护理文件书写规范培训2026年答案

护理文件书写规范培训2026年答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据《病历书写基本规范》及护理文件书写相关要求，护理记录应当遵循的原则是（）A.客观、真实、准确、及时、完整B.主观、真实、准确、及时、完整C.客观、推测、准确、及时、完整D.客观、真实、随意、及时、完整2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.12D.243.住院病历书写统一使用（）墨水笔。A.红色B.蓝色或黑色C.绿色D.铅笔4.护理记录单中，关于“PIO”记录方式的描述，正确的是（）A.P：问题；I：措施；O：评价B.P：计划；I：措施；O：结果C.P：问题；I：干预；O：目标D.P：评估；I：措施；O：评价5.体温单的书写中，物理降温后（）分钟再次测量体温，测量的体温以红圈“○”表示，并用红色虚线连接物理降温前体温与物理降温后体温。A.15B.20C.30D.606.医嘱执行后，应在临时医嘱单上注明执行时间并签全名。执行时间应精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.无需精确7.下列关于电子护理记录中“复制/粘贴”功能的说法，正确的是（）A.为了提高效率，不同患者的护理记录可以复制粘贴B.同一患者不同病情阶段的记录可以完全复制粘贴C.严禁在不同患者之间复制粘贴护理记录D.只有在护士长授权下才可以跨患者复制8.护理文件书写过程中出现错字时，应当（）A.用刀片刮去错字B.用涂改液覆盖后重写C.用红笔在错字上划双线D.用原笔近心端划双线，在划线错字上方用原笔书写正确文字，并签全名及日期9.入院评估单要求在患者入院后（）小时内完成。A.4B.8C.12D.2410.手术清点记录单中，记录器械、敷料等物品的清点，必须由（）核对无误后签全名。A.手术医生和器械护士B.器械护士和巡回护士C.巡回护士和麻醉医生D.手术医生和麻醉医生11.护理记录中描述患者瞳孔时，应记录的项目包括（）A.大小、形状、对光反射B.大小、颜色、对光反射C.形状、颜色、视力D.大小、形状、视力12.患者死亡时间应当以（）为准。A.医生宣布死亡的时间B.心电图停止的时间C.护士记录的时间D.家属确认的时间13.出院护理记录应在患者出院（）完成。A.前1天B.当日C.后1天D.随时14.下列哪项不属于护理交班报告的内容？（）A.患者出院、转科、死亡等概况B.新入患者的姓名、入院时间、主诉等C.患者的心理状态及隐私问题D.危重患者的病情变化、治疗护理效果15.在电子病历系统中，护理记录的录入时间系统默认为（）A.护士打开文档的时间B.护士保存文档的时间C.服务器当前时间D.护士自行设定的时间16.输血护理记录中，开始输血的时间、血型、血量、血袋号及患者反应等，应由（）记录。A.输血科技师B.主治医生C.执行输血的护士D.病房护士长17.护理级别分为特级、一级、二级和三级护理，下列关于一级护理的描述，正确的是（）A.每小时巡视患者，观察患者病情变化B.每2小时巡视患者，观察患者病情变化C.每3小时巡视患者，观察患者病情变化D.不需要巡视，仅在患者呼叫时处理18.疼痛评估记录中，使用“数字评分法（NRS）”时，0分表示（）A.轻度疼痛B.中度疼痛C.重度疼痛D.无痛19.新生儿护理记录中，体温单上的体温除体温外，还需记录（）A.呼吸、心率、体重B.呼吸、血压、体重C.呼吸、心率、血压D.心率、血压、身高20.护理文件书写中，对于过敏史的描述，下列哪项是规范的？（）A.暂无B.未诉C.未发现D.否认药物及食物过敏史二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。在每小题给出的四个选项中，至少有两项是符合题目要求的，多选、少选、错选均不得分）1.护理文件包括（）A.体温单B.医嘱单C.病程记录中的护理记录单D.病程记录中的医生查房记录2.书写护理记录时，应当使用（）A.医学术语B.通用的外文缩写C.通俗易懂的俗语D.规定的中文医学术语3.下列关于护理记录单中“病情观察及措施”的描述，正确的有（）A.记录客观的病情变化B.记录采取的护理措施C.记录措施后的效果评价D.记录护士的主观猜测4.医嘱的种类包括（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱（st）D.口头医嘱（抢救时除外）5.下列哪些情况需要在护理记录中详细记录？（）A.患者发生跌倒B.患者拒绝治疗C.患者出现药物过敏反应D.患者正常进食6.电子病历系统应当设置（）等权限。A.读取B.修改C.打印D.复制7.护理记录中，关于出入液量的记录要求，正确的有（）A.准确记录摄入量B.准确记录排出量C.将胸腹腔穿刺抽出的液记入排出量D.将汗液估算记入排出量（大汗淋漓时）8.手术护理记录单应当记录的内容包括（）A.患者体位B.皮肤情况C.无菌物品灭菌效果监测结果D.术中用药及输液情况9.护理文件书写应当体现（）A.护理的专业性B.护理的连续性C.护理的动态性D.护理的法律效应10.下列关于重整医嘱的描述，正确的有（）A.长期医嘱有效时间在24小时以上B.长期医嘱内容过多需要重整C.重整医嘱由医生执行，护士不需要核对D.停止长期医嘱时，护士应在医嘱单上注明停止日期和时间并签名三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.护理记录可以根据护士的记忆进行补写，不需要有客观依据。（）2.实习护士、未取得护士资格证书的护士，书写的护理记录必须由注册护士审阅、修改并签名。（）3.体温单上底栏的填写项目包括：血压、体重、尿量、大便次数等。（）4.患者请假外出期间，可以在体温单上不记录任何内容。（）5.护理记录应体现“做什么、写什么”，而非“写什么、做什么”。（）6.电子病历中，护士修改自己书写的记录时，系统必须保留修改痕迹，显示修改时间及修改人。（）7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，不包括病情稳定后的记录。（）8.特殊用药（如化疗药、血管活性药物）使用后，必须立即记录用药情况及患者反应。（）9.护理记录单眉栏项目填写错误时，可以涂改液修改。（）10.死亡护理记录单中，抢救经过、死亡时间必须与医生记录一致。（）11.护理记录应当字迹工整、清晰，语句通顺，不得随意涂改。（）12.只有在紧急抢救情况下，医生可以下达口头医嘱，护士执行后需复述确认，并在抢救结束后据实补记。（）13.护理评估单中的压疮风险评估，对于高危患者应每班评估一次。（）14.医嘱“st”表示“需要时”，是长期备用医嘱。（）15.护理文件是医疗文书的重要组成部分，具有法律效力，是判定医疗责任的重要依据。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分）1.护理文件书写应当使用________和规范的医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。2.住院病历书写应当使用________色墨水笔，体温单绘制使用________色墨水笔。3.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“________”字样并签名。4.护理记录应当根据________、________及________等医嘱和护理措施，客观记录患者病情变化、护理措施和效果。5.对危重患者应当________护理记录，并根据病情变化随时记录。6.入院记录、出院记录、死亡记录等关键时间点，必须精确到________。7.电子签名必须经过________认证，具有同手写签名同等的法律效力。8.护理记录中，描述患者主诉时，应使用________引述。9.静脉输液过程中，发生药物外渗，应记录________、________、________及处理措施。10.手术安全核查表必须由手术医生、麻醉医生和巡回护士三方共同核查并________。五、简答题（本大题共5小题，每小题6分，共30分）1.简述护理文件书写的基本规范要求。2.请列出在电子病历系统中，护理记录的“复制”功能应遵循的限制原则。3.简述“PIO”护理记录方式中P、I、O的具体含义及书写要点。4.护理记录中，对于“患者拒绝治疗/护理”的情况应如何记录？5.简述体温单上40℃-42℃之间横线内的填写内容及规范。六、案例分析题（本大题共3小题，每小题15分，共45分）1.案例：患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”于2026年5月20日10:00入院。入院时神志清，痛苦面容，测T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP160/95mmHg。医嘱予一级护理，心电监护，吸氧，硝酸甘油静脉泵入。14:00患者突发心室颤动，意识丧失，立即给予除颤、心肺复苏等抢救，14:30复苏成功，转ICU进一步治疗。问题：请根据上述案例，写出该患者14:00-14:30的抢救护理记录摘要（要求格式规范，内容包含病情变化、抢救措施、用药、时间及效果）。2.案例：护士小李在书写护理记录时，发现上一班护士记录患者“上午9:00排尿300ml”，而她在核对出入量时发现患者9:00实际排尿为200ml。小李直接用涂改液将300ml涂掉，改为200ml，并在旁边签了自己的名字。问题：请指出护士小李在处理该护理记录错误时的不当之处，并说明正确的处理方法。3.案例：患者王某，女，30岁，行“腹腔镜下卵巢囊肿剥除术”。术后返回病房，医嘱予二级护理，测血压q4h。护士记录如下：“14:00患者术后返回病房，切口敷料干燥，未诉特殊不适。18:00患者诉切口疼痛，遵医嘱予止痛片1片口服。”问题：请分析该护理记录存在的问题，并按照规范要求进行补充和修改。参考答案与解析一、单项选择题1.A解析：护理记录必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。这是护理文书书写的核心准则，确保护理信息的法律效力和临床价值。2.B解析：根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。3.B解析：住院病历书写统一使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔（黑色），以确保病历保存的持久性和清晰度。4.A解析：PIO格式是护理程序在记录中的体现：P（Problem）代表健康问题，I（Intervention）代表护理措施，O（Outcome）代表结果评价。5.C解析：物理降温或药物降温后30分钟应重新测量体温，测得的体温用红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连，以观察降温效果。6.B解析：临时医嘱执行后，执行时间应精确到分钟，体现护理操作的时效性和准确性。7.C解析：电子病历严禁在不同患者之间复制粘贴信息，以防止医疗差错和法律责任纠纷。同一患者不同时段的记录也应根据实际情况书写，避免盲目复制。8.D解析：书写过程中出现错字时，应当用原笔（书写时的笔）在错字上划双横线，在划线错字的上方用原笔书写正确的文字，并注明修改日期、修改人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。9.D解析：入院评估单（或入院护理评估）应在患者入院后24小时内完成，确保护士全面掌握患者情况。10.B解析：手术清点记录必须由器械护士和巡回护士双人核对，共同签名，确保物品清点的准确性，防止异物遗留体腔。11.A解析：瞳孔记录应包括大小（双侧对比）、形状（圆形、不规则等）及对光反射（直接、间接）情况。12.A解析：死亡时间应以医生宣布死亡的时间为准，这是法律认定的死亡时刻。13.B解析：出院护理记录应在患者出院当日完成，总结住院期间的护理情况及出院指导。14.C解析：护理交班报告主要交接医疗护理相关的信息。虽然心理状态是评估内容，但属于一般评估，隐私问题不应在公开的交班报告中详细描述，除非涉及病情。C选项中“隐私问题”作为常规内容不妥，且重点应是病情和治疗。A、B、D均为常规必交内容。注：此题考察对交班内容核心的把握，C选项涉及隐私且非核心病情，故选C。15.C解析：电子病历系统时间应以服务器当前时间为准，防止人为修改时间造成医疗纠纷。16.C解析：输血护理记录必须由执行输血操作的护士亲自记录，确保责任到人。17.B解析：一级护理要求每小时巡视患者，每2小时？不，一级护理是每小时巡视一次。选项A正确。修正：原题选项A为每小时，选项B为每2小时。根据《分级护理制度》，一级护理每小时巡视，二级护理每2小时巡视。故正确答案为A。（注：此处原题设置时需注意，根据标准答案，一级护理是每小时。若原题选项设置有误，以标准制度为准。此处假定原题A为正确选项，即每小时）。更正说明：在生成题目时，若选项A是“每小时巡视”，则选A。若题目中写的是“每2小时”，则是错误选项。根据题目中给出的选项，A为每小时，故选A。18.D解析：NRS评分中，0分代表无痛，1-3分轻度，4-6分中度，7-10分重度。19.A解析：新生儿体温单特殊之处在于需记录呼吸、心率、体重，新生儿一般不常规测血压（除非病情需要），且身高不常测。20.D解析：过敏史记录应明确，“否认药物及食物过敏史”是最规范的表述。“暂无”、“未诉”等表述不够严谨，法律效力较弱。二、多项选择题1.ABC解析：护理文件主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含危重患者护理记录单）、手术护理记录单等。医生查房记录属于医疗文书，不属于护理文件。2.ABD解析：应使用医学术语、通用的外文缩写及规定的中文医学术语，避免使用俗语，以保证专业性和规范性。3.ABC解析：护理记录应客观记录病情变化（P）、护理措施（I）及效果评价（O）。主观猜测（D）是禁止的。4.ABC解析：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。备用医嘱（st）属于长期医嘱的一种特殊形式。口头医嘱仅限抢救时执行，且需补记，不属于常规医嘱书写种类，但在考试中常作为特殊情况考察。根据题意，常规分类为ABC。若包含特殊情况，D也可。但通常考试选ABC。5.ABC解析：跌倒、拒治、过敏反应均为不良事件或特殊事件，必须详细记录。正常进食（D）属于常规生活护理，除非有特殊饮食要求或异常情况，一般不需每餐详细记录，只需在出入量或护理记录中概括。6.ABC解析：电子病历系统应设置读取、修改、打印等权限。复制功能虽在技术上有，但在管理上严格限制，甚至禁止跨患者复制，故D不属于标准权限设置原则，而是功能点。7.ABC解析：出入量记录需准确。胸腹腔抽液属排出量。汗液除非大汗淋漓需估算，一般不记。但D选项“将汗液估算记入排出量（大汗淋漓时）”在特定情况下是正确的。A、B、C是必须的。故选ABC或ABCD。通常汗液不计，除非显著。故选ABC更为严谨。8.ABCD解析：手术护理记录单应涵盖患者体位、皮肤情况、无菌物品监测、术中用药输液、器械敷料清点等所有手术相关护理内容。9.ABCD解析：护理文件体现专业水平、护理工作的连续性、动态变化过程，并具有法律效力。10.ABD解析：长期医嘱内容过多时需重整。重整由医生执行，但护士必须核对并在执行单上更新。停止长期医嘱时，护士需签名。C错误。三、判断题1.×解析：护理记录必须客观、真实，不能凭记忆随意补写，必须有事实依据。2.√解析：实习生或未注册护士书写记录，必须由带教注册护士审阅、修改并双签名，承担法律责任。3.√解析：体温单底栏通常包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量等。4.×解析：患者请假外出，应在体温单上相应时间栏内注明“请假”，不得空缺。5.√解析：护理记录应遵循“做所写，写所做”的原则，确保护理行为与记录一致。6.√解析：电子病历系统必须保留修改痕迹，包括修改前内容、修改时间、修改人，以追溯责任。7.×解析：抢救记录是指抢救过程及抢救后的记录。抢救成功后，患者病情稳定情况也应记录，体现连续性。但狭义上抢救记录专指抢救过程。题干说“不包括病情稳定后的记录”，通常指抢救时间段的记录，但抢救结束后需要补记抢救经过。此题意在考察抢救记录的时效性和完整性，判断为×更合适，因为抢救记录需要补记到抢救成功或死亡为止。8.√解析：特殊药物风险高，使用后必须立即观察并记录反应。9.×解析：眉栏填写错误同样不能使用涂改液，应按照书写规范进行修改（划双线、签名）。10.√解析：医护记录应保持一致，特别是关键时间点和抢救经过，避免法律风险。11.√解析：字迹工整、清晰，不涂改是基本要求。12.√解析：抢救时口头医嘱执行流程：复述-确认-执行-补记。13.√解析：压疮高危患者（如Braden评分高危）应动态评估，通常要求每班评估或病情变化时评估。14.×解析：“st”是拉丁文statim的缩写，意为“立即”，属于临时医嘱。长期备用医嘱通常用“prn”。15.√解析：护理文件是法律证据，具有举证作用。四、填空题1.中文2.蓝黑（或黑）；红3.取消4.护理级别；病情；治疗5.随时（或每班/连续）6.分钟7.数字证书（CA）8.双引号（“”）9.外渗部位；面积；性状10.签名五、简答题1.简述护理文件书写的基本规范要求。答：(1)客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)使用中文和医学术语，通用的外文缩写。(3)文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(4)书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(5)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时注明修改日期、签名，并保持原记录清晰可辨。(6)按照规定的内容、格式、时间要求书写。(7)实习护士、试用期护士书写的记录，须经注册护士审阅、修改并签名。2.请列出在电子病历系统中，护理记录的“复制”功能应遵循的限制原则。答：(1)严禁在不同患者之间复制粘贴任何护理记录内容。(2)同一患者复制记录时，必须根据当前实际情况进行修改，不得复制与当前情况不符的信息。(3)复制粘贴的内容应经过严格审核，确保时间、地点、病情、措施等信息的准确性。(4)系统应具备复制粘贴痕迹追踪功能，或通过管理手段禁止滥用复制功能，防止雷同记录。(5)对于主观评价、体征描述等个性化内容，原则上不应使用复制功能。3.简述“PIO”护理记录方式中P、I、O的具体含义及书写要点。答：P(Problem)：健康问题。包括护理诊断、合作性问题或症状体征。书写要点：简明扼要，准确反映患者当前的主要问题。I(Intervention)：护理措施。针对P所采取的护理行动。书写要点：具体、有针对性，记录做了什么（如药物、操作、宣教等）。O(Outcome)：结果评价。实施I后的效果。书写要点：客观评价患者反应，如症状缓解、指标变化、无效等，为下一步措施提供依据。4.护理记录中，对于“患者拒绝治疗/护理”的情况应如何记录？答：(1)记录患者拒绝的具体治疗或护理项目名称。(2)记录告知患者该治疗/护理的重要性及可能后果的过程（健康教育）。(3)记录患者拒绝的原因或患者的原话（引用）。(4)记录护士向医生汇报的情况。(5)记录医生的处理意见或医嘱。(6)双方签字确认（若为纸质版）或系统记录确认。5.简述体温单上40℃-42℃之间横线内的填写内容及规范。答：(1)填写内容：入院、手术、分娩、转出、出院、死亡等重大事件。(2)填写规范：使用红色水笔或系统预设红色字体填写。在相应的时间栏内，用汉字竖写或横写（视具体格式要求，通常为竖写）。不填写具体时间数字，只填写事件名称。时间应精确到分钟，且与实际发生时间一致。除入院、出院等外，手术、转科等需填写具体时间（如：手术于10:30）。六、案例分析题1.答：14:00患者突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护示心室颤动。立即通知医生，遵医嘱给予非同步直流电除颤（能量200J），心肺复苏（胸外心脏按压、人工呼吸），建立静脉通路，予肾上腺素1mg静脉推注。14:10患者持续室颤，再次给予非同步直流电