晕厥诊疗指南

晕厥诊疗指南接诊晕厥患者时，首先要明确患者发作的意识丧失是否符合晕厥定义——即突然发生的一过性全脑灌注不足导致的短暂意识丧失，发作迅速，可自行完全恢复，不遗留后遗症，以此和头晕、眩晕、跌倒、癫痫发作、假性晕厥、短暂性脑缺血发作等类似表现的疾病区分开。接诊后第一时间测量平卧位血压、心率，意识恢复后间隔3分钟再次测量站立位血压，若站立后3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下，即可诊断体位性低血压，这是老年晕厥非常常见的病因。接下来要详细采集病史，重点询问发作前诱因：是否存在久站、闷热环境停留、情绪刺激、疼痛刺激、憋尿排尿、剧烈咳嗽、转头或颈部过紧受压，发病前是否新增或调整过降压药、利尿剂、抗抑郁药、抗组胺药、抗心律失常药等可能影响血压心率的药物；发作时表现：是否有面色苍白、出汗、恶心等前驱症状，意识丧失持续时间，一般真性晕厥意识丧失多在数十秒内恢复，很少超过1分钟，若持续数分钟以上需优先考虑癫痫发作或心因性假性晕厥，发作时是否伴发抽搐、大小便失禁，跌倒后是否造成外伤；发作后状态：是否很快恢复清晰意识，有无头痛、肢体无力麻木、言语不清等后遗症状，若存在明显后遗症状需首先排除神经系统或脑血管急性病变；同时要明确既往史，询问有无基础心脏病、糖尿病、神经系统变性病、眩晕病史，有无心源性猝死家族史，这是提示心源性晕厥高危风险的重要依据。完成初始评估后立即进行危险分层，存在以下情况的患者判定为高危，必须立即留院观察或收住治疗：发作时伴随胸痛、严重呼吸困难，怀疑急性冠脉综合征、大面积肺栓塞的；发作后生命体征不稳定，存在持续低血压、心动过速或心动过缓的；存在明确的器质性心脏病，包括冠心病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病的；查体发现新发的神经系统定位体征，怀疑脑卒中、蛛网膜下腔出血的；有明确的猝死家族史或既往猝死存活病史的；无明显诱因突发晕厥，尤其是活动时发作者，都要按高危管理，低危人群多为年轻无基础心脏病，发作有明确诱因，符合迷走反射性晕厥特点，可门诊评估随访。接下来的检查要分层进行，所有晕厥患者都必须常规完善12导联心电图检查，心电图可以快速发现导致晕厥的心源性病因，包括三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、室性心动过速、预激综合征合并心房颤动、急性心肌缺血或梗死、QT间期延长、致心律失常性右室心肌病特征性epsilon波、Brugada综合征特征性心电图改变等，这些都是可以直接明确病因的重要线索。怀疑存在器质性心脏病的患者必须完善超声心动图检查，可以清晰显示心脏结构异常，排查主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、心包积液、心房粘液瘤、先天性心脏病、心腔内血栓等结构性心源性晕厥病因。对于发作频率在每月1次以上的患者，可完善24小时或48小时动态心电图检查，捕捉发作时的心律失常，对于发作频率低、常规检查无法明确病因的不明原因晕厥，植入式循环记录器是目前灵敏度最高的检查手段，可以连续监测3年以上，记录发作时的心律变化，明确病因的概率远高于普通检查。倾斜试验是诊断迷走反射性晕厥的金标准，检查前需停用影响血管张力的药物至少3个半衰期，患者排空膀胱后平卧10分钟，随后调整检查床至60到70度倾斜位，持续监测血压心率20到45分钟，若检查过程中出现血压下降、心动过缓，同时伴随晕厥或接近晕厥症状，即可判定为阳性，明确迷走反射性晕厥诊断。血液检查需常规完善血糖、血常规、电解质，排查低血糖、贫血、电解质紊乱诱发的晕厥，怀疑肺栓塞的高危患者需常规检查D-二聚体，进一步明确排查。神经系统检查不需要作为所有晕厥患者的常规筛查，仅在怀疑存在中枢神经系统病变，比如伴随头痛、呕吐、新发神经体征，怀疑脑卒中、颅内占位、蛛网膜下腔出血时，再完善头颅CT或磁共振检查，脑电图也仅在怀疑癫痫发作时完善，不做常规推荐。目前临床将晕厥分为四大类，最常见的是反射性晕厥，占所有晕厥的50%以上，包括迷走血管性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情境性晕厥，多为低危，预后好；第二类是体位性低血压性晕厥，包括原发性自主神经功能衰竭，比如帕金森病、多系统萎缩导致的自主神经病变，继发性自主神经病变比如糖尿病周围神经病，以及最常见的药物诱发的体位性低血压，这类在老年人群中发病率很高；第三类是心源性晕厥，占所有晕厥的15%到20%，也是猝死风险最高的一类，分为心律失常性晕厥和结构性心脏病晕厥两类，前者包括缓慢性心律失常和快速性心律失常，后者包括各种导致心输出量急性下降的心脏结构病变；第四类是脑源性晕厥，临床相对少见，多由脑血管病变、锁骨下动脉窃血综合征等导致。治疗需要根据不同的晕厥类型选择方案，对于发作不频繁的反射性晕厥，比如一年发作不超过1到2次，不需要特殊药物治疗，核心是患者教育，告知患者疾病的良性预后，避免诱发因素，比如避免久站、闷热密闭环境、情绪过度激动，出现头晕、出汗等前驱症状时立刻坐下或平躺，抬高下肢，多数可以快速缓解，避免外伤。对于发作频繁、严重影响生活质量的反射性晕厥，可选择米多君或屈昔多巴升高外周血管张力，减少发作，也可坚持家庭倾斜训练，每天靠墙保持斜站立，从每次5分钟逐渐增加到每次30分钟，多数患者可以明显减少发作频率，仅对于反复发作、心脏抑制型为主的颈动脉窦性晕厥，心动过缓明显符合指征的患者，才需要植入永久起搏器治疗。对于体位性低血压性晕厥，首先调整生活方式和原有用药，首先停用不必要的扩血管、降压、利尿药物，很多老年患者调整用药后晕厥就不再发作，日常生活中遵循三个半分钟原则：醒来后平躺半分钟，坐起半分钟，站立半分钟再活动，避免久站、饱餐、泡热水澡，适当增加每日盐的摄入，没有高血压禁忌症的患者每日可摄入10g左右的盐，同时穿梯度弹力袜减少下肢血液潴留，对于生活方式调整无效的严重患者，加用米多君或屈昔多巴升高站立位血压，减少晕厥发作。心源性晕厥必须针对病因积极治疗，降低猝死风险，对于缓慢性心律失常导致的晕厥，符合起搏器植入指征的尽早植入永久起搏器；对于快速性室性心律失常、存在猝死高风险的患者，植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)，符合指征的同时行导管消融治疗；结构性心脏病导致的晕厥，比如主动脉瓣狭窄尽早行瓣膜置换手术，肥厚型梗阻性心肌病可选择药物或经导管消融、外科手术解除流出道梗阻，心房粘液瘤尽早手术切除，急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层导致的晕厥，按照急症流程尽快给予血运重建、溶栓抗凝或外科手术治疗。对于所有检查都未明确病因的不明原因晕厥，低危无器质性心脏病的患者以随访为主，告知患者避免驾驶、高空作业等危险作业，避免诱发，对于反复发作者、高危患者，推荐植入植入式循环记录仪长期监测，明确病因后再进行针对性治疗，