急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（2023）临床实践与规范化诊疗要点目录第一章第二章第三章指南概述适应证与禁忌证术前评估与准备目录第四章第五章第六章术中管理围手术期管理术后管理与随访指南概述1.发布背景与目的针对中国卒中流行病学特点（高发病率、高致残率），国际指南在溶栓时间窗、抗血小板治疗等环节存在适用性差异，需制定符合中国人群特征的诊疗标准。国际指南本土化需求随着替奈普酶（TNK）溶栓药物临床应用、大梗死核心取栓（如ANGEL-ASPECT研究）等循证证据积累，需整合最新技术进展以优化治疗策略。技术进展推动更新通过规范静脉溶栓DNT时间（≤60分钟）、机械取栓适应证等关键环节，减少地区间诊疗差异，提升整体救治效率。医疗资源合理配置核心适用人群明确适用于神经科医生、介入放射科医生，指导其对前循环/后循环大血管闭塞患者（如颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段）的血管内治疗决策。影像评估团队涵盖需进行多模态影像筛选（如CTP、MRI-DWI/PWI）的医疗团队，尤其针对6-24小时时间窗患者。围手术期管理群体包括急诊科、麻醉科等参与术中血压控制（如避免机械取栓后收缩压>120mmHg）及术后并发症处理的医护人员。二级预防实施者涉及对携带CYP2C19功能缺失基因患者制定替格瑞洛双抗治疗方案的临床医师。目标人群与适用范围核心更新要点静脉溶栓药物拓展：新增替奈普酶（0.25mg/kg静脉团注）作为阿替普酶替代方案，强调其非劣效性及用药后24小时严密监护要求（Ⅰ类推荐，A级证据）。血管内治疗适应证扩展：将前循环大血管闭塞取栓时间窗延长至24小时（需符合DAWN/DEFUSE3影像标准），并纳入后循环取栓（ATTENTION研究）及大梗死核心（ASPECTS≥6分）患者（Ⅰ类推荐，B级证据）。多学科协作强化：新增吞咽功能评估需语言病理专家参与、基因检测指导抗血小板治疗等推荐，构建从急诊到康复的全程化管理框架。适应证与禁忌证2.时间窗差异显著：静脉溶栓需严格3-4.5小时，机械取栓可延至24小时，后循环较前循环更灵活。影像评估关键：ASPECTS评分>7分或核心梗死<70ml是溶栓基础，多模影像可扩展时间窗。侧支循环影响：良好侧支代偿可延缓梗死进程，基底动脉闭塞患者时间窗可个体化延长。禁忌证筛查急迫：需在到院10分钟内排除脑出血史、近期手术等绝对禁忌证。治疗方式互补：大血管闭塞需联合静脉溶栓+机械取栓，静脉溶栓仍应尽早实施。出血卒中手术紧迫：幕上/下出血量达标者需6-24小时内手术清除血肿。治疗方式时间窗（小时）适用条件禁忌证静脉溶栓3-4.5缺血性卒中，ASPECTS评分>7近期手术史、脑出血史机械取栓（前循环）6-24前循环大血管闭塞核心梗死体积>70ml机械取栓（后循环）可延长至24基底动脉闭塞，侧支循环良好严重凝血功能障碍手术治疗6-24幕上出血>30ml或幕下出血>10ml生命体征不稳定适应证：时间窗与血管闭塞类型造影剂过敏或严重脏器衰竭对碘造影剂过敏或存在心、肝、肾功能严重衰竭无法耐受手术者禁止取栓（需术前评估肌酐清除率及肝功能指标）。活动性出血倾向包括血小板计数<50×10⁹/L、INR>1.5未抗凝治疗、近期消化道出血或手术史（如3周内胃肠出血），需严格筛查凝血功能。生存期受限预期生存期<90天的终末期患者（如晚期恶性肿瘤、严重痴呆等）不推荐手术。血管解剖限制如主动脉弓夹层、血管路径严重迂曲或狭窄导致器械无法到达靶病变部位。绝对禁忌证超时间窗且无半暗带：发病超过24小时且影像学未显示明显缺血半暗带（CTP/DWI-PWI不匹配<10%），但需结合临床判断（如进展性卒中）。小核心梗死但ASPECTS低分：前循环ASPECTS评分<6分或后循环PC-ASPECTS<8分，但若存在显著神经功能缺损且半暗带明确，可个体化评估。远端分支血管闭塞：大脑中动脉M2以远或后循环小血管闭塞，取栓获益不明确（需权衡操作风险与潜在再通收益）。相对禁忌证术前评估与准备3.要点三一站式CTA+CTP方案：对于发病6小时内、ASPECTS评分<6分或超过6小时需紧急再灌注治疗的患者，推荐采用CTA联合CTP的一站式检查方案，快速明确梗死核心区和缺血半暗带体积，缩短评估时间。要点一要点二替代影像方案：对于无法完成CTP的卒中中心，可通过CTA源图像评估梗死核心和半暗带，或采用MRIDWI+MRA+PWI多模态方案，确保不同医疗条件下的精准术前评估。时间窗差异化策略：6小时内前循环大血管闭塞患者仅需CTA/MRA确认闭塞；6-24小时患者必须通过CTP或MRIDWI筛选适合取栓病例，强调灌注成像对延长治疗时间窗的关键作用。要点三影像学评估方法01所有拟行血管内治疗患者需通过无创影像（CTA/MRA）明确颅内大血管闭塞（I类推荐），必要时扩展评估颅外颈动脉/椎动脉病变（IIa类推荐）。大血管闭塞确认02采用标准化工具（如RAPID软件）计算梗死核心（CTP-CBF<30%）与半暗带（Tmax>6s）体积比值，严格筛选低核心/大半暗带患者（DEFUSE-3标准）。核心-半暗带量化03通过多时相CTA或动态CTP评估软脑膜侧支代偿程度（如ASITN/SIR分级），对6-24小时病例可作为取栓决策辅助依据（IIa类推荐）。侧支循环分级04建立"绕行急诊-直达导管室"绿色通道，对符合直接取栓指征患者跳过多模式影像，通过平板CT快速评估后立即手术（IIb类推荐）。快速转运协调临床评估流程快速决策策略6小时内病例优先简化流程（仅血管成像）；6-24小时病例需完成"临床-影像不匹配"严格筛选（DAWN/DEFUSE-3标准），侧支良好者仍可获益。时间窗分层管理组建包含卒中急诊、影像科、介入科的快速反应团队，制定标准化评估清单（如NIHSS评分≥6分、mRS≤1分等），确保30分钟内完成决策。多学科协作模式对醒后卒中患者采用DWI-FLAIR不匹配原则；大梗死核心（ASPECTS3-5分）患者需结合ANGEL-ASPECT研究证据个体化评估。特殊人群处理术中管理4.机械取栓技术作为核心治疗手段，机械取栓通过支架取栓器（如Trevo、Solitaire）或抽吸导管（如ADAPT技术）实现血管再通，尤其适用于大血管闭塞患者，再通率可达80%以上。联合治疗策略桥接治疗（静脉溶栓+机械取栓）与直接取栓的优化选择需根据患者发病时间、影像评估及医疗条件综合判断，DIRECT-MT等研究为临床决策提供依据。新技术应用球囊导引导管、中间导管等辅助器械的使用可提升取栓效率，减少远端栓塞风险；人工智能辅助导航系统逐步应用于复杂血管路径的精准定位。血管内治疗技术操作步骤与器械选择血管内治疗需严格遵循标准化流程，结合患者个体化特征选择最佳器械组合，以平衡再通效果与安全性。术前评估与路径建立：通过股动脉或桡动脉入路置入导引导管，优先选择支撑力强的长鞘（如8F/9F）以稳定通路。根据血管迂曲程度选择中间导管（如Sofia、ARC）或球囊导引导管（如FlowGate）以增强通过性。操作步骤与器械选择取栓器械选择：支架取栓器适用于M1段或颈内动脉末端闭塞，推荐直径4-6mm的支架（如SolitaireFR）；抽吸导管更适用于血栓负荷大的病变（如PenumbraACE系列）。后循环闭塞可考虑联合使用取栓支架与抽吸导管（如Solumbra技术）。操作步骤与器械选择持续监测血压波动，维持收缩压在140-180mmHg以保障脑灌注，避免再灌注后高血压导致出血转化。术中TCD（经颅多普勒）或DSA动态评估血流再通情况，及时调整取栓策略（如追加抽吸或更换器械）。血管痉挛：经导管注入尼莫地平或罂粟碱，必要时使用球囊成形术解除痉挛。栓塞逃逸：立即造影确认新发栓塞部位，优先采用远端抽吸或药物溶栓处理。实现mTICI2b/3级再通后终止操作，若3次取栓未达标需评估继续手术的风险收益比。出现症状性颅内出血或不可逆血管损伤时立即终止手术并启动抢救预案。血流动力学监测并发症实时处理手术终止标准术中监测与调整围手术期管理5.出血风险评估术前需全面评估患者的出血风险，包括凝血功能、血小板计数及抗凝药物使用情况，必要时调整抗凝方案以降低术中出血风险。血栓预防术后早期活动或使用间歇性充气加压装置，结合低分子肝素等药物预防深静脉血栓形成。感染防控严格执行无菌操作，术后密切监测体温及切口情况，预防导管相关感染和手术部位感染，必要时使用抗生素。脑水肿管理密切监测神经功能，及时使用甘露醇或高渗盐水控制颅内压，避免脑疝发生。并发症预防措施抗凝/抗血小板管理对于非急诊患者，建议术前5-7天停用阿司匹林或氯吡格雷；急诊手术需权衡出血与血栓风险，必要时输注血小板。术前抗血小板治疗术中肝素化需根据体重调整剂量，维持ACT在250-300秒，术后4-6小时监测APTT决定是否逆转。术中抗凝策略术后24小时复查CT排除出血后，逐步重启抗血小板治疗，双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）推荐维持21-90天。术后抗栓时机未溶栓患者收缩压控制在<180mmHg，溶栓后患者需严格维持<140mmHg以减少出血转化风险。术前血压目标术中血压调控术后血压管理生命体征监测机械取栓期间建议收缩压维持在140-160mmHg，避免低血压导致灌注不足。成功再通后控制收缩压<120mmHg，未再通者可放宽至<140mmHg，需个体化调整。术后24小时持续心电监护，关注心率、血氧及呼吸频率，及时发现房颤、缺氧等并发症。血压与生命体征控制术后管理与随访6.康复启动时机在发病24-48小时后即可启动早期康复，结合患者神经功能缺损程度制定个体化方案，优先处理运动障碍和吞咽功能（Ⅱ类推荐，B级证据）。功能评估标准化使用NIHSS评分、改良Rankin量表（mRS）定期评估康复效果，重点关注上肢精细动作和步行能力的恢复进展。心理支持干预卒中后抑郁发生率达30%，需在康复计划中纳入心理筛查（如HADS量表）及认知行为疗法，改善患者治疗依从性。多学科协作模式整合神经内科、康复科及语言治疗师资源，针对肢体功能、言语障碍及日常生活能力进行联合干预，推荐采用高压氧等辅助治疗手段。早期康复干预随访时间节点建立术后1个月、3个月、6个月、12年的标准化随访流程，3个月时重点评估mRS评分和血管再通状态（Ⅰ类推荐，A级证据）。影像学监测策略对接受支架成形术患者，建议6-12个月复查CTA/MRA，评估支架内再狭窄及新生动脉瘤形成风险（Ⅱ类推荐，B级证据）。生活质量追踪采用卒中专用生活质量量表（SS-QOL）评估社会功能恢复，针对性调整二级预防方案，特别是职业回归指导。010203长期随访计划大动脉粥样硬化型患者推荐阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗21天，CYP2C19功能缺失者换用替格瑞洛（Ⅰ类推荐，A级证据）。抗血小板强化方案启动高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/d），LDL-C目标值