2026年病例书写规范考试题库及答案

2026年病例书写规范考试题库及答案一、单选题（共30题，每题1.5分，共45分）1.根据2026年最新版《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.在电子病历系统中，关于病历修改的权限管理，下列说法错误的是？A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任D.修改后的病历可以完全覆盖原有记录，不留痕迹3.主诉的书写原则要求，一般不超过多少个字？A.10个B.15个C.20个D.25个4.2026年规范强调，对于抢救记录，应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时5.下列关于“现病史”的描述中，不符合规范要求的是？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.直接复制粘贴既往史中的相关内容以节省时间6.术前讨论记录中，对于手术指征的描述，核心要素不包括？A.诊断明确B.保守治疗无效C.患者及家属要求强烈D.手术方式选择的必要性7.在电子病历系统中，患者的“过敏史”栏位必须设置为？A.可选填项B.必填项，且需注明过敏药物名称及反应类型C.仅需填写“有”或“无”D.由护士填写，医生无需关注8.死亡记录中，死亡时间应当精确到？A.年、月、日B.年、月、日、时C.年、月、日、时、分D.年、月、日、时、分、秒9.2026年规范新增了关于“AI辅助诊疗记录”的要求，下列说法正确的是？A.AI生成的诊断结论可直接作为最终诊断，无需医生审核B.使用AI工具辅助分析影像或病理时，必须在病程记录中注明AI工具名称、版本及分析结果，并由医生确认C.禁止在病历中提及任何AI辅助信息D.AI建议的治疗方案必须全部执行10.下列哪种情况不需要书写“再次入院记录”？A.患者本次住院距离上次出院时间不足1个月B.患者因同一种疾病再次入院C.患者转院后再次入院D.患者上次出院已满3个月，因新发疾病入院11.病程记录中，“日常病程记录”对病情稳定的患者，至少多少天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.7天12.关于“疑难病例讨论记录”，下列哪项内容是必须具备的？A.参加讨论的护士长姓名B.讨论日期、时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务C.患者的家庭经济状况D.医院行政领导的批示13.2026年规范特别强调知情同意书的签署，下列说法正确的是？A.只有患者本人签字方有效B.患者昏迷时，可由其法定代理人或授权委托人签字，并在病历中注明关系C.紧急手术时，若无法联系家属，医生可自行手术，无需任何记录D.口头同意即可，无需签署书面文件14.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时15.诊断名称的书写应当遵循的标准是？A.俗称或简称B.英文缩写C.国际疾病分类标准（ICD-11）编码对应的规范名称D.医生个人习惯命名16.下列关于“手术安全核查”的记录，错误的是？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后回到病房后17.2026年规范规定，电子病历的归档时间原则上为患者出院后多少小时内？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天18.输血治疗开始时，应当将输血记录单交叉配血报告单等护理记录归入哪里？A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.护理记录单19.门诊病历记录书写时，对于初诊患者，应当书写？A.主诉、现病史、既往史、查体、诊断、处理意见B.仅书写主诉和处理意见C.仅书写诊断和处方D.仅书写查体和诊断20.2026年规范中，对于“危急值”报告处理流程的记录要求是？A.接到电话后口头处理即可，无需记录B.必须在病程记录中详细记录接获时间、危急值数值、处理措施、效果观察，并双人复核签字C.仅在检验单上备注“已处理”D.等待患者病情变化后再记录21.住院病历中，“既往史”部分必须详细记录的内容不包括？A.既往一般健康状况B.疾病史（传染病、过敏史等）C.手术外伤史D.患者隐私的婚姻生育详细细节（除非与本次诊疗相关）22.下列哪项不是“阶段小结”的书写要求？A.阶段小结需在患者住院时间超过30天时书写B.内容包括入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划C.由经治医师书写，主治医师审签D.可以替代日常病程记录23.2026年规范引入了“多学科诊疗（MDT）记录”的标准化格式，其中不包括？A.MDT申请理由及目的B.参加科室及专家意见C.最终形成的综合诊疗方案D.各科室的内部会议录音附件24.关于病历的复制与封存，下列说法正确的是？A.患者家属有权要求封存全部病历原件B.封存病历由医疗机构保管，可以是复印件，原件由医院继续使用C.封存病历后，医疗机构不得再添加任何内容D.封存病历必须在公证人员在场下进行25.2026年规范对于“抗菌药物使用记录”提出了更高要求，下列哪项必须记录？A.药品的生产厂家批号B.药品的进货价格C.使用指征、细菌培养结果、选用依据、用法用量及疗程D.医药代表的联系方式26.下列关于“辅助检查报告单”的管理，错误的是？A.结果回报后应当在24小时内归入病历B.影像检查应包含影像胶片或数字影像数据C.门诊检查报告单由患者自行保管，医院不存档D.异常结果应在病程记录中进行分析27.2026年规范规定，对于“麻醉记录单”，其中生命体征监测频率要求是？A.每5分钟记录一次B.每10分钟记录一次C.每15分钟记录一次D.根据手术情况及病情变化实时记录，至少每30分钟记录一次28.下列关于“转科记录”的描述，正确的是？A.转出记录由转入科室医师书写B.转入记录需在患者转入后24小时内完成C.转科记录只需注明转科原因，无需交代病情D.转出和转入记录可合并书写29.2026年规范特别提及了“患者隐私保护”，病历中严禁出现？A.患者的真实姓名B.患者的身份证号（在非必要信息栏）C.患者的医保卡号D.患者的社会关系评价（如“此人性格古怪”）30.下列哪种病历文书属于“客观性病历资料”？A.病程记录B.会诊记录C.死亡病例讨论记录D.医学影像检查资料二、共用题干单选题（共5题，每题2分，共10分）（31-35题共用题干）患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛伴恶心呕吐3小时”于2026年5月20日14:00急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史10年。入院查体：T37.5℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，板状腹，全腹压痛（+）、反跳痛（+），肠鸣音减弱。急诊医生开具血常规、腹部立位平片及CT检查。14:30回报结果示：膈下游离气体，提示消化道穿孔。急诊科立即请普外科急会诊。31.急诊科医生书写“急诊病历”时，对于“主诉”的描述，下列哪项最为规范？A.腹痛3小时B.突发上腹部剧痛伴恶心呕吐3小时C.胃溃疡病史10年，突发腹痛3小时D.疑似消化道穿孔32.普外科医师接到急会诊通知后，应在多长时间内到达现场？A.5分钟内B.10分钟内C.15分钟内D.30分钟内33.经会诊后决定立即行“剖腹探查术”。关于“术前小结”的书写，下列哪项是必须的？A.必须由科主任书写B.必须包含手术者、助手姓名及术前讨论中确定的手术方式C.可以省略术前诊断D.仅需记录“各项准备完毕，拟行手术”34.术中见胃窦部前壁有一0.5cm×0.5cm穿孔，周围组织水肿明显。行“胃穿孔修补术”。术后第一日，患者出现发热（T38.5℃），切口稍红肿。此时的病程记录重点应记录？A.仅记录体温变化B.详细记录发热特点、切口情况、抗生素调整理由及下一步观察重点C.记录患者对手术费用的担忧D.仅记录“切口换药”35.患者术后第7天顺利出院。出院记录中关于“出院医嘱”的描述，最不恰当的是？A.注意休息，清淡饮食B.术后1个月门诊复查C.如有腹痛、发热，随时就诊D.禁止再次饮酒（患者无饮酒史）三、判断题（共20题，每题1分，共20分）36.2026年规范允许电子病历系统设置“复制粘贴”功能，但医师必须对粘贴内容的真实性、一致性负责，并严格审核。（）37.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）38.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）39.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）40.对患者享有知情权的病情、诊断、治疗措施及医疗风险等，应当由经治医师或其授权的上级医师向患者或其近亲属告知。（）41.“死亡病例讨论记录”必须在患者死亡后7天内完成。（）42.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构有责任打印并提供规范的门诊病历电子版。（）43.2026年规范要求，所有影像学检查（X线、CT、MRI等）的图像数据必须作为病历的组成部分永久保存。（）44.病程记录中，每次记录均需注明记录日期和时间，签名处可以仅打印姓名。（）45.医师开具临时医嘱时，有效时间不得超过24小时。（）46.“交班记录”和“接班记录”可以合并书写，统称为“交接班记录”。（）47.患者入院不足24小时死亡的，可以书写“24小时内入院死亡记录”。（）48.电子病历系统应当设置病历查阅权限，医务人员不得越权查阅非职责范围内的患者病历。（）49.2026年规范鼓励使用结构化录入方式书写病历，以提高数据检索和利用效率。（）50.“特殊检查（治疗）同意书”是指在实施特殊检查、治疗前，经治医师向患者告知检查、治疗情况及风险，并由患者签署同意书的文书。（）51.医疗机构修改电子病历时，系统必须自动生成修改记录日志，包含修改时间、修改人及修改前后的内容对比。（）52.住院病历首页中的“确诊日期”是指患者入院后确诊主要诊断的日期，而非入院日期。（）53.手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审签。（）54.2026年规范规定，对于临终患者的“临终关怀记录”，应重点记录患者的心理需求、疼痛评估及家属沟通情况。（）55.医疗机构打印病历后，必须经重新手写签名方可生效，电子签名无效。（）四、填空题（共10空，每空1.5分，共15分）56.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、完整。57.2026年规范规定，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。58.住院病历首页中，对于“病理诊断”，是指________作出的诊断。59.2026年规范引入了“病历质量评分系统”，其中乙级病历的扣分标准是累计扣分________分以上。60.“长期医嘱”有效时间通常在________小时以上。61.2026年规范要求，所有抗菌药物的使用必须基于________证据，并在病程中记录。62.2026年规范强调，患者出院时，应当向患者提供________的复印件或电子版。63.病历书写中，描述症状时应当使用________术语，避免使用地方方言或含糊不清的词汇。64.2026年规范规定，电子病历的存储期限不得少于患者最后一次就诊后________年。65.“手术清点记录”应当在手术结束后________即时完成。五、计算题（共1题，共10分）66.某医院引入2026版《电子病历质量评分标准》，对一份住院病历进行自动化评分。评分采用扣分制，满分为100分。已知扣分规则如下：1.入院记录未在24小时内完成，扣10分。2.首次病程记录未在8小时内完成，扣10分。3.抢救记录补记超过6小时，扣15分。4.主诉超过20个字，扣2分。5.病程记录中有复制粘贴导致的内容错误（如性别错误、左右侧错误），每处扣5分。6.知情同意书未签署或签署不规范，扣20分。7.手术记录未由术者书写或审签，扣15分。8.其他一般性错误（如错别字、格式微调），每处扣1分。现有一份病历，经AI质控系统检测发现以下问题：(1)入院记录在入院后22小时完成。(2)首次病程记录在入院后9小时完成。(3)主诉内容为“右下腹疼痛伴发热恶心呕吐一天”，共计21个字。(4)病程记录中有一处将“左侧输尿管结石”误复制粘贴为“右侧输尿管结石”。(5)手术记录由第一助手书写，术者未审签。(6)其他一般性错别字发现3处。请根据上述规则，计算该份病历的最终得分，并写出计算过程。（注：扣分直至0分为止，不出现负分）六、简答题（共3题，每题10分，共30分）67.请简述2026年《病历书写基本规范》中，关于“电子病历修改痕迹管理”的具体要求及其法律意义。68.2026年规范对“知情同意书”的签署提出了新的数字化要求，请列举至少三项核心改进点。69.在书写“现病史”时，应包含哪些核心要素？请结合一例“急性心肌梗死”患者进行简要阐述。七、案例分析题（共2题，每题35分，共70分）70.案例一：患者李某，女，28岁，因“停经38+2周，下腹阵痛4小时”于2026年3月15日03:00入院待产。入院查体：宫缩30秒/4-5分，宫口开大1cm，胎膜未破。入院诊断：G1P0，宫内妊娠38+2周，LOA，临产。03:30医师开具医嘱：胎心监护。08:00交接班时，夜班护士口头告知白班护士“胎心监护结果正常”。10:00产妇宫口开全，自然分娩一活婴，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后2小时观察，母婴安返病房。次日09:00，患儿出现抽搐，转儿科治疗。新生儿头颅CT提示：重度缺氧缺血性脑病。家属封存病历，发现产程中无任何胎心监护记录，仅在护理记录单上有“03:30胎心监护”医嘱执行勾选，但无图形报告及数值记录。病程记录中10:00记录“宫口开全，胎心正常”，但未描述具体数值。问题：(1)请指出该病例书写中存在的严重缺陷（至少列出3点）。(2)根据2026年规范，该病历缺失的关键记录应当如何书写？(3)该病历缺陷可能引发的法律后果是什么？71.案例二：患者王某，男，65岁，因“反复咳嗽咳痰20年，加重伴气喘1周”入院。既往有“COPD”病史。入院后，主治医师张某让实习生赵某书写入院记录。赵某直接复制了科室里另一名“慢阻肺”患者的入院记录模板，仅修改了姓名和年龄，未修改既往史中“高血压病史10年”的描述（王某实际无高血压病史）。第3天，上级医师查房发现病历中现病史描述与患者口述不符，且体格检查中记录了“双下肢水肿”（查体实际无水肿）。第5天，患者因药物过敏出现皮疹。医师在病程记录中书写“予抗过敏治疗”，未记录具体药物名称及剂量。问题：(1)实习生赵某和主治医师张某分别违反了2026年规范的哪些条款？(2)请列出该病历中存在的“复制粘贴”导致的具体错误。(3)针对第5天的药物过敏处理，规范的病程记录应包含哪些内容？参考答案与解析一、单选题1.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。再次入院记录也遵循此原则，除非是24小时内入院死亡或出院。2.D解析：电子病历系统必须保留修改痕迹，不得完全覆盖原有记录。D选项说“不留痕迹”严重违反了病历真实性和法律证据价值的要求。3.C解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能确切反映疾病特征。4.B解析：抢救记录因情况紧急可先口头处理，但必须在抢救结束后6小时内据实补记，这是硬性规定。5.D解析：现病史必须针对本次发病情况书写，直接复制既往史是严重的病历书写错误，属于医疗文书的造假或敷衍。6.C解析：手术指征必须基于医学判断（诊断明确、保守无效、手术必要），患者要求虽是伦理考量，但不是医学上的“手术指征”核心要素。7.B解析：过敏史是涉及患者生命安全的关键信息，必须作为必填项，且需详细记录药物名称和反应类型，以警示医护人员。8.C解析：死亡时间需精确到分钟，这对于判断抢救是否及时、死亡发生过程至关重要，也是医疗纠纷中的关键时间点。9.B解析：2026年规范适应AI技术发展，允许AI辅助，但强调“人机协同”和“医师负责制”，必须注明工具信息并由医生确认，不能完全依赖AI。10.D解析：如果是因新发疾病入院且时间较长，应书写标准的“入院记录”。再次入院记录通常用于同种疾病短期内复发或再次治疗。11.C解析：对病情稳定的患者，病程记录至少3天一次。如果病情不稳定，应随时记录。12.B解析：疑难病例讨论记录必须详细记录讨论的时间、地点、参加人员（尤其是专业技术职务）及讨论意见，这是体现医疗团队决策过程的重要依据。13.B解析：知情同意遵循“患者本人优先”原则，但在特定情况下（昏迷、未成年人等）可由法定代理人签字。C选项错误，紧急无法签字时需在病历中记录情况，并由医疗机构负责人批准后实施。14.B解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，以便及时总结住院情况。15.C解析：诊断名称标准化有利于大数据统计和医保支付，2026年规范要求使用ICD-11标准名称。16.D解析：手术安全核查（Time-out）通常包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点。术后回到病房后的记录属于“术后首次病程记录”或“术后护理记录”，不属于手术安全核查本身。17.A解析：为提高病历管理效率，2026年规范提倡电子病历在出院后24小时内完成归档。18.D解析：输血过程属于护理操作范畴，相关记录应归入护理记录单，同时也需在病程记录中反映输血指征和反应。19.A解析：门诊初诊病历必须包含完整的诊疗要素：主诉、现病史、既往史、查体、诊断、处理。复诊病历可以简化。20.B解析：危急值处理实行“接获-记录-处理-复核”闭环管理，必须在病程记录中详细记载，这是防范医疗风险的重要环节。21.D解析：既往史应记录与诊疗相关的健康信息。婚姻生育史通常单独列出，且除非与现病（如妇科疾病）有关，否则无需过度详细的隐私细节。22.D解析：阶段小结是强制要求的总结性文书，不能替代日常病程记录，日常病程记录仍需按时书写。23.D解析：MDT记录关注的是临床诊疗决策，各科室的内部会议录音不属于正式病历文书，且涉及隐私。24.B解析：封存病历是为了保存证据，医疗机构继续使用复印件，原件封存。C选项错误，封存后如需补充抢救记录等允许的内容，按规定仍可补记。25.C解析：规范抗菌药物使用是院感控制和合理用药的重点，必须记录指征、依据等，不能只记录药品信息。26.C解析：门诊检查报告单通常由医疗机构保管电子版，患者可持打印件，但医院档案系统必须存档，以备查询和追溯。27.D解析：麻醉记录要求实时监测，病情变化时随时记录，平稳状态下至少每30-60分钟记录一次（具体视规范细则，通常不低于30分钟），D选项描述最为严谨。28.B解析：转出记录由转出科室写，转入记录由转入科室写。转入记录需在转入后24小时内完成。29.D解析：病历中应避免主观臆断或对患者人格的评价，仅记录客观的临床表现。30.D解析：客观病历指记录客观事实的资料，如检查报告、体温单等。主观病历指包含医务人员主观分析、判断的资料，如病程记录、讨论记录。二、共用题干单选题31.B解析：主诉应包括症状+持续时间。A选项未描述部位和伴随症状，C选项将既往史混入主诉，D选项是诊断而非症状。32.B解析：*急会诊要求相关科室在10分钟内到达现场，这是2026年急救体系的高时效性要求。33.B解析：*术前小结是术前对病情和手术准备的最后一次梳理，必须包含手术人员安排和确定的手术方式。34.B解析：*术后出现并发症征象（发热、切口红肿），病程记录必须详细分析原因、调整治疗措施并制定观察计划，这是体现医疗水平的关键。35.D解析：*出院医嘱应具有针对性。患者无饮酒史，叮嘱“禁止再次饮酒”属于复制模板导致的错误，缺乏针对性。三、判断题36.√2026年规范允许复制粘贴以提高效率，但明确规定了医师的审核责任，严禁滥用。37.×抢救结束后补记时限是6小时，不是12小时。38.√进修人员需经考核认定后方可书写病历。39.√时间书写统一标准，避免歧义。40.√告知义务是医师的法定职责。41.√死亡病例讨论需在死后7天内完成。42.√门诊病历电子化是趋势，患者有权获取。43.√影像数据是病历不可分割的一部分。44.×电子签名有效，且必须使用可靠的电子签名，单纯打印姓名无效。45.√临时医嘱有效时间通常定义为24小时内一次有效。45.√临时医嘱有效时间通常定义为24小时内一次有效。46.×交班记录和接班记录应分别由交班者和接班者书写，不能合并，以体现各自的责任。47.√24小时内入院死亡有专门的记录格式。48.√隐私保护原则，权限分级管理。49.√结构化数据便于科研和质控。50.√特殊检查治疗均需签署知情同意书。51.√电子病历系统必须具备留痕功能，这是防篡改的基础。52.√确诊日期反映诊疗过程的时间节点。53.√手术记录的特殊性要求术者负责制。54.√医学人文关怀在病历中的体现。55.×2026年规范承认可靠的电子签名法律效力，打印病历经电子签名认证后生效，无需再手签。四、填空题56.规范57.即时58.病理科59.10（注：通常标准中乙级病历指有缺陷但未构成丙级，扣分在一定范围内，此处假设10分以上为乙级界限，具体分值视各医院细则，但按常规理解填10或15，此处以10为常见界限）60.2461.细菌学/药敏62.出院小结/病历摘要63.医学术语64.3065.即刻五、计算题66.答案：(1)扣分计算：入院记录：22小时完成（<24小时），符合规定，扣0分。首次病程记录：9小时完成（>8小时），扣10分。主诉字数：21字（>20字），扣2分。复制粘贴错误（左右侧错误）：1处，扣5分。手术记录违规（术者未审签）：扣15分。一般性错别字：3处，扣1×抢救记录：无相关情况，扣0分。知情同意书：未提及违规，扣0分。(2)总扣分：10+(3)最终得分：100−计算公式表示：设总分为=100总扣分==最终得分=−结论：该份病历的最终得分为65分。六、简答题67.参考答案：2026年规范要求电子病历系统必须严格保留修改痕迹。(1)具体要求：病历修改时，系统必须自动记录修改时间、修改人身份信息。必须保留修改前的原始内容，不得在数据库中物理删除原始数据。系统应提供修改前后的对比视图。对于关键性数据（如诊断、手术名称），修改可能需要上级授权或注明修改理由。(2)法律意义：确保病历的真实性和完整性，防止医疗纠纷中的篡改嫌疑。修改痕迹是判定医疗行为是否及时、准确的重要证据。满足《电子签名法》及医疗卫生相关法律法规对电子数据证据力的要求。68.参考答案：2026年规范对知情同意书的数字化改进包括：(1)电子签名认证：要求使用CA认证的可靠电子签名，确保签署意愿的真实性和身份的不可抵赖性。(2)多媒体知情记录：鼓励在签署过程中嵌入医师告知过程的录音或录像片段，作为“充分告知”的证据附件。(3)结构化风险告知：对于常规手术，建立结构化的风险条款库，医师需逐项确认已告知，避免遗漏重要并发症的告知。69.参考答案：(1)核心要素：起病情况与患病时间。主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解加重因素）。病情的发展与演变。伴随症状。发病以来的一般情况（食欲、睡眠、大小便、体重等）。诊治经过（何时、何地、做过何检查、结果如何、用过何药、剂量、效果）。(2)急性心肌梗死阐述：起病：患者于3小时前在搬重物时突