某医院综合质量管理制度

XXXX人民医院

质量管理工作制度

2022年

质量管理科

目录

综合质量管理制度.........................................................................2

一、绩效考核管理制度............................................................2

二、多部门质量管理协调工作制度.................................................2

三、医疗质量管理持续改进工作制度...............................................3

四、医疗质量与安全知识教育培训制度.............................................4

五、医疗质量与安全目标管理责任制...............................................4

六、医疗质量安全事件审评制度....................................................5

七、医院质量管理委员会工作制度..................................................6

八、质量管理科工作制度..........................................................6

九、科室质量与安全管理制度......................................................7

十、科室质量与安全管理自查评估与持续改进制度...................................8

十一、科室质量与安全管理小组工作制度...........................................9

十二、医疗安全（不良）事件报告制度................................................9

综合质量管理制度

一、绩效考核管理制度

（版本号：1.0制订日期：2022.4.1生效日期：2022.5.1）

1.为规范医院绩效考核工作，根据《医疗质量管理办法》和《平南县县级公立医院综合改革实

施方案》要求，制订本制度。

2.医院绩效考核实行全员考核、分级考核办法，医院层面考核由各职能部门负责，考核各业务

科室负责人绩效和科室总绩效，科室层面考核由各科室负责人落实，考核本科室员工个人绩效。质

量管理科负责对各职能部门进行考核。

3.绩效考核坚持“公平、公正、公开、公认”原则，月度考核与年度考核相结合。

4.医院绩效考核坚持以“患者满意''为金标准，以质量和工作量为导向。所有药品、卫生材料、

检查检验收入均不与绩效挂钩。

5.医院绩效考核落实全面质量管理要求，所有医疗服务工作均列入绩效考核指标体系，包括岗

位职责履行情况、工作品、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风、患者

满意度、上级专项内容等。

6.各职能部门负责制订完善对应的考核方案和评分细则，每月对相应业务科室进行考核，考核

结果应以规范的文件形式及时反馈到被考核科室，并督促科室及时改进存在问题。

7.每月考核结果应保存在医院0A共享文档中，方便各科室查阅。

二、多部门质量管理协调工作制度

（版本号：4.0修改日期：2022.5.1生效日期：2022.6.1）

7.建立多部门质量管理协调机制，对医疗质量与医疗安全管理工作中发现的问题及时组织，协

调解决，促进医疗质量持续改进。

8.医疗质审管理的检查结果与绩效考评挂钩，促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。

9.各级管理人员应充分运用管理工具开展质量管理工作。通过发现的问题、查找原因、分析改

进措施、制订改进计划落实整改措施、监督检查措施的有效落实这样一个模式，推动医疗质量医疗

安全工作持续改进。

10.责任追究：质管科监督本制度的落实，列入对相应职能部门的绩效考核；对未落实制度要求,

存在失职、失责情形，存在作风不严不实情形，造成医院出现重大损失或群众利益明显受损者，移

交医院纪委查处，追究科室负责人与主管职能部门、分管领导“一岗双责”责任。

四、医疗质量与安全知识教育培训制度

（版本号：4.0修改日期:2022.5.1生效日期:2022.6.1）

1.为落实医疗安全教育培训工作，保证医疗质量和医疗安全，防范医疗风险，特制订本制度。

2.医院实行“院科两级”医疗安全知识教育培训。

3.上岗前培训：由科教科组织，各职能科室负责对新到院员工进行岗前培训，学习卫生法律法

规、医院规章制度、医疗护理安全知识和基本急救技能、医院感染管理和职业防护知识、应急处理、

质量与安全管理知识等。经考核合格，方可分配到科室。

4.科室岗位培训：科室的安全教育由科室负责人负责，培训教育内容包括：本科室诊疗常规、

技术操作规范、主要设备的使用操作规范和安全注意事项、岗位职责和工作制度、服务沟通等知识。

5.对岗位调动及脱岗一年以上的员工，科室必须对其重新进行安全教育培•训I,经考核合格后上

岗。

6、实习、进修人员培训：由带教老师负责，为实习、进修人员进行现场操作和理论教育培训。

医务科、护理部定期组织进行培训和考核。

7.全员教育：医院对全院各类人员每年进行至少一次安全知识教育培训。医务科负责对全院医

疗、医技及其他非护理人员进行医疗安全教育，护理部负责对全院护理人员进行培训，医院感染管

理科负责对全院职工进行医院感染防控知识培训。

8.全员医疗安全培训教育内容包括：医疗卫生管理法律、行政法规、患者安全目标管理相关制

度、医疗核心制度、患者安全典型案例分析等。

9.开展新技术新项目、使用新设备新材料或新产品前，主管职能部门负责监督，对相关人员进

行专门培训，合格后方可开展相关工作。

10.医务部、护理部、医院感染管理科等职能科室定期检查考核，保证培训效果，特别是重点科

室、重点岗位、重点人群的培训率必须达到100%„

五、医疗质量与安全目标管理责任制

（版本号：4.0修改日期：2022.5.1生效日期：2022.6.1）

1.为加强医疗质量与安全管理，落实医疗质量与安全管理目标，根据《中华人民共和国医师法》

《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。

2.院长为医疗质量与安全管理第一责任人，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改

进方案》，确定全院和各科室各部门的医疗质量与医疗安全管理目标，并从制度、程序、人员、培训

和后勤等方面提供必要的保障。

3.业务副院长分工负责，对分管领域的质量与安全管理目标负责，监督、指导相关职能部门和

业务科室实施医院《医疗质审与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，落实相关保障措施,

促进管理目标实现。

4.各专业管理委员会负责指导、检查、考核和评价本缄域内丁作质曷和目标完成情况，定期召

开会议，总结分析，对存在问题提出改进意见，监督整改，促进管理目标的实现。

5.各职能部门负责组织实施《医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案》，制订并实施本

领域相应的工作计划和考核方案，负责指导、检查、考核和评价各业务科室的医疗质量管理工作，

定期分析，及时反馈，监督落实整改，组织培训教育，保障管理目标的实现。

6.各业务科室的主任、护士长为科室医疗质量与安全责任人，负责成立科室质量与安全管理小

组，制订相应的工作计划、规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范等，并组织培训

和教育，落实自查、评估、分析和整改。各科应将管理目标分解到科室每个员工。

7.各级医务人员和各类工作人员负责完成本岗位职责，依法执业，严格执行各项工作制度、医

疗和护理技术操作规范、疾病诊疗规范等，增强质量安全意识和法制观念，转变服务观念改善服务

态度，加强医患沟通，合理检查合理治疗，保证医疗质量与安全管理目标的实现。

8.责任追究与处罚：未按要求执行各项工作制度、医疗和护理技术操作规范、疾病诊疗规范，

以及未达到医疗质量与安全管理目标的，从绩效管理方面扣除科室相应绩效分，全院通报，并与年

终评先评优挂钩。发生.医疗与安全责任事故的，按医院相关规定对当事科室和责任人进行处罚。

六、医疗质量安全事件审评制度

（版本号：4.0修改日期：2022.5.1生效日期：2022.6.1）

为保证医疗安全、提高医疗服务质量、避免和减少医疗纠纷发生，根据国家《医疗质量安全事

件报告暂行规定（2011年）》，结合我院实际，特制订医疗质量安全事件审评制度如下：

1.医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷

等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

2.根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量

安仝事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。重大医

疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；或者造成

3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果,特大医疗质量安全事件：造成3人以

上死亡或重度残疾。

3.医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，要立即进行处置减少病人伤害，

并及时报告科主任。科主任调查、核实后立及时报告医务部，并根据《医疗安全（不良）事件报告

制度》要求报告医院质量管理科。

4.事件调查：医务部接收到医疗质最安全事件后，及时进行事件的核对、调查，并指定人员

及时向上级卫生行政部门报告。护理安全事件由护理部进行调查评价。

5.医疔质量安全事件的网络上报时限如下：一般医疔质量安全事件，在事件发现之口起15口

内上报。重大医疗质量安全事件，在事件发现之时起12小时内上报。特大医疗质量安全事件，在事

件发现之时起2小时内上报。

6.发生质量安全事件的科室必须积极配合医务部和护理部做好调查处理工作，认真杳找事件

的性质、原因，制定并落实改进措施，做好防范工作。

7.造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件时，医务部负责

及时组织医院内部“医疗事故技术鉴定小组”进行事故等级评定，分析事故责任，提出改进建议，

督促科室及时落实改进。

8.医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息，或对医疗质量安全事件处置不

力，造成严重后果的，从绩效管理上扣除科室安全管理分，并根据“医疗事故技术鉴定小组”评定

结果，对科室和当事人进行相应处罚。

9.质管科定期收集全院的医疗质量安全事件，分析评价事件发生频率和原因，在医院质量与

安全管理委员会会议上讨论分析整改措施，落实整改，促进医疗质量的持续改进。

七、医院质量管理委员会工作制度

（版本号：4.0修改日期：2022.5.1生效日期：2022.6.1）

1.为确保医院各专业质量管理委员会有效开展质量管理工作，促进医院质量与安全管理工作持

续改进，特制订本制度。

2.医院质量与安全管理委员会是医院质量与安全管理最高决策组织，在医院党委领导下，负责

医院的全面质量与安全管理工作，领导和协调各专业管理委员会工作。委员会主任定期向医院党委

汇报工作。

3.医院各专业管理委员会在分管副院长领导下进行工作，总结研究本领域内质量与安全管理工

作,定期向院长汇报。

4.各质量管理委员会下设办公室在相关职能部门，负责该委员会日常工作。

5.各质量管理委员会根据上级要求，结合医院的实际情况，制定相关质量标准、考核标准和质

量管理工作计划，并实施。

6.定期对相关科室、部门的质量管理工作情况进行指导、检查、考核，及时反馈。

7.定期召开委员会会议，每年不少于2次，研究分析本领域内质量相关问题，提出改进方案，

并监督落实。

8.委员会会议由委员会办公室主任负责组织，确定本次会议议题并提前1-2天通知各委员准

备。为保证会议决议的有效性，必须有70与以上委员参加且主任委员必须参加会议，会议决议必须

取得半数以上参会委员通过才能生效.委员会办公室主任负责整理会议记录.

八、质量管理科工作制度

（版本号：4.0修改日期：2022.5.1生效日期：2022.6.1）

1.医院质量管理科在分管副院长指导下，根据医院确定的质量目标，制订医院质量管理方案和

具体实施措施，并组织实施，定期检查、分析、反馈，达到持续改进医疗质量。

2.完善医院质量管理体系，监督指导各职能科室和业务科室开展质量管理工作，协调各职能部

门落实监管职责。

3.收集各部门质量管理工作总结和医疗质量信息，定期总结分析医院质量管理情况，向院领导

汇报，促进医疗质量和医疗安全改进。

4.与综合办共同落实对职能部门的考核，考核过程严格落实公平、公开、公正、公认的考核原

则。

5.定期对医疗安全（不良）事件进行汇总分析，督促相关部门和科室蜷改，并向医院质量与安

全管理委员会和分管领导汇报。

6.收集各部门每月考核结果，统计整理并及时发布各科室绩效考核系数。

7.组织进行国家公立医院绩效考核工作，收集相关数据进行审核和上报。

8.在分管领导指导下，负责组织落实医院安全生产管理工作。

9.注意保密原则，对涉及病人稳私的病历资料、以及医院规定的其他需保密的内容，应做好保

密工作，不能向其他人员透露。

10.严格执行医院工作制度，坚守工作岗位，热情接待每个来访的人员。

11.认真按要求及时完成上级交付的其他工作任务，协调相关职能部门完成医院的各项中心工

作。

九、科室质量与安全管理制度

（版本号：4.0修改日期：2022.5.1生效日期：2022.6.1）

为进一步加强科室质量与安全管理，保障医疗安全，落实我院医疗质量管理持续改进制度要求,

特制定科室质量与安全管理制度如下：

1.重点抓好医疗护理核心制度的落实。包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护

理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例

讨论制度、查对制度、手术安全核杳制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值

报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

2.规范诊疗行为，严格执行医疗技术操作规范和疾病诊疗常规。提高各类诊疗技术操作和护理

技术操作的熟练程度，减少并发症。

3.加强医院感染管理，认真执行手卫生制度，控制医院感里发生。

4.加强病历质量管理。严格按《病历书写规范》要求，及时、准确、完整记录病案内容，科室

质控员按要求做好病历环节质量和终末病历质量的监督管理，加强对病案首页信息准确性进行监督

检查。

5.根据医院质量与安全管理指标，建立本科室的质量与安全指标，定期分析，根据数据变化趋

势，采取有针对性的改进措施。

6.加强医患沟通，落实知情同意制度，签署相应的知情同意书。所有检查、治疗，特别是介入

或手术等有创诊疗方案、自费诊疗项目、大额检查治疗项目等，均应在取得患方同意后实施，并提

出供选择的诊疗方案，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。诊疗方案发生变更时必须再次与

患方沟通。所有检查检验结果均须告知患方。及时向患方告知疾病预后转归，提供相应的健康教育。

7.主动邀请患者参与医疗安全活动。在患者接受介入或手术等有创诊疗前、使用药物治疗前、

输液、输血等诊疗活动前，主动邀请患者参与身份识别、手术部位确认，鼓励患者向药学人员咨询

安全用药知识等。

8.加强对重点疾病、重点患者的管理。对急、危、重症患者、疑难患者等，要加强管理，及时

落实处理措施，必要时及时请上级医师会诊或全院会诊，诊断不明确病例要及时进行疑难病例讨论。

加强查房巡视病人，及时发现病情变化及时处置。

9.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参

与能力。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

10.加强设备管理,特别是要保证急救类、生命支持类医学装备时刻保持在待用状态-

11.科室质量与安全管理小组成员落实监督责任，加强医疗质量关键环节的管理，定期总结分析,

落实整改措施。

十、科室质量与安全管理自查评估与持续改进制度

（版本号：4.0修改日期：2022.5.1生效日期：2022.6.1）

为促进医院各业务科室有效开展质最与安全管理工作，保障医疗安全与服务质量，持续改进医

疗质量，按照《医疗质量管理办法》要求，结合我院实际，制定我院的科室质量与安全管理自查评

估与持续改进制度如下：

1.科室成立质量与安全管理小组，由科室负责人担任组长，小组成员分工负责，对科室质量与

安全管理工作进行监督检查。

2.科室质量与安全管理小组各成员对分管工作进行日常检查监督，完善工作记录，自查内容包

括：各项质量与安全管理制度（特别是核心制度）、诊疗规范、操作常规、医患沟通、药械设备等。

3.加强对重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊

疗操作管理环节、输血与药物不良反应管理环节、院内感染预防的各环节等）、重点人员（实习生、

进修医师、低年资医师和护士等）的管理、监控。着重对过程进行监控管理。

4.通过加强对运行病历质量和终末质量的监控，提高病历质量。

5.加强医患沟通和服务管理，落实患者知情同意制度，对出院患者进行满意度调查，征询患者

意见，促进服务质量提高、完善服务项目。

6.建立科室质量与安全监控指标，包括住院重点疾病例数、重点手术例数、死亡例数、两周与

一个月内再住院例数、非预期再手术例数、术后并发症例数、术后感染例数、医院感染例数、合理

用药监测、围手术期抗菌药物使用的监测、输液/输血不良反应监测、医疗安全不良事件监测、入出

院诊断符合率、手术前后诊断符合率监测、麻醉并发症监测等，定期分析各指标升降原因，并采取

有针对性的改进措施。

7.科室将监督检杳结果列入科室绩效分配方案。

8.每月召开科室质量与安全管理小组会议，运用各类质量管理工具，分析存在问题的原因，提

出改进措施，落实整改，促进科室医疗质量持续改进。

十一、科室质量与安全管理小组工作制度

（版本号：4.（）修改日期：2022.5.1生效日期：2022.6.1）

1.为加强科室质量与安全管理工作，确保科室质量与安全管理持续改进，落实医院医疗质量管

理制度要求，特制订本制度。

2.科室质量与安全管理小组，在科主任领导下对科室的医疗质量、医疗安全等工作进行管理监

督、指导、检查、评价，并认真做好质控活动记录。

3.根据医院质最与安全管理指标，建立本科室的质最与安全指标，制订质最与安全管理工作计

划并组织实施，定期总结分析，根据数据变化趋势，采取有针对性的改进措施。

4.科室质量与安全管理小组每月召开一次会议，集中总结分析评价本科室质量动态，对需改进

的内容提出整改措施。

5.监督检查内容应包括本科室所有工作，特别是跟诊疗服务有关的各项工作制度、流程、规范、

岗位职责等，开展全面质量管理。

6.定期组织本科室质量与安全知识培训，强化质量和安全意识。

7.定期总结本科室质量与安全管理工作情况，收集质量管理方面的意见和建议，并向相关职能

部门汇报.

十二、医疗安全（不良）事件报告制度

（版本号：2.0修改日期：2022.5.1生效日期：2022.6.1）

（一）目的与依据

为加强我院医疔安全管理，鼓励医院全体员工参与患者安全管理」及时、主动报告医疔不良事

件，通过及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质

量，确保医疗安全的目的，根据《中华人民共和国医师法》《侵权责任法》《医疗事故处理条例》和

《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规要求，结合我院实际，特制定本制度。

（二）医疗安全（不良）事件的定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运营过程中，任何可能影响病人的诊疗

结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医

务人员人身安全的因素和事件。

（三）医疗安全（不良）事件分级

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分为以下4个等级：

I级事件（警告事件）；造成病人死亡。

II级事件（不良后果事件）：事件造成病人较明显机体与功能损害，需要进行额外治疗干预或

住院，甚至造成的病人永久功能障碍。根据伤害程度可分为轻、中、重度。轻度伤害：需额外的观

察、处理，如缝合、夹板固定、止血治疗。中度伤害：除需要额外的处理外，还需住院、延长住院

时间等。重度伤害：造成病人永久功能障碍或需要抢救生命。

川级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但.未累及病人，或未给病人机体与功能

造成任何损害，或有轻微损害不需任何处理或只需稍微处理可完全康复。

N级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

（四）医疗安全（不良）事件报告接收部门

1.非紧急的医疗安全（不良）事件，由报告人填写报告表（包括纸质上报表和网络信息）统

一上报至医院质量管理科（简称质管科），由质管科初步审核后及时转交相应职能部门进一步分析

处理。其中：

（1）医疗事件转发医务部处理：

（2）护理事件转发护理部处理；

（3）院内感染相关事件转发医院感染管理科处理；

（4）药品不良事件转发药剂科处理；

（5）医疗器械、设备安全（不良）事件转发设备科处理：

（6）设施及保卫安全（不良）事件转发后勤科处理；

（7）服务方面不良事件转发服务部处理；

（8）行风纪律方面不良事件转发党委办公室处理。

2.紧急情况需抢救生命时，通过口头或电话直接报告医务部或行政总值班人员。

3.医院感染病例、血源性职业暴露、药品不良反应的报告工作，执行相关管理要求，应使用专

用报告表。发生医院感染病例、血源性职业暴露时，根据院感科相关报告流程，直接报告到医院感

染管理科；出现药品不良反应时，根据药剂科关于药品不良反应报告流程，直接报告药剂科。

（五）医疗安全（不良）事件报告形式

1.书面报告

发生安全（不良）事件后72小时内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不

良）事件报告表》，上报至质管科。

2.系统报告

通过我院《医疗安全（不良）事件报告系统》进行报告。

3.紧急电话报告

仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果需要抢救生命的紧急情况使用，并随后履

行书面补报。正常上班时间报告电话：7638742（医务部）。非正常上班时间应统一上报医院行政

总值班人员（7636143）。

4.网络直报：经主管部门审核确认应上报至国家《医疗安全（不良）事件报告系统》的，由

主管部门安排人员或通知事发科室进行网络直报。

（六）医疗安全（不良）事件报告原则

1.逢疑必报。

2.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报

告人（部门）的自愿行为。

3.保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

4.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员

和部门处罚的依据。

（七）医疗安全（不良）事件报告、处置流程

I.发生或者发现医疗安全（不良）事件时•，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大

外，应立即向所在科室主任报告。

2.当事人或发生科室人员填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，或利用我院《医疗安

全（不良）事件报告系统》进行报告，详细记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施

等内容，一般事件要求72小时内报告；遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况，

可先口头或电话报告，然后及时书面报告。

3.质管科初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给相应职能部门进一步处