科室医疗质量控制方案(7篇)

科室医疗质量控制方案

一、管理体系

（一）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质

量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士

长和其他中级以上职称相关人员—人组成，设科室质控医师一名，

负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发

展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实

施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责

制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死

亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。

3、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查。

4,定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写

质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查

整改，并详细记录。

5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章

制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。

6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。

（二）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其

个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要

因素，是质量控制的基本点。对各级医务人员的要求分述如下：

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中有详细记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.

请上级医师会诊；c.收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.视病情可收住

院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)—小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成

肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感

染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代注意

事项。

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行

必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在一小时内进行首次查房。除对病史和

查体进行补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴

别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并及时向上级医师

汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，

并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或

科间会诊。

(6)待诊病人在入院一周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论

或院内会诊。

(7)按规定合理使用抗生素和专科用药。

(8)手术前亲自检查病人，做好手术前准备，按手术分级管理标准

拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后首次病程记录，—

小时内完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后评估工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4.病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操

作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促脸查下级医师执行各项制度

和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求一小时内进行首次查房；危重病人

至少每日查房次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房

____次。

(4)查房内容除对病史和查体进行补充外，普通病人应有：①诊断

及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④疾病有关方面的进展。

未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相

应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题

的方法。

(5)疑难病例及入院一周未确诊病例，组织科内讨论或院内会

诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师合理使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术

后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

二、病历质量考核内容

目的：

为落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范

医务人员病历书写规范，加强诊疗服务环节质量控制。

依据。《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管埋条

例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构

病历管理规定》等卫生行政部门相关法律法规及诊疗规范、操作常

规。

（一）病历质量考核的重点

1、诊断与鉴别诊断

⑴入院诊断、出院诊断及补充、修正诊断的依据充分、准确、及

时，诊断名称规范。

⑵首次病程记录中的鉴别诊断全面，分析准确，内容丰富。⑶诊

疗过程中及时、准确地修正、补充诊断。

2、治疗

⑴治疗原则掌握的正确、合理。⑵治疗措施及时、合理、有效。

（3）治疗用药品种、剂量及使用时间合理，特别是抗生素及特殊药

品的使用。

⑷各种诊断、治疗性操作规范、准确。

3、急危重症病人的抢救治疗

对急危重病人的抢救治疗及时，措施得力，效果满意。

4、手术病人管理。

⑴手术适应证、禁忌症掌握准确。⑵各级医师手术范围符合规

定。⑶按要求进行手术审批、上报。

①开展新手术、重大手术应报告医务部及业务院长审批。②日常

手术应由科主任审查批准并签字。

③外请专家手术由科室申请，报告医务部，由主管院长审批。⑷

围手术期管埋①所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请

患者或其委托人签署手术同意书。

②严格按照手术等级书写术前讨论记录。

⑸手术记录书写规范、内容完整、准确、及时，手术操作规范。

（6）术后处理和治疗合理、及时。

5、三级医师查房制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制

度、交接班制度等医疗核心制度认真贯彻落实。

6、患者权利与知情同意落实情况，医务人员应尽到告知义务。与

患者或其委托人的谈话记录、各种知情同意书的书写及签字完善、规

范、及时。

7、三基三严

三基：基础理论、基本知识、基本职能。三严：严格要求、严密

组织、严谨态度。病历书写认真，字迹清楚、整齐，病历书写格式规

范，内容真实、准确、完整。

（二）病历质量管理办法

建立、健全病历质量管理制度、病历书写规范、病历质量考核标

准、病历质量考核办法、病历质量奖惩办法及相关制度、规定，形成

完整的病历质量管理制度体系。

1、个人质控。这是质量控制的主体。各级医务人员应自觉学习和

掌握病历书写规范和要求，认真按规范要求书写病历。上级医师应严

格把好病历审查关，确保病历质量，做到病人出院时病历完好率

—%O对病案质控人员发放的病历质量反馈意见，应在三天内及时进

行病历书写完善工作。

2、科室质控。各科主任、副主任、护士长负责科内病历的日常检

查、考核工作，采取措施不断提高病历书写质量。

3、院级质控。医务部质控办、病案室、院感科等部门采取多种形

式对运行及终末病历进行质量考核，考核结果作为医院对科室质量考

核内容之一。及时发现病历质量问题并采取措施加以解决。

三、科室病历质量考核

科主任、护士长应对出院患者的病历严格把关，做到不合格病历

不出科。科室质控小组每月抽查每位管床医师出院病历各1份，对出

院病历进行质量控制，每月科主任在科室会议上向各位医师质量反

馈，发现问题及时纠正，将检查结果上报质控办。

四、医疗质量奖惩制度

（一）医院病历奖惩办法

1、病历质量按百分制评分，并确定病历等级。

2、对存在病历书写缺陷的，审核者要写明病历中存在的具体问

题，质控办要及时向管床医师发送病历书写反馈通知单，管床医师必

须在接到反馈通知后三天内完善病历，逾期未修改的，扣管床医师

元，二周内仍未完善的，按乙级病历处理。

3、出现乙级病历一份，罚管床医师一元，扣所在科室奖金一

元。出现丙级病历一份，罚管床医师一元，扣所在科室奖金—

7Co

4、半年内累计出现三份乙级病历或两份丙级病历的离岗培训，由

医务部负责培训，经医务部考核合格者后方可上岗工作，仍不合格者

责令其转岗。

5、病历需出院—日内归档，逾期未归档的给予罚款—元。

5、每月病历评比排名前三名的科室给予奖励。

（二）科室病历奖惩办法

由各科室质控小组制定本科室的奖惩办法。

科室医疗质量控制方案（二）

（一年度）

一年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进

一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重

要，为此，制定一年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下。

一、目标

进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协

调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗服务质量的责任

心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、

常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量

管理不断持续改进提升，促进医疗安全。

二、科室质量管理

科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题

做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺

陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全，促进质量

提升。

三、考核内容及具体实施方案

1、医疗核心制度落实检查核心制度落实情况，要求科室医务人员

在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。

2、医疗安全教育与防范组织学习有关医疗法律法规及各项条例，

进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员安全防范意识；认真落

实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病

情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。

3、加强“三基三严”培训与考核开展医护人员诊疗技能、急救技

能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新

技术学习，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。

4、加强临床合理用药管理切实执行我所抗菌药物分级管理制定，

在抗菌药物临床应用中达到以下指标值：住院患者手术预防使用抗菌

药物时间控制在术前30分钟至一小时（剖宫产手术除外），i类切口

手术患者预防使用抗菌药物时间不超过一小时。

5、加强病历质量管理根据我所《医疗机构病历书写规范与管理规

定》要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

充分利用信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监

控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。

科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院

医师书写病历。质控小组不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈并

督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。

四、质量管理效果评价及反馈

落实院科两级管理，我所医政部定期对我科进行考核，并进行分

析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切

实整改。

医疗指标值

1、法定传染病报告率%。

2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率—%。

3、手术安全核查率%o

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗

履行患者告知率—%。

5、入出院诊断符合率2___%。

6、手术前后诊断符合率2—%。

7、急危重症抢救成功率2____%。

8、治愈好转率2%。

9、清洁手术切口甲级愈合率2%。

10、清洁手术切口感染率W%。

11、医院感染率W____%。

12、院内急会诊到位时间W10分钟。

13、急救物品完好率____%。

14、甲级（合格）病历率2—%。

15、处方合格率2%。

16、成分输血比例2____%。

17、输血适应症合格率2____%。

18、平均住院日W15。

19、择期手术患者术前平均住院日＜3天。

20、药品收入占医疗总收入比例W—%。

21、基础护理合格率2%。

22、危重患者护理合格率2____%。

23、医疗器械消毒灭菌合格率—％。

24、已出院患者对医疗服务满意度2—%。

科室医疗质量控制方案（三）

一、总则

1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素

质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方

案。

2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目

标，以提高病人满意率为宗旨。

3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工

作由质控科及医务科负责。

4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。

5、控制目标。建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院

的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的

医疗质量及工作效率。

6、监控指标：

入院诊断与出院诊断符合率2—%o手术前后诊断符合率

2%o

临床主要诊断与病理诊断符合率2%oct检查阳性率

2%。大型光机检查阳性率2%o

临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒per室间

质评全年合格(ptN%)o

临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率2%O急诊危重病人

抢救成功率2______%0病房危重病人抢救成功率2—%。清洁手术切

口甲级愈合率2%o住院产妇病死率W%活产新生儿病死率

W—%麻醉死亡率W—%门诊处方合格率2—%o门诊病历书写合

格率、%o甲级病案率、%(无丙级病案)。住院病人治疗饮食

就餐率%o清洁手术切口感染率W%o疑难病症好转率

2—%o病床使用率2—%o平均住院日W—%病床周转次数

2_______次/年。

重大医疗过失行为和医疗事故报告率—%o

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、

特殊治疗履行患者告知率—%。

二、工作计划

1、建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部

门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。

医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科

室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。

职责：

(1)、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。

(2)、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法。

(3)、审议、制定医疗医技质量控制方案。

(4)、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。

(5)、组织医疗医技质量管埋宣教工作。

(6)、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺

陷的原因及性质，并提出改进措施。

(7)、接受院长交办的事宜。医疗质量受制科(质控科)医疗质量控

制科作为医疗质量管理委员会常设的办事机构，其职责如下：

(1)、制订临床、医技科室医疗基础质量、环节质量和终末质量管

理标准、制度和措施。

(2)、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反馈，

提出整改意见并督促落实。

(3)、组织各科室医疗质控小组开展活动。

(4)、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量服务意识的教

育。

(5)、及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质量缺陷

进行剖析，制订改进措施，督促及时整改。

(6)、每季向全院通报医疗质量控制检查情况，总结质量管理的经

验与教训，提高质量管理水平。

(7)、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检查把

关，对存在的问题进行总结分析并反馈。

(8)、负责血库质量控制工作的检查督促。

(9)、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创

操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。

(10)、制定单病种质量控制标准，并对单病种质量进行控制管

理。

(11)、临床路径管理。

(12)、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参与，质控

科负责记录。

医务科

(1)制订与完善医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并进行检

查考核；

(2)制订各种医疗应急预案，组织协调突发事件、灾害事故、重大

疫情的医疗救治工作。

(3)负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考

核；(4)负责病危通知登记、盖章；

(5)组织全院性的业务学习，包括对各类人员进行“三基”培训及

考核(每季一次)；

(6)制定在职职工继续教育实施方案，根据医院工作的需要，拟订

医疗、医技人员长短期进修学习计划，以及根据我院相关规定安排返

院后讲课和开展新技术项目的审批；

(7)协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题；(8)

对现住院病历、门诊病历进行检查把关。

(9)定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。

(10)负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。

(11)组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内外会

诊。

(12)组织全院性讨论。

(13)负责医疗安全管理办法的制订与实施，负责医疗纠纷的调

查、组织专家鉴定和处理。

(14)监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制

度、诊疗规范的执行落实情况。重点加强对医疗核心制度的监督检

查，至少每季进行一次检查、考试。对科室执行医疗技术操作规范进

行监督，至少每季进行一次检查、考试。

(15)制订新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术项目的开

展、全程质量监控和年终评比、重大手术备案、请院外会诊审批。

医患关系办公室

(1)深入临床医技科室指导监督落实预防医疗安全不良事件措施,

协助医务科制定预防和处理医疗纠纷的预案。

(2)定期组织院内医务人员医疗安全警示教育工作。

(3)接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。

(4)负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记。

(5)参与调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、

诉讼活动。

科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质

量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科主任、护士长、

质控员组成。

职责如下:

科室质控小组组长由科主任担任，全面负责科室质控工作，组员

分别承担科室医疗安全、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工

作，主要职责如下：

(1)主要负责制定科室医疗质量与持续改进方案，包括医疗质量自

查方案。

(2)结合本专业特点，制定及修正本科室疾病诊疗常规，药物使用

规范并组织实施。

(3)定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗质量意

识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制

度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，负责规范科室医务人员

的医疗行为。

(5)检查运行病历，对存在问题及时纠:E。

(6)监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况及时予

以纠正。

(7)参加医务、质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，

提出整改措施。

科室质控员

其职责为每月协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开

全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告。

2、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核

心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善多种疾病诊疗

常规、技术操作规程及工作流程。

3、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准。

三、主要措施

1、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核，保证医院质

量管理体系有效进行。

2、不断完善医院质量评价标准。

3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗。

4、加强基础质量教育、培训，为终末质量打卜坚实基础。由医务

科组织对全员进行“三基”培训，每年一次。由临床、医技科室每

季对本科人员进行专科基本知识教育培训和考核，对新员工要有详细

的教育、培训计划。

5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。

6、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。对多级医务

人员的责任分述如下：

门诊医师

(1)严格执行首诊负责制

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断(3)门诊病历书

写完整、规范(4)合理检查，申请单书写规范(5)具体用药在病历中记

载⑹处方书写合格

(7)对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时

请上级医师诊视。

病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理，按专科诊疗常

规制定初步治疗方案。

(2)急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。

(3)按时完成各项病历文书。

(4)及时完成各项辅助检查，并及时分析检查结果，提出进一步检

查或治疗方案。

(5)对所管病人，每天至少上下午各查房一次。

(6)对所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。

(7)病人出院的须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事

项。病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行

必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在小时内首次查房。除对病史和查体

的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中

的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报

病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关。

(5)按科室规定正确分级使用抗菌药物。

(6)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按照手术分级制定严密

的手术方案，术后严密观察病情变化。

(7)决定患者出院问题。病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科室质量管理方案，多项规章制度诊疗和操

作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度

和诊疗常规。

(3)完成对病人的查房。

(4)决定重大手术及特殊检查治疗。

(5)组织科内会诊或讨论。

(6)指导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)审核主治医审查的转科、出院病历。

7、质控内容及方法(1)科室自查

①、自查方法。要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医

疗工作进行督察，每月组织召开一次全科质控会议(必须有记录)，并

在规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科和质控科。

②、自查内容。科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊

疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术和有创操作的

适应症及术式选择的适宜性，常规检查的及时性与完备性，特殊检查

的使用标准，手术或有创操作的并发症及处理等。

规章制度涵盖了保障科室医疗安全的基本制度，特别制定十五项

核心制度。

(2)质控科检查

①、运行病历检查，采取定期到科室检查的方式，主要针对疑难

危重病历进行检查，除检查病历书写规范外，重点检查病历项目是否

齐全及病历完成的及时性。并将检查中发现的问题现场反馈给科室负

责人。

②、终末病历检查，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案

室的病历进行普查与抽查；每季度组织专家对本季度疑难、危重、大

特大手术病例进行评比，总结，并在质量简报中进行反馈。

③、输血适应症检查，对每份输血病历会同输血科进行输血适应

症分析，对发现问题反馈，持续改进。

④、申请单合格率检查

⑤、报告单检查，每月对各医技科室报告单进行抽查，对存在问

题每季进行总结，并在质量简报中反馈。

8、评价与反馈

定期对医疗质量运行情况进行评价，每季对医疗质量重点指标进

行统计。及时发现问题，找出改进方法，达到质量的动态控制持续改

进。

环节质量及终末质量检查结果通过每季度的《医疗质量简报》反

馈给各科室。

第四篇。医疗质量控制方案医疗质量控制方案为进一步提高我院

医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，

确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量

为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。建立任务明

确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医

疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗

质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组

成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中

评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量

控制。

一、建立健全医疗质量管理责任体系

1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科

控、自控三级质控网络组成（见附件1）。医院医疗质量与安全管理委员

会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医

疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下：

(1)负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗工作质控指标评估。

(3)负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并

监督各科室执行到位。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊

疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施

落实。

(6)及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，

制定改进建议与措施。

(7)医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会，听

取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加

强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。

2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。

其职责如下：

(1)在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监

控工作方案与办法。

(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。

(3)医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职

能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入

临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护

理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗

质量的提高。

(4)质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控

小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分

管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。

(6)协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、科室医疗质量控制

科室是医疗质量管埋体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与

安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，

质控医生由科副主任或医疗组长担任(即质控小组长)，职责如下：

(1)科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员

医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，

包括医疗质量自查方案。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组

日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规范

和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质

量格关，每月一号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。

(5)每月对科室医疗质量进行自查，于每月一号前完成书写上月

自查报告及整改措施。

(6)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的

问题，提出整改措施并落实到位。

4、自控经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，

对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗

文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫

生部—年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每

次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。自查情况必

须于次日早查房时向组长汇报。

二、质控内容及方法

（一）个人自查（自控）

管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房（简

称夜查房），夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病

人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自

查情况必须于次日早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写完

成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法。科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，

每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整

改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对

质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安

全因素，提出整改措施；每月一日按时上交上月科室质控小结。

2、自查内容。科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况

（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情

况及医疗文书完成情况等）。

（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有

创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、

特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应

报告和处理的及时性与措施的有效性。

(3)规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本

制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、

三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制

度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。

各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。

(4)临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指

标完成情况。

(5)二甲医院评审工作完成情况。

(三)院控

1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下：

(1)医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历

完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：①随机询问病人；②旁听

管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情

况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备

情况及医疗文书完成情况等；③查运行病历。检查结果反馈到各组

长，要求限期整改。

(2)每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实情

况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量

考核表-一医疗组》(附件3-病区临床科室考核表，附件4-非病区临床

科室考核表)等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。

(3)每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管

理综合考核时间，分四组(大内科组、大外科组、医技组、非病区临床

组)考核，每组—人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长

均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员(—见附件2),应

服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。

(4)每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10

份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成

员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考

核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。

(5)临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施：①医务科每

周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第一个工作日前将月考核

汇总及分析整改意见报质控科。②抽调考核人员每参加考核工作半天

补助一元，由医务科按月统一核发。③实行考核结果追究制度：要

求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无缺

陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号

等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我

院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次—

元；

2、医疗质量考核总分100分。

(1)病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临床科

室、医技科室总分100分。

(2)病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考

核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。

3、考核成绩与当月奖金等挂钩。考核成绩与当月奖金等挂钩，同

时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控

科、审计科完成。

三、评价与反馒对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由

存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐

患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量运行情况、

考核结果进行评价。

对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方

法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出

调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。附件：

1、兴国县人民医院医院质控管理网络

2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人—

3、病区临床科室考核表

4、非病区临床科室考核表一年—月一日

附件1

医院质控管理网络

质控领导小组

医疗质量管理委员会

监督

下设

支持、保障质控科医务科、护理部、院感科

配合、协调

监督支持

日常管理、协调、督导

监督

支持管理、监督、支持科主任科室质控开展监督个人质控

附件2医疗综合质量目标管理考核组成员候选人—临床科室：

1、内科组：

2、外科组：医技科室：说明：

1、根据医院—年第一件，在相关科室组长人员—选定候选

人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核时，由医务科在以上人员中随机抽取考核组成

员。

科室医疗质量控制方案（四）

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会

效益和经济效益。龙保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健

康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准

化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制

约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法

制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质

量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、

科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量控制领导小组职责

医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士

长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院

长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗

质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，

评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措

施。

(二)科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质

控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法

规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管

理。定期逐一检查登记和考核分析上报。

(三)医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其

个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要

因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负

责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确

实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方(门诊、住院、中医)书写合格。

(8)按专科收治病人。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染

病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人一小时、危重病人—

小时内完成；首次病程

记录当班医生在入院一小时内完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺

项。

(5)合理检查，各类申请单填写规范，一小时内完成血、尿、便

化验，并根据病情尽

快完成肝、肾切能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。规范合理应用抗生素。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、抢救记录、术前讨

论、术前小结、手术

记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结

和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程

记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。严格执行

各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书均应同时有病

人授权委托书。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感

染病例发生。若有医

院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应

注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行

必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在小时内进行首次查房。除对病史和

查体的补充外，查房

内容要求有。①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原

则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报

病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，

并在病历首页签名。

(5)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(6)手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术

必须有术前小结，

做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准

拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，一小时完成

手术记录。

(7)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(8)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4.病房主任或业务院长

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操

作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度

和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求一小时内进行首次查房；危重病人

至少每日查房一次；

病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及

其诊断依据；②鉴

别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

(5)疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要卅向医务处申请院外

会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术

后医疗工作。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织

医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对

本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员

会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级

各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

(1)首诊负责制度。

(2)三级医师查房制度。

⑶分级护埋制度。

⑷会诊制度。

⑸查对制度。

⑹疑难病例讨论制度。

⑺危重病人抢救制度。

⑻手术分级管理制度。

⑼术前病例讨论制度。

⑩死亡病例讨论制度。

(11)医师值班与交接班制度。

⑫病历书写基本规范与管理制度。

(⑶临床用血审核制度。

(14)新技术、新项目准入制度等。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑

难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严

格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执

业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制

度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内

容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进

行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规

章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三

严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”

的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人学

握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1.分级管理及考核：

⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、

药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提

出改进意见及措施。

⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法

律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师

“三基”能力和“三严”作风。

⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促

检查质量管理工作。（4）医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科

室检查、考核。

⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、

总结。

2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可

行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各

种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管埋控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进

的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季

的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗

质量与医疗安全的分析。

医务部、护理雷、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查

考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科

室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上

报相关职能部门。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果

分析，讨论存在的同题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣（具体见考核办法）

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋

升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

科室医疗质量控制方案（五）

根据《二级中医医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要

求，科室制订本方案，具体如下:

一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医

疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理

水平，不断发展。

二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量

持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管埋及考核—O建立科室医疗质量管埋控制小

组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。

(1)管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医

疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及

诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据

检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋

职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量

管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落

实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意

见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科

内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

(2)实施措施。定期—科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶

伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地—学习医

院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规

等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容

易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防

范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地—学习；对医

疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以

改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺

陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控

制方法如下：

控制方式：

1、现场控制。通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2、前馈控制。通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治

疗前发现医疗偏差，及时纠正。

3、反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不

断提高诊疗水平。

检查手段：

1.病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。

2.疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通

过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

3.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病

例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环

节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核

心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例

讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论

制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本

规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全

程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监

控。

2、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，②合

理检查，③合理用药。）

3、加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②

加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤加强高

年资医师的管理）。

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术

意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚

决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在

该科应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备

与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开

展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和

评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的

知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。医疗质量管理与控制基

础知识。

科室医疗质量管理方案

根据《一级医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求，

科室制订本方案，具体如下：

一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医

疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理

水平，不断发展。

二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量

持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核—

1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上

医师和护士长组成。

(1)管埋制度：在医院医疗质量管理委员会的指导履对本科室医

疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及

诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据

检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋

职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量

管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落

实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意

见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科

内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

(2)实施措施：定期—科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶

伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地—学习医

院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规

等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容

易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防

范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地—学习；对医

疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以

改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺

陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控

制方法如下：

（一）控制方式1.现场控制。通过住院病人的动态诊疗信息发现医

疗偏差。

2.前馈控制。通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治

疗前发现医疗偏差，及时纠正。

3.反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训I,不

断提高诊疗水平。

（二）检查手段1.病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。

2.疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通

过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

3.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病

例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环

节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核

心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例

讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论

制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本

规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全

程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监

控。

2、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，②合

理检查，③合理用药。）加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化

培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的

作用，⑤加强高年资医师的管理）。

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术

意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚

决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在

该科应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项m相适应的技术力量、设备

与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开

展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和

评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的

知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。医疗质量管理与控制基

础知识。

科室医疗质量管理

科室医疗质量管理小组成员：组长：廖利民主任

成员；高丽娟护士长、韩向华护士长、付光主任医师、吴娟主任

医师、熊宗盛副主任医师质控员：查丽华主治医师

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质

量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规

范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的

第一责任人。

具体职责分工：

廖利民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。付光主任

医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。高丽娟护士长：负责

对护埋质量进行检查和考核。

一年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房

制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级

护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制

度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全

员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和

常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评

分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

一日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，

疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特

殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记

录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人一小时内知情同意

谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈特

殊〉药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用

有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉

处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

L各班职责落实情况；

2.基础护理符合率及并发症发生率；

3.专科护理到位情况；

4.病房管理情无：是否安静、整洁、舒适、安全；

5.护理文书书写的规范性；

6.急救药品、器械的管理；

7.医院感染—应急处理能力；

8.医院感染散发病历报告落实情况；

9.清洁、消毒、灭菌执行情况；

10.手卫生与自身防护落实；

11.抗菌药物合理使用；

12.一次性无菌物品是否按规范使用；

13.多重耐药菌的预防与控制；

14.医疗废物的管理；

15.加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1.严格遵守医疗卫生管埋的法律、法规、规章、诊疗操作规范和

常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2,科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证

终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理

和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应

的管理，病历书写中的