关于“主诉”的书写要求。2.请列出2026年标准中规定的“电子病历”必须具备的“警示功能”至少三项。3.简述“首次病程记录”必须包含的三大要素（病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）的具体内容要求。4.2026年标准对“知情同意书”的签署主体和签署时机有哪些明确规定？5.简述在2026年标准下，发生医疗纠纷时，病历封存和启封的流程及注意事项。六、综合案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊入院。入院后急诊心电图提示急性前壁心肌梗死。值班医师小李（住院医师）立即开具医嘱，并在10:15完成首次病程记录。10:30小李通知上级医师王主任（主任医师）。王主任于11:00查看患者，指示行急诊PCI术。小李于11:30补写了一份上级医师查房记录。手术于12:00开始，由王主任主刀，小李为助手。手术于13:30结束。小李因术后处理工作繁忙，于次日（3月11日）8:00补记了手术记录。请根据2026年病历书写标准，指出上述过程中存在的病历书写违规之处，并说明正确做法。2.案例二：某医院在2026年病历质控中发现，一份归档病历中，患者入院时间为1月1日，出院时间为1月20日。病程记录中，1月5日至1月10日仅有1份病程记录，记录内容为“患者病情平稳，继续目前治疗”。该患者入院诊断为“社区获得性肺炎”，出院诊断为“社区获得性肺炎，2型糖尿病”。但查阅现病史、既往史及辅助检查，均未提及糖尿病及相关检查结果。请分析该病历存在的缺陷，并依据2026年标准提出整改建议。3.案例三：患者李某因腹痛入院，诊断为“急性阑尾炎”，拟行腹腔镜阑尾切除术。术前签署知情同意书时，李某本人签署了名字。手术顺利进行。术后第3天，李某要求复印病历。医院提供了住院志、体温单、医嘱单、化验单等，但拒绝提供“病程记录”和“知情同意书”，理由是病程记录属于医疗内部秘密，知情同意书已归档原件。李某对此不满，引发投诉。请根据2026年《病历书写基本规范》及相关法律法规，分析医院的做法是否正确，并说明患者有权复印的病历范围。答案与解析一、单选题1.C：入院记录应在患者入院后24小时内完成。2.D：病历归档后，严禁修改原病历。如需修改，必须按照规定的流程进行更正（如书写补充说明或勘误表），且必须保留原记录痕迹。3.C：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。4.B：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。5.C：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，但需包括症状或体征、部位及持续时间。6.D：家族遗传史属于既往史中的“个人史/家族史”部分，不属于现病史的“起病情况”。7.C：系统回顾通常包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼等系统，运动系统通常包含在肌肉骨骼系统中，但若选项为单选且包含“运动系统”作为独立干扰项，通常标准选项中不包括单独的“运动系统”作为必选项，此处考察对标准系统回顾的记忆，标准九大系统中无单独“运动系统”分类，通常归入肌肉骨骼。8.D：输血记录单、交叉配血报告单等应当在输血操作开始时即刻归入病历（电子病历系统中应实时关联归档）。9.B：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。10.C：手术记录应当在术后24小时内完成。11.A：确诊日期一般写在诊断名称之后，或者写在病程记录中明确诊断处。但在入院记录或诊断列表中，通常格式为“诊断名称（确诊日期：YYYY-MM-DD）”。12.C：死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。13.A：死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内进行。14.C：AI辅助病历质控是为了监控质量，不能替代医师书写，且AI生成内容必须由医师审核确认。15.A：初诊病历应包括主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、处理。16.C：急诊留观时间原则上不超过72小时。17.B：2026年标准强调，若患者无法签字，授权人签字即可，无需患者按手印（除非患者有意识但无法书写，可按手印代替签字）。但题目问“还需”，通常标准流程是授权人签字+医师签字。18.B：2026年标准要求电子病历必须使用可靠的电子签名（CA认证），确保身份真实性和内容不可篡改性。19.C：对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天一次。20.A：仅复制粘贴而不分析是病历书写的大忌，必须结合临床进行分析。21.B：“损伤、中毒的外部原因”应填写具体的外部原因，如“车祸”、“跌倒”、“服毒”等，而非诊断名称。22.D：医师个人遗忘不属于特殊情况，不得延迟书写。23.A：输血量单位通常为“单位”（U），但在精确记录时，麻醉记录单中常要求记录毫升数，此处按标准规范，输血量记录单位通常为“单位”，但若涉及成分输血精确量，可能用毫升。标准答案通常选“单位”或“毫升”，根据2026年精细化要求，倾向于“毫升”以体现精确性，或者“单位”以符合血站规范。考虑到2026年标准强调数据精确性，选A（毫升）更符合电子化趋势。注：原标准多为单位，但电子化趋势下毫升更准确，此处按A解析。24.C：可追溯性要求禁止物理删除已归档病历，只能逻辑标记。25.B：伴随症状应描述其出现的时间、特点及演变。26.C：常规会诊应当在会诊申请发出后48小时内完成。27.B：急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场。28.C：转科记录由转出科室和转入科室分别书写。29.B：表格式病历必须包含规范规定的所有内容，不得简化项目。30.B：疑难危重病例讨论记录需详细记录讨论意见、主持人总结及下一步诊疗计划。31.C：门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历档案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。2026年标准维持30年要求。32.B：体格检查应当按照系统、器官顺序书写。33.D：既往手术史无需记录手术医师的联系方式。34.B：结构化数据录入的主要目的是便于后续大数据分析及科研提取，同时提高病历规范性。35.A：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。36.D：取消医嘱时，系统应保留原医嘱记录并标记“取消”，并注明取消时间及医师，不得直接划线（针对电子病历）。37.C：这是标准的错字修改方式。38.B：术前小结应当在手术前24小时内完成。39.D：临床路径患者必须包含路径表单、知情同意书及变异记录单。40.C：如无过敏史，应填写“未发现”或“无”，不可留空或写“未详”。二、多选题1.ABCDE：病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整。2.AC：住院时间超过1个月或转科时需要书写阶段小结。3.ABCDE：现病史包含起病、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况。4.ABCD：电子病历需设置权限、备份、确保安全，禁止公共网络传输未加密数据。5.ABCDE：所有列出的均属于病程记录。6.CE：仅允许在无法获得确切数据时使用“约”，严禁使用“大概、左右、估计”等模糊词汇。注：标准中“左右”通常禁用，“约”可用于时间估计。7.BCDE：知情同意书可由患者或法定代理人签署，紧急情况可授权批准。8.ABE：入院不足24小时转科、死亡或重大错误需重写。9.ABCE：必须分析，不能只粘贴。10.ABC：手术安全核查包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。11.ABCD：注册的执业医师均有权审阅修改实习医师病历。12.ABCDE：逻辑一致性要求全篇病历信息相符。13.ABCD：出院记录包含入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱，应在24小时内完成。14.ABCDE：所有选项均为病历中禁止出现的内容。15.ABCD：抢救记录需包含时间、措施、人员、效果。E项错误，应在6小时内完成，不是即刻。16.ABCD：评价指标包括时限、完整性、核心制度、签名规范。E项字迹工整度不适用于电子病历。17.ABCD：手术、输血、化疗、放疗均为特殊治疗，需签知情同意书。常规心电图不需要。18.ABC：交接班记录需有床旁交接，记录病情和重点事项，不能仅口头。E项错误，不能合并书写。19.ACDE：患者可复制客观部分，需提供证明，加盖印记，可收工本费。B项错误，不能复制全部（主观部分如病程记录通常不可复制给患者，但在2026年部分法规放宽下，患者可复制客观部分，主观部分依规定。此处B说复制全部，故错误）。20.ABCD：医嘱分为长期、临时、备用（PRN）、临时备用（SOS）。口头医嘱仅限抢救时使用，事后补记，不作为常规分类。三、判断题1.对。2.错：实习医师书写的病历，如无上级医师审阅签名，不具有法律效力。3.对。4.对。5.对。6.错：主诉应使用医学术语，避免使用俗语，除非无对应术语。7.错：无外伤史也应明确书写“无外伤史”。8.错：必须告知患者并取得同意，且不得私自添加无关数据。9.对。10.对。11.对。12.对。13.对。14.错：严禁为了医保或其他非医疗目的修改病历。15.对。16.对。17.对。18.错：2026年标准鼓励结构化，但允许自由文本录入作为补充，不强制禁止自由文本。19.错：患者有权复印客观病历，主观病历（病程记录等）在特定条件下（如死因鉴定、医疗事故处理）可由医疗机构提供封存件或复制件，不能简单拒绝。20.对。四、填空题1.问诊、查体、辅助检查、诊断治疗。2.客观、真实、准确、及时、完整。3.经治医师。4.同一疾病、再次。5.24小时内入出院记录。6.唯一身份标识、相应权限。7.术前诊断、手术指征、手术方式、手术经过。8.即刻。9.开始时间、麻醉方式、麻醉用药、术中监测。10.24小时。11.分析、讨论。12.患者。13.法定代理人。14.6。15.修改时间、修改人签名。16.原始记录、修改痕迹。17.初诊病历记录、复诊病历记录、急诊病历记录。18.分钟。19.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多。20.备份机制、安全保密。五、简答题1.主诉书写要求：简明扼要，一般不超过20个字。必须包含症状（或体征）、部位及持续时间。应使用医学术语，避免使用俗语。主诉一般应能导出第一诊断。时间描述应准确，避免使用“多天”、“数年”等模糊词汇，除非确实无法回忆。2.电子病历警示功能（至少三项）：药品/药物过敏警示：输入过敏药物时系统自动报警。剂量限制警示：药物剂量超过极量时报警。禁忌症警示：药物与患者诊断或现有药物存在禁忌时报警。传染病报告警示：诊断法定传染病时提醒填报。危急值警示：检验检查出现危急值时强制弹窗提醒。3.首次病程记录三大要素：病例特点：包括对患者一般情况、主诉、现病史、查体、辅助检查结果等进行高度概括，提炼出主要阳性体征和阴性体征，逻辑清晰。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，列出诊断依据；并列出1-2个主要鉴别诊断疾病，简要分析鉴别要点。诊疗计划：包括进一步的检查计划、治疗措施（如药物、手术、护理等）及注意事项。4.知情同意书签署规定：主体：由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署；患者因病无法签字时，由其授权人员签署。时机：必须在实施诊疗行为（如手术、特殊检查、特殊治疗、输血等