2026年病历书写基本规范测试题题库附答案

2026年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时3.病历书写过程中出现错字时，应当用什么方法处理？A.涂改B.刮擦C.贴纸覆盖D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名4.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水C.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的权利，修改时无需注明修改日期5.门（急）诊病历记录应当由接诊医生在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入留观室的患者，应当书写留观期间的观察记录。一般情况下，门（急）诊病历记录的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年6.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过多少个字？A.10个B.15个C.20个D.25个7.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。其中，过敏史必须记录在何处？A.现病史B.既往史C.个人史D.体格检查8.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少？A.1次B.2次C.3次D.4次10.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时11.转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科室医师于患者转入后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时12.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求每多少月写一次？A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月13.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录。抢救记录的书写要求是？A.抢救结束后即时完成B.抢救结束后6小时内完成C.抢救结束后12小时内完成D.抢救结束后24小时内完成14.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时15.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。该记录应当在讨论后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时17.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.无需具体到分钟18.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记医嘱的时间要求是？A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后即刻C.交班前D.下班前19.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单上应该有什么？A.只有检查结果B.只有检查结果和正常值参考C.检查结果、正常值参考、操作者签名、报告日期D.检查结果、操作者签名、报告日期20.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时21.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者的身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有哪三方签名？A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、麻醉医师、器械护士C.手术医师、第一助手、麻醉医师D.麻醉医师、巡回护士、器械护士22.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论记录内容包括？A.仅讨论结论B.仅术前准备情况C.讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结D.仅手术风险评估23.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当何时开始书写？A.麻醉前访视时B.麻醉实施前C.患者进入手术室后D.手术开始后24.知情同意书是指手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等医疗活动实施前，由谁向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署同意书？A.护士B.经治医师C.实习医师D.科室主任25.电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，对超过时限未完成书写的情况进行预警。对于住院病历，入院记录未在规定时限内完成，系统应？A.锁定病历B.仅记录日志C.预警并记录日志D.自动生成26.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅修改应在多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.一周内27.住院病历首页应当严格按照相关规定填写。对于主要诊断的选择原则，下列说法正确的是？A.选择病情最重的诊断B.选择花费最高的诊断C.选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.选择入院时怀疑的诊断28.下列哪项不属于病历书写中的“客观资料”？A.患者的主诉B.体格检查结果C.辅助检查结果D.手术记录29.对患者进行有创诊疗操作前，应当签署？A.手术知情同意书B.特殊检查、特殊治疗知情同意书C.输血知情同意书D.麻醉知情同意书30.病历书写中，描述症状时应当使用？A.医学术语B.通俗语言C.英文缩写D.患者自述语言31.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录。重点及主要内容是？A.本次入院的主要情况B.既往所有住院史C.家族史D.预防接种史32.体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学影像检查资料等属于病历中的哪一类？A.客观资料B.主观资料C.病程记录D.病历摘要33.医师在开具长期医嘱时，停止时间应当由谁填写？A.护士B.医师C.任何人D.系统自动生成34.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。该记录的完成时限是？A.讨论后24小时内B.讨论后即刻C.讨论后一周内D.出院前35.下列关于病历复印的规定，说法正确的是？A.患者本人及其代理人可以复印客观病历B.患者本人及其代理人可以复印全部病历C.只有公安部门可以复印病历D.保险公司可以未经申请复印病历36.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。电子病历修改权限的设定原则是？A.谁书写谁修改B.上级医师可以修改下级医师书写的所有内容C.任何人都可以修改D.护士可以修改医师的记录37.住院号的管理应当遵循？A.每年循环使用B.每季度循环使用C.连续、唯一，不得重复D.随机分配38.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况B.既往疾病史C.家族遗传史D.预防接种史39.门诊病历如为电子病历，患者在就诊结束后，医疗机构应当？A.打印给患者B.即时上传至电子病历系统并归档C.保存3年后删除D.仅保存在医生个人电脑中40.下列哪种情况不需要书写“手术同意书”？A.阑尾切除术B.腹腔镜探查术C.清创缝合术（虽然小但属于手术）D.体表肿物切除（视具体规定，通常属于手术需签字，但此处考察特殊定义，一般体表小手术在某些简化流程下可能只需知情同意，但严格规范下均需。若题目为陷阱，通常所有手术均需。但若为特殊操作如换药则不需。本题设为：深静脉穿刺置管术（属于有创操作，需特殊治疗同意书，非手术同意书））修正：选项D设为“更换敷料”更合适。但为了考察手术定义，通常D设为“诊断性腹腔穿刺”（属于特殊检查）。让我们设定D为：心包穿刺（特殊治疗）。重设选项：A.胆囊切除术B.骨折内固定术C.冠脉造影（介入手术）D.体表脂肪瘤切除术（小手术）。实际上所有手术都需。让我们考察“特殊检查”与“手术”的区别。最终选项：A.甲状腺切除术B.胃癌根治术C.冠状动脉造影术（通常视为手术）D.腰椎穿刺术（属于特殊检查）41.病历书写中，关于“过敏史”的描述，下列哪项是正确的？A.未发现过敏史可以不写B.未发现过敏史应写“未发现”C.仅写“无”D.仅写“(-)”42.电子病历应当设置什么功能，以确保病历内容的真实性和完整性？A.随意编辑功能B.复制粘贴功能C.电子签名认证功能D.自动生成功能43.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱的有效时间一般为？A.24小时以上B.48小时以上C.医师注明停止时间为止D.出院时止44.患者入院后，若经治医师发生变化，是否需要书写“交接班记录”？A.需要B.不需要，直接写病程记录C.仅在危重患者时需要D.仅在转科时需要45.下列关于“病历封存”的说法，错误的是？A.封存病历应当在医患双方在场的情况下进行B.封存的病历可以是复印件C.封存后由医疗机构保管D.封存后任何人不得私自启封46.病历书写中，出现“XXX医师（进修/实习）”的签名形式，说明？A.该医师独立执业B.该医师书写后需上级医师审阅签名C.该医师不具备独立执业资格D.该医师的记录无效47.在电子病历系统中，对于已经归档的病历，如需修改，必须经过什么程序？A.直接修改B.科室主任批准后修改C.医务处批准后解锁修改D.无法修改48.术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对患者病情、手术指征、手术方式、术前准备、术中注意事项及术后处理等的总结。书写时间是？A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前即刻D.术前一周49.输血治疗时，应当在输血前签署？A.输血治疗知情同意书B.特殊治疗知情同意书C.手术知情同意书D.输血申请单50.病历质量控制中，对运行病历和归档病历进行抽查。若一份病历中发现3处明显的涂改痕迹，该病历属于？A.乙级病历B.丙级病历C.甲级病历D.废弃病历二、多项选择题（共30题，每题2分）1.病历书写的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者发生心室颤动经除颤复律B.患者呼吸骤停行气管插管C.患者血压突然下降经多巴胺升压D.患者突发哮喘持续状态给予急救处理E.常规药物过敏试验3.病历书写中，可以使用的外文缩写应具备什么条件？A.通用的B.在医学界公认的C.无正式中文译名的D.自己创造的方便记录的4.下列哪些人员可以在审阅后修改实习医务人员书写的病历？A.本医疗机构注册的执业医师B.进修医师（如已获得处方权）C.试用期医务人员D.科室护士长5.属于病程记录的内容有？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录F.转科记录6.手术同意书的内容包括？A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中或术后可能出现的并发症D.手术风险E.替代医疗方案7.下列关于医嘱书写的说法，正确的有？A.医嘱不得涂改B.重整医嘱时，应写“重整医嘱”C.长期医嘱有效时间超过24小时D.临时医嘱有效时间在24小时以内E.取消医嘱时，应用红笔标注“取消”字样并签名8.电子病历系统应当满足以下哪些要求？A.设置修改痕迹保留功能B.设置病历书写时限监控功能C.设置访问权限控制功能D.设置数据备份功能E.允许完全复制他人病历9.患者或其代理人可以复印的病历资料包括？A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.病理报告单E.知情同意书10.下列哪些情况需要在病历中记录知情同意过程？A.手术治疗B.特殊检查（如CT增强扫描）C.特殊治疗（如化疗）D.实验性临床医疗E.常规静脉输液11.病历中“辅助检查”部分应记录？A.入院前所作的与本次疾病相关的重要检查结果B.入院后截至本次病程记录前的检查结果C.检查日期D.检查号E.阳性结果及临床意义12.出院记录的内容包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院情况E.出院医嘱及注意事项13.死亡病例讨论记录中，讨论意见应包括？A.对死亡原因的分析B.对诊疗过程的反思C.经验教训D.是否存在医疗过失E.责任认定14.下列关于“主诉”的书写要求，正确的有？A.简明扼要B.一般不超过20个字C.应导出第一诊断D.不能使用诊断术语E.必须注明发病的时间15.病历书写出现错字时，正确的处理方式是？A.刀刮B.贴纸C.双线划在错字上D.保留原记录清楚可辨E.注明修改时间、修改人签名16.下列哪些记录需要由主持的主持人审阅并签字？A.疑难病例讨论记录B.死亡病例讨论记录C.术前讨论记录D.查房记录E.交接班记录17.电子病历的打印件，应当符合什么要求？A.内容完整B.格式规范C.字迹清晰D.必须手写签名E.必须加盖骑缝章18.下列关于“现病史”书写要求的描述，正确的是？A.按时间顺序书写B.记录发病情况C.记录主要症状特点D.记录伴随症状E.记录发病后诊疗经过19.住院病历中，属于“客观病历”部分，患者可以复印的有？A.病程记录B.住院志C.体温单D.医嘱单E.化验检验结果20.医务人员在医疗活动中，违反《病历书写基本规范》规定，可能承担的法律责任包括？A.行政处分B.暂停执业活动C.吊销执业证书D.刑事责任E.民事赔偿21.下列哪些情况需要书写“特殊检查（治疗）知情同意书”？A.胃镜检查B.支架植入术C.放疗D.核磁共振检查（常规平扫一般不需要，增强需要）E.腰椎穿刺术22.病历书写中，关于“诊断”的书写要求，正确的有？A.诊断名称应规范B.应包括病因、病理、解剖、功能诊断C.主要诊断排在前面D.疑难诊断应在待查诊断后加问号E.并发症应单独列出23.下列哪些人员有权在病案室借阅病历？A.经治医师B.科室主任C.医务处质控人员D.患者本人E.医疗事故鉴定委员会专家24.电子病历系统应当对医务人员进行什么管理？A.身份识别B.权限设置C.保存操作日志D.考勤记录E.绩效考核25.下列关于“手术记录”的书写要求，正确的有？A.由手术者书写B.特殊情况下由第一助手书写，手术者签名C.应在术后24小时内完成D.应包括术中所见E.应包括手术步骤26.住院病历首页填写中，关于“手术及操作编码”，下列说法正确的是？A.应填写ICD-9-CM-3编码B.应填写手术名称C.应填写手术日期D.应填写手术级别E.应填写麻醉方式27.下列哪些内容属于“既往史”？A.既往疾病史B.手术外伤史C.输血史D.过敏史E.婚育史28.医疗机构应当设置病历管理部门，负责？A.病案的收集B.病案的整理C.病案的保管D.病案的借阅E.病案的复印29.下列关于“实习医务人员”书写的病历，说法正确的有？A.可以独立书写入院记录B.可以独立书写病程记录C.必须经过审阅和修改D.审阅修改后必须签名E.不具备法律效力30.病历书写中，关于“时间”的记录要求，正确的有？A.采用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用AM/PM表示法E.必须与监护仪时间一致三、判断题（共30题，每题1分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以无限制使用。()2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过审阅修改即可作为有效病历。()3.抢救急危患者时，因抢救需要下达口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救结束后医师不需补记医嘱。()4.门诊病历记录应当由接诊医生在患者就诊时及时完成。()5.住院病历首页的各项填写内容必须真实、准确、完整，不得空项。()6.患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等全部病历资料。()7.死亡记录应当在患者死亡后12小时内完成。()8.手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。()9.电子病历系统应当设置修改痕迹保留功能，严禁随意修改、删除病历数据。()10.病历书写过程中出现错字时，可以用刮擦、胶粘等方法修改。()11.主诉一般不超过20个字，必须能导出第一诊断。()12.现病史应详细记录患者发病后的诊疗经过，包括用药情况、效果等。()13.既往史中，如无过敏史，可以不写。()14.首次病程记录不需要提出诊疗计划。()15.日常病程记录对病重患者，至少2天记录一次。()16.交班记录和接班记录不需要在同一份病历中同时保存。()17.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成。()18.阶段小结应当每3个月书写一次。()19.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录，内容包括病情变化情况、抢救措施、抢救结果等。()20.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。()21.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。()22.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱不得涂改。()23.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，报告中可以只有结果没有签名。()24.术前讨论记录中，不需要记录参加人员的专业技术职务。()25.麻醉记录应当由麻醉医师书写，在麻醉结束后完成。()26.知情同意书必须由患者本人签字，代理人签字无效。()27.电子病历的存档期限可以短于纸质病历。()28.医疗机构可以因科研需要，在未经患者同意的情况下公开其病历资料。()29.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。()30.进修医师可以独立书写病历，无需审阅。()四、填空题（共20空，每空1分）1.病历书写应当使用________和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明________、________。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。5.门（急）诊病历记录的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于________年。6.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于________年。7.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过________个字。8.首次病程记录包括病例特点、________、诊疗计划三部分。9.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少________次。10.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录，内容包括________、抢救措施、抢救结果等。11.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后________小时内完成。12.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。13.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到________。14.电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，对超过时限未完成书写的情况进行________。15.住院病历首页中，________诊断是指经治医师确定的本次住院诊疗主要疾病。16.术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对患者病情、手术指征、手术方式、术前准备、术中注意事项及术后处理等的总结，书写时间是术前________小时内。17.输血治疗知情同意书包括输血目的、________、风险及可能产生的后果等。18.病历质量管理中，丙级病历是指________的病历。19.特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的；临床试验性治疗；________；省级以上卫生行政部门规定的其他情形。20.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及________。五、简答题（共5题，每题5分）1.请简述病历书写的基本原则。2.请列出至少5种需要签署知情同意书的医疗活动。3.简述实习医务人员、试用期医务人员书写的病历在法律效力及书写要求上的规定。4.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求（至少列出4项）。5.简述主诉的书写要求。六、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。入院后诊断为急性心肌梗死。值班医师小李（试用期人员）立即开具医嘱并进行处理。入院后3小时，患者突发室颤，经抢救无效死亡。小李在抢救结束后8小时补记了抢救记录和死亡记录。死亡记录中记录的死亡时间为入院后5小时（实际为3小时）。上级医师在患者出院后查房发现该病历多处未签名。请根据《病历书写基本规范》分析该案例中存在的违规之处。2.案例二：某医院质控科抽查一份运行病历。该病历为电子病历。质控员发现：(1)入院记录为实习医师小王书写，无上级医师审阅修改签名。(2)日常病程记录中，第3天至第5天的记录内容完全一致，包括“患者今日一般情况可，无特殊主诉”等文字，且复制痕迹明显。(3)第6天的一项长期医嘱“阿司匹林肠溶片100mgpoqd”的停止时间早于开始时间。请分析上述情况违反了病历书写的哪些规定？并说明正确的做法。答案与解析一、单项选择题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.答案：B解析：根据规范第八条，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.答案：D解析：根据规范第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.答案：D解析：根据规范第七条，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的权利。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。5.答案：C解析：根据规范第十二条，门（急）诊病历记录的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。6.答案：C解析：根据规范第十八条，主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过20个字。7.答案：B解析：根据规范第十八条，既往史中，过敏史必须记录在既往史中。8.答案：C解析：根据规范第二十二条，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。9.答案：B解析：根据规范第二十三条，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。注：此处需注意，虽然规范原文为“至少1次”，但在实际操作和部分细则中，对病危患者要求更为严格，常要求至少2次或随时。但严格依据《病历书写基本规范》原文，选项A（1次）为原文要求。然而，很多考试题库中对此有不同解读，考虑到“病情变化随时”是核心，且部分地方标准要求病危每天至少2次，本题若考察国家规范原文应为A。若考察常规质控标准可能为B。但在标准国考中，依据《病历书写基本规范》第二十三条：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次”。修正选项A为正确答案。（注：原题库中可能存在旧题或地方标准差异，此处以国家规范为准）。更正：原题设置选项A为1次，B为2次。根据《病历书写基本规范》原文，选A。但为了增加难度和符合“核心”考察，若题目是“病重患者”，规范也是“至少1次”。若题目是“病危”，很多医院内部规定是“至少2次”。但考试通常考规范原文。故选A。再次修正：查阅大部分医学考试题库，此题答案常设为“1次”。故本题答案为A。10.答案：C解析：根据规范第二十六条，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。11.答案：D解析：根据规范第二十七条，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。12.答案：A解析：根据规范第二十八条，阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。13.答案：A解析：根据规范第二十九条，抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录。抢救记录应当即时完成。（注意：抢救记录要求“即时”完成，而抢救补记是“6小时”内。此处特指抢救过程中的记录）。14.答案：B解析：根据规范第三十五条，出院记录应当在患者出院后24小时内完成。15.答案：C解析：根据规范第三十六条，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。16.答案：C解析：根据规范第三十七条，死亡病例讨论记录...应当在讨论后24小时内完成。17.答案：B解析：根据规范第三十八条，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。18.答案：B解析：根据规范第三十八条，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。19.答案：C解析：辅助检查报告单应包含检查结果、正常值参考、操作者签名、报告日期等要素，确保可追溯。20.答案：C解析：根据规范第四十四条，手术记录...应当在术后24小时内完成。21.答案：A解析：根据规范第五十条，手术安全核查记录...应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签名。22.答案：C解析：根据规范第四十二条，术前讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。23.答案：B解析：麻醉记录应当在麻醉实施前开始书写。24.答案：B解析：根据规范第五十三条，知情同意书...由经治医师向患者告知...25.答案：C解析：电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，对超过时限未完成书写的情况进行预警。26.答案：A解析：实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。通常要求在24小时内完成审阅。27.答案：C解析：主要诊断选择原则：选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。28.答案：A解析：主诉是患者的主观感受，属于主观资料。体格检查、辅助检查、手术记录属于客观资料。29.答案：B解析：有创诊疗操作前，应当签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。30.答案：A解析：病历书写应当使用医学术语。31.答案：A解析：再次入院记录重点及主要内容是本次入院的主要情况。32.答案：A解析：体温单、医嘱单、化验单等属于客观资料。33.答案：B解析：医嘱的停止时间应当由医师填写。34.答案：A解析：疑难病例讨论记录应当在讨论后24小时内完成。35.答案：A解析：根据《医疗事故处理条例》及规范，患者本人及其代理人可以复印客观病历（如体温单、医嘱单、化验单等），主观病历（如病程记录）需在医患双方在场的情况下封存，不能直接复印。但新《电子病历应用管理规范》及部分地方法规有不同，通常考试仍以《医疗事故处理条例》为准：患者可复印客观病历。36.答案：A解析：电子病历修改权限设定原则是“谁书写谁修改”，上级医师对下级医师的病历有审核权，但修改痕迹通常保留原书写者信息。37.答案：C解析：住院号应当连续、唯一，不得重复。38.答案：A解析：现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况。39.答案：B解析：门诊电子病历在就诊结束后应即时上传归档。40.答案：D解析：腰椎穿刺术属于特殊检查，需签署特殊检查知情同意书，而非手术同意书。41.答案：B解析：未发现过敏史应写“未发现”或“未诉”，不能空项。42.答案：C解析：电子病历应当设置电子签名认证功能，以确保病历内容的真实性和完整性。43.答案：C解析：长期医嘱有效时间一般在24小时以上，医师注明停止时间为止。44.答案：A解析：经治医师发生变化时，需要书写交接班记录。45.答案：C解析：封存的病历由医疗机构保管，这是对的。但题目问的是“错误”的。C是对的。A是对的。B是对的（可以封存复印件）。D是对的。重新审视题目：题目问错误。A.封存病历应当在医患双方在场的情况下进行（对）。B.封存的病历可以是复印件（对，客观病历封存原件，主观病历封存复印件，或根据新规全部封存原件，但封存复印件是常见做法）。C.封存后由医疗机构保管（对）。D.封存后任何人不得私自启封（对）。修正选项：此处无错误选项。需修改题目设置。修改题目选项D为：封存后患者可以随时取回（错误）。*修正后的答案：D。46.答案：C解析：进修/实习医师签名形式表明该医师不具备独立执业资格（或处于学习阶段），需上级医师审核。47.答案：C解析：归档病历修改需经医务处批准后解锁修改。48.答案：A解析：术前小结应在术前24小时内完成。49.答案：A解析：输血治疗前需签署输血治疗知情同意书。50.答案：B解析：根据病历质量评分标准，发现3处明显涂改即为丙级病历。二、多项选择题答案与解析1.答案：ABCDEF解析：病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：ABCD解析：凡是涉及抢救生命体征的操作均需书写抢救记录。E选项为常规操作，不属于抢救。3.答案：ABC解析：可以使用通用的、医学界公认的、无正式中文译名的外文缩写。4.答案：AB解析：本医疗机构注册的执业医师、获得处方权的进修医师可以修改实习人员病历。试用期人员通常不具备审阅权，护士长无权审阅医师病历。5.答案：ABCDEF解析：均属于病程记录范畴。6.答案：ABCDE解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、并发症、风险、替代方案等。7.答案：ABCE解析：医嘱不得涂改，重整医嘱，长期医嘱>24h，临时医嘱<24h，取消医嘱用红笔。8.答案：ABCD解析：电子病历系统应具备痕迹保留、时限监控、权限控制、数据备份功能。严禁完全复制。9.答案：ABCDE解析：患者可复印客观病历（体温单、医嘱单、化验单、报告单）及知情同意书等。注意：根据《医疗事故处理条例》，病程记录属于主观病历，患者不能复印，只能封存。但在《电子病历应用管理规范（试行）》及实际操作中，患者往往可以申请复印全部病历。本题若依据严格的老法规，病程记录不可复印。但依据最新趋势和“2026年”前瞻，通常倾向于开放。若严格按《医疗事故处理条例》，选ACDE。若按最新《电子病历管理规范》，全选。考虑到“顶级出题大师”通常考察核心争议点，此处依据《医疗事故处理条例》第十条：患者有权复印...门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。不包括“病程记录”（住院志不等于病程记录）。故选ACDE。（注：住院志通常指入院记录，属于客观；病程记录包含日常查房等，属于主观）。修正：题目问“可以复印”，依据《医疗事故处理条例》，病程记录（主观）不可复印。故答案为ACDE。10.答案：ABCD解析：手术、特检、特治、实验性临床医疗需知情同意。常规输液无需。11.答案：ABCDE解析：辅助检查应记录入院前相关结果、入院后近期结果、日期、号、阳性及临床意义。12.答案：ABCDE解析：出院记录包含入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱。13.答案：ABC解析：死亡讨论记录包括死因分析、诊疗反思、经验教训。D和E（过失认定、责任认定）属于医疗事故鉴定范畴，不直接写在病历讨论记录中。14.答案：ACDE解析：主诉要求简明扼要（一般<20字）、导出第一诊断、不使用诊断术语、注明发病时间。15.答案：CDE解析：错字修改用双线划去，保留原貌，注明修改时间和签名。严禁刮、粘、贴。16.答案：ABC解析：疑难讨论、死亡讨论、术前讨论需主持人审阅签字。查房记录由查房医师签字，交接班记录由交接班医师签字。17.答案：ABC解析：电子病历打印件应内容完整、格式规范、字迹清晰。签名可以是电子签名的打印形式，不一定非要手写，也不一定非要骑缝章（视归档要求而定）。18.答案：ABCDE解析：现病史应按时间顺序，记录发病、症状特点、伴随症状、诊疗经过。19.答案：ACDE解析：依据《医疗事故处理条例》，病程记录（主观）不可复印。住院志（入院记录）可复印。故选ACDE。20.答案：ABCDE解析：违反规范可能承担行政、民事、刑事责任。21.答案：ABCE解析：胃镜、支架、放疗、腰穿均需签署知情同意书。常规MRI平扫一般不需，增强需。22.答案：ACDE解析：诊断名称规范，主要诊断在前，疑难待查加问号，并发症单独列出。B项“应包括...”不是必须的格式要求，视情况而定。23.答案：ABCE解析：医务人员借阅需经批准。患者本人不能去病案室借阅原件，只能申请复印。鉴定专家经批准可查阅。24.答案：ABC解析：电子病历系统应进行身份识别、权限设置、保存操作日志。考勤和绩效不属于病历系统核心功能。25.答案：ABCDE解析：手术记录由术者书写，特殊情况由一助书写术者签名，术后24h完成，包括术中所见和步骤。26.答案：ABCDE解析：住院病案首页手术操作需填写ICD-9-CM-3编码、名称、日期、级别、麻醉方式。27.答案：ABCD解析：既往史包括疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史。婚育史属于个人史。28.答案：ABCDE解析：病案管理部门负责收集、整理、保管、借阅、复印。29.答案：ABCDE解析：实习人员书写病历必须经审阅修改并签名，否则不具备法律效力。30.答案：AB解析：病历书写采用24小时制，记录到分钟。无需记录到秒，不能用AM/PM。三、判断题答案与解析1.答案：错误解析：通用的外文缩写可以使用，但不是无限制使用，必须符合规范。2.答案：错误解析：必须经过注册医务人员审阅修改并签名。3.答案：错误解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。4.答案：正确解析：规范要求。5.答案：正确解析：病历首页填写要求。6.答案：错误解析：患者有权复印客观病历，主观病历（如病程记录）需封存，不能直接复印（依据《医疗事故处理条例》）。7.答案：错误解析：死亡记录应在24小时内完成。8.答案：正确解析：规范要求。9.答案：正确解析：电子病历系统基本要求。10.答案：错误解析：严禁刮、粘、涂。11.答案：正确解析：主诉定义。12.答案：正确解析：现病史内容