周围性面神经麻痹

周围性面神经麻痹

【定义】

周围性面神经麻痹就是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致

病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊得一种疾病。常见

于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压

迫、手术牵拉引起得面神经主干或分支得卡压。

【病因】

不同面神经麻痹病因不同，最常见得为面神经炎，又称

BelPs麻痹(BP),占临床面神经麻痹得95%以上。面神经炎

得病因不完全明确，可能与下列因素有关。

1、病毒感染就是重要得致病因素，尽管很少分离出病

毒。膝状神经节综合征(RamsayHuntSyndrome)则就是带状

疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症，临床所见患

侧耳后疼痛短期或持续存在，绝大多数就是病毒感染所致。大

量得临床研究表明多数BP患者得血清、体液、脑脊液与神

经组织活检可检出高水平得HSV-1或HSV-2抗体及病毒

DNA,提示BP与HSV感染相关。莱姆病、麻风、脑干炎、

吉兰―巴雷综合症得某些类型也会引起面神经炎。

2、自身免疫力异常免疫力异常易使面神经易于发生炎

性改变。对于/些反复发生面神经炎得患者，就是内在因素主

导得一种类型c但就是这种免疫力改变目前尚无实验室体液

与细胞免疫指标支持。临床可见一侧周围性面瘫未愈，另一侧

又发生周围性面瘫得病例，虽非人人可见，但可能就是免疫力

异常导致得特异性病变。

3、肿瘤面神经瘤引起面神经麻痹就是主因。桥脑小脑

角肿瘤引起面神经麻痹，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也

常伴有三叉、舌咽、听神经等多组颅神经得病变。腮腺肿瘤

切除术时牵拉面神经受损。另外听神经瘤、头颈其她肿瘤及

面神经减压术后都有可能损伤面神经。

4、脑干出血或梗死位于脑干面神经与附近得出血或梗

死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。有时也同时出

现动眼神经、展神经病变，或病变侧得肢体功能障碍。

5、颅脑外伤颅底骨折或颗侧外伤后可能伤及面神经得

不同节段。但也可能伴有外展神经、动眼神经、舌咽神经轻

重不等得损伤。

6、化脓性炎症中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根

等处得炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变。

【流行病学】

本病发病急骤，以一侧面部发病为多，无明显季节性，多

见于冬季与夏季，任何年龄段可见，但好发于20〜40岁青壮年,

性别差异不大。不同调查报告显示男女比例互有高低。

【诊断】

多为急性发病，或无任何征兆于清晨刷牙发现患侧口角

漏水，进食卡寒。70%得患者于1〜3日内病情达高峰，少数5

日内达高峰，部分患者在治疗2周左右突然患侧耳壳出现疱疹

而加重。单侧面神经受损常见，先后双侧发病者约0、5%。

【临床症状】

部分患者发病前或病初有同侧耳内、下颌角或耳后颈枕

部疼痛，极少数患者早期有发冷发热。典型表现为患侧面部所

有表情肌瘫痪，如额纹变浅或消失，眼睑不能闭合或闭合不全,

属BelI氏现象，有时自然流泪或遇风流泪；患侧耳听力下降或

听觉过敏,个别患者伴有眩晕；部分患者患侧舌麻木，味觉减

退，患侧面部僵硬不舒，口角下垂并被牵向健侧，咀嚼时患侧

无力，进食卡塞、漏水。

【检查】

1、体格检查面神经分布区得主观检查可见患侧皱额、

皱眉、闭眼、亮鼻、鼓腮、露齿、啾嘴与吹口哨等动作无力

或完全不能，部分患者耳后乳突区域压痛，或耳壳、外耳道出

现疱疹；痢膜反射患侧减退，患侧听觉气导增强或减退，舌前

2/3味觉减退，可同时出现，也可单独出现。极端个案出现患侧

面瘫同时，伴有同侧听力下降、咽反射消失，咽腭弓松弛，属7、

8、9颅神经同时受累，而无真她颅神经及肢体病变。

2、电生理检查瞬目反射(BR)、双侧面神经传导速度

(NCV)、额肌与口轮匝肌肌电图(EMG)检查就是面神经麻痹后

常用得评价方法。通过观察瞬目反射中患侧及对侧得R1R2就

是否出现及R1得潜伏期与波幅了解病变就是否完全；面神经

选方法。3D-MRI成像序列提供得毫米级、亚毫米级图像结合

三维重建（MPR）技术，不仅能清晰显示面神经，还能显示面冲

经与邻近组织结构得空间关系，如周围就是否存在血管、占位

等压迫面神经。3、OT-MRI得图像质量优于1、5T-MRI,有条

件做面神经MRI检查得，最好选用超高场强MRI。

4、实验室检查

4、1血液常规检查血白细胞计数及分类多数正常，但部

分已经用过糖皮质激素得患者，白细胞总数会升高。病毒感染

者淋巴细胞升高，中性粒细胞减低。

4、2生化检查空腹血糖升高者，就是否确诊有糖尿病，

使用糖皮质激素需注意影响血糖。

4、3免疫学检查细胞免疫与体液免疫检查。对于明确

有疱疹出现或患侧颈枕部疼痛明显而无疱疹出现者，发作2次

或以上面神经麻痹得患者，常规做免疫球蛋白、补体、T细胞

亚群检测。

4、4其她特殊检查怀疑莱姆病、麻风病感染，可结合

临床其她表现如皮肤红斑、器官侵犯变形与流行病学特点检

测血中螺旋体特异抗体与麻风杆菌等。

4、5脑脊液检查对疑似颅神经型吉兰-巴雷综合征,表

现双侧面神经同时周围性瘫痪，应做腰穿脑脊液检查，呈现蛋

白、细胞分离可资鉴另限

【鉴别诊断】

单纯周围性面神经麻痹经过认真查体，均可作出初步判

断，无须逐一鉴别，只有伴发面神经之外得相关病变，需做相

关检查，予以鉴别。

1、小脑桥脑角损害多同时损害外展神经、三叉神经、

位听神经，同侧小脑及延髓。故除周围性面瘫外，还不同程度

伴有同侧面部痛觉障碍、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、麻

痹性斜视、肢体共济失调及对侧肢体瘫痪等症状，称“小脑桥

脑角综合征”，多见于该部肿瘤、炎症等。

2、茎乳孔以外得病变见于胆脂瘤的、腮腺炎、腮腺肿

瘤、颌颈部及腮腺区手术等。除周围性面瘫外，尚有相应疾病

得病史及临床表现。

3、急性感染性多发性神经根神经炎（吉兰-巴雷综合征）

可有周围性面神经麻痹，但常为双侧性，绝大多数伴有其她颅

神经及肢体对称性瘫痪与脑脊液蛋白细胞分离现象等。

4、面神经管邻近得结构病变：见于中耳炎、乳突炎、中

耳乳突部手术及颅底骨折等，可有相应得病史及临床症状。

5、桥脑损害桥脑面神经核及其纤维损害可出现周围性

面瘫，但常伴有桥脑内部邻近结构，如外展神经、三叉神经、

锥体束、脊髓下行纤维等得损害，而出现同侧眼外直肌瘫痪、

面部感觉障碍与对侧肢体瘫痪（交叉性瘫痪）。见于该部肿瘤、

炎症、血管病变等。

【面神经分级评定】

1、定位诊断标准

膝状神经节及以上膝状神经节以下镣骨肌支以下到鼓索以下（含茎

项目

损害到镣骨肌支鼓索乳孔及以远）

基本体征++++

头痛或头晕+———

乳突处瘩痛或压痛++——

耳鸣或听力下降十十——

听觉过敏—+——

舌前2/3味觉减退++——

唾液分泌减少+++—

流泪减少+———

耳廓感觉;成退+++—

外耳道疱疹+——+

说明：基本体征为符合周围性面神经麻痹得面部特征。患

者得主观感觉应通过相应检查验证，如泪液、听力、味觉、耳

廓感觉。损害节段得位置高低定位，有助于判断病情得轻重

与估计病程长短；有助于分析器质性损害得性质。损害节段越

高，体征越重。要高度警惕占位性病变及核性破坏性病变，有

条件者配合MRI,脑干听觉诱发电位,纯音电测听等确诊病

因。

2、分级评定标准

按抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、欷肌肌力、鼻唇沟深浅、

能否鼓腮、能否吹口哨、示齿露牙情况、下唇下降幅度10项

内容，分为正常（10分）、比键侧弱（7、5分、5分、2、5分）、

消失（0分），每一项打分，总分作为评级依据。

说明：①患侧功能状况分为6级：I级为正常（100分），II

级为轻度功能障碍（75分以上，未满100分），川级为中度功能

障碍（75分-50分），IV级为较严重功能障碍（50分以下-25分）,

V级为严重功能障碍（25分以下，未到0分），VI级为完全麻痹

（0分）。②评分原则：正常指没有任何障碍。消失：患侧面肌肌

力，指主要横纹肌肌力为徒手肌力得0级（一般选灌页肌,检查者

令患者努力闭患眼，检查者用右手拇指放在患者眼外眦下方

得歉弓上，感觉肌肉收缩得程度，无肌肉收缩得感觉为0级）；

不能抬额，额纹完全消失；患侧皱眉不能；闭眼患侧漏白5mm左

右；搐鼻时患侧不能动；鼻唇沟完全消失；示齿口角偏向健侧

达8-10mm；患侧牙齿露出得粒数；吹口哨、鼓腮时患侧漏气，

上下唇间距离大于5mm;降下唇在静止时超过双唇间水平线

3mm以上。比健侧弱（7、5分,5分,2、5分）：分别介于正常与

消失得1/3,1/2,2/3o如颠肌肌力：健侧得1/3为可感到肌肉

收缩，但不能抗阻力；健侧得1/2为可感到肌肉明显收缩，能抵

抗中等阻力；健侧得2/3为肌肉收缩有力，可抗较大阻力，但比

健侧弱。

3、命名原则为便于对临床诊断纪录与准确表述,作如

下命名规定。如属面神经炎引起面神经麻痹，定位在蹬骨肌支

段，分级评定为IV级，可记录为“周围性面瘫（Facioplegia）2

段IV级”，左侧或右侧。简称“FP2段IV级”。如属继发于

腮腺瘤术后，听神经瘤术后，外耳道疱疹引起得“亨特氏综合

症”，脑外伤引起得颅底骨折，桥脑、延髓炎症、梗死或出血

等，则在原发病诊断后纪录其简称。如此纪录“FP1段VI级”

最难治，极可能留下后遗症，“FP4段II级”得面神经炎可能会

自愈。如属吉兰-巴雷综合症，往往就是对称性损害，则仍以原

发病列出诊断。

【治疗】

一、治疗原则

1、一般原则早发现，早治疗；主观检查进行评级；必要

得实验室检查，确定就是否患有糖尿病，有条件者早期做瞬目

反射与传导速度检查，对于有面神经之外颅神经损害表现及

评级在IV级以上得重度面神经麻痹患者，有条件最好尽早做

磁共振MPR扫描，根据检查结果选择早期处理方法;避免原发

疾病加重面神经支配区得功能障碍，避免劲风直接吹患侧面

部。循序渐进，不宜超越阶段。

2、分级治疗原则

(1)FP1-4段1-3级者属轻证口服糖皮质激素、改善血

循环、B族维生素类、理疗、针灸，一般在2-3周左右可恢复。

(2)FP1-4段4-6级者属于面神经炎得，早期需要充分消

炎、脱水、抗病毒、改善血循环、营养神经等方法，减轻在骨

性腔道中面神经得水肿。传统治疗方法如针灸、中医中药等，

急性期与恢复期可以配合不同理疗。急性期过后要给予高压

氧、鼠神经生长因子注射等治疗。如果急性期后乳突区域仍

疼痛，高压氧治疗须推迟。非面神经炎得面神经麻痹，多就是

术后或者原发病治疗后进入恢复期，多以针灸、理疗与神经营

养药进行治疗，功能障碍重得，可以酌情配合高压氧治疗。

3、分期治疗原则

（1）急性期（1-7天）以消炎、改善血液循环，减轻面神经

管水肿及神经损伤为主；药物、理疗均可同时进行。属于病毒

感染引起得面神经炎，需要使用抗病毒药物。

（2）恢复期

恢复期早期（774天）开始配合神经营养药，中药通经活

络，理疗、电针；面神经功能训练，重症患者需要配合高压氧治

疗。

恢复期中期（15-28天）轻者延续前述方法，重者须配合

低频脉冲电刺激，局部推拿，甲钻胺穴位注射或患侧茎乳孔外

注射治疗。

恢复期后期（29天后）绝大多数经上法可以临床治愈。部

分严重患者，需要观察6-9月，其间可根据面神经分支损伤程

度，采取多途径、多方法治疗，鼠神经生长因子局部或肌肉注

射可能有助于恢复及减少后遗症。

二、不同类型面神经麻痹得治疗方案

1、感染性面神经麻痹得药物治疗

普通面神经炎（无明显诱因）及上呼吸道周围炎症因素导

致得，包括病毒侵犯膝状神经节（RamsayHuntSydrome）及以

上神经组织，甚至脑干炎症，特殊类型得面神经疾病如雷姆病

（Lyme）、吉兰―巴雷综合症等。

(1)激素治疗(口服、静脉、局部注射)现阶段病原学无法

确定时，主要就是针对病理改变采取措施，用激素减轻水肿，

稳定细胞膜与神经鞘膜，与其它药物一起减轻面神经管内压。

口服强得松片10毫克，3次/日，分级III级及以下，连用3-5日。

IV级用地塞米松10-15毫克/日，加于0、9%氯化钠溶液100

毫升，静脉滴注，1次/日，连用5-7日；或地塞米松10毫克，或

甲基强得松龙40毫克，加弥可保注射液0、5毫克，生理盐水

加至4毫升，于耳后乳突前下方垂直进针1、8厘米左右，回抽

无出血后缓慢注射，具体应用局部注射3天，之后依病情变化，

给于早晨一次顿服强得松片20-25毫克，连用770天。V级

及以上应给予甲基强得松龙80毫克加于0、9%氯化钠溶液100

毫升，每日2次或3次，3-5日,静脉滴注，再根据情况酌情减量

维持。关于激素得应用，没有固定模式，但发病之初得强化使

用，决定评级很重得患者之后得病程。激素使用同时注意补

钙、补钾及保护胃粘膜。

(2)抗病毒或抗生素治疗临床无法分离病毒情况下,根

据耳后乳突区域疼痛、外耳道疱疹等，即可给予抗病毒药物治

疗。I-III级，口服阿昔洛韦片0、97、2g,分3-4次/日，连用

5-7日；IV-VI级，给予阿昔洛韦注射液0、67、0g,分2次静

脉滴注，连用770日。可同时给予抗病毒口服液10-20ml,3

次/日，口服。如系乳突炎、呼吸道感染等化脓性感染引起，需

根据血常规化验情况，给予头抱类抗生素口服或者静脉滴注。

莱姆病引起得须用四环素族配合青霉素族药物治疗；伴有关

节痛或发热需给予非给体消炎药如布洛芬等口服。

(3)维生素(B族维生素口服、穴位注射)可用维生素

B120mg,维生素B620mg,3次/日，口服；维生素B12注射液或甲

钻胺注射液0、5mgT、Omg,1次/日，肌肉注射。评级IV-VI级，

还可用甲钻胺注射液0、5mg7、Omg茎乳孔外注射(耳垂连线，

耳根后约0、5cm凹陷中，深度约1、8cm),缓慢推入，可与面部

穴位隔日交替使用至面部功能障碍恢复评级到I级停止。

(4)改善局部循环评级IV-VI级可给予丹参川茸嗪注射

液10ml、或川茸嗪注射液120mg等加入生理盐水250nli,1次/

日，连用7-10日，同时可加用地巴喳片10mg,3次/日，口服。

(5)降低面神经管内压面瘫发生前后，患侧颈枕部疼痛,

或发疱疹，或患侧耳听力下降，或听觉过敏，可予甘露醇注射

液125ml,2-3次/日,静脉快速滴注o可根据疼痛持续时间或

疱疹消失时间决定使用时间与每日次数，7-12日不等。急性期

面神经管水肿卡压，有可能致面神经坏死，甘露醇与类固醇激

素连用，可稳定细胞膜、减轻水肿与非特异性炎症，降低面神

经管内压力，为后期得面神经功能恢复赢得时间。

⑹神经功能修复评级IV-VI级，在急性期过后，上述症

状消失，遗留面神经功能缺损，肌电图评估中到重度受累，应

给予鼠神经生长因子治疗，9000AU/日以上，肌肉注射,28日1

疗程；同时给予甲钻胺片口服或甲钻胺注射液肌注。

⑺中药治疗面瘫评级FP1-4段I-川级，中药配合针灸

可以治愈。IV-VI级，中药作为辅助治疗措施。整个病程根据

辨证选方用药有所不同。

三、特殊人群得药物使用

1）孕前期除外用药各种药物均不能使用，或者要让孕

妇做出就是否中止妊娠得选择。

2）孕后期除激素外，其她药物均可使用；但如体质差，

易流产等，活血化瘀药不宜使用。

3）哺乳期如果断奶均可使用。

4）月经期发病在行经期间，对于可能引起出血增加得

药物暂缓使用，如活血化瘀药，糖皮质激素。月经过后仍可以

使用。

5）婴幼儿上述药物均可使用，但须按儿童用量给药；

6）糖尿病患者轻症不用激素，重症则需在使用胰岛素或

口服降糖药严格控制血糖情况下使用，时间根据病情变化决

定，一旦耳后疼痛或疱疹消失，就减量或停用激素。

7）伴有其她疾病如同时合并脑梗死，应两病同治；若早

期血糖一过性升高，仍需临时加用降糖药；

8）腮腺炎、中耳炎、根尖周围炎引起得应加强抗病毒或

抗炎药物使用。

四、伴发病得处理

1）暴露性角结膜炎红霉素、氯霉素类眼药水点眼;

2)耳后乳突痛疼痛感觉不剧烈，常规激素、改善血循

环、抗病毒、营养神经等。如疼痛明显，即可加用非留体消炎

药。由于本身可能就就是疱疹病毒引起，须在足量激素使用情

况下加强抗病毒药、脱水药减压治疗；

3)患侧听觉过敏：避免在嘈杂得环境下生活或工作，并给

予银杏叶片剂40mg,2次/日，敏使朗6mg,2-3次/日，口服。一

般1疗程10日，根据病情用2-3疗程。

4)舌前2/3味觉减退：无需特殊处理，随病情好转可恢复。

5)特殊病种如莱姆病、麻风病有皮肤红斑，全身多处周

围神经损伤等特征性得改变，须由专门科室与慢病防治部门

治疗。

五、非药物疗法

(1)早期红外线辐照，五官超短波面神经起始段局部治

疗，微热量，每次10分钟。红外线可用到痊愈，每次20分钟；

超短波10天一疗程，就是否需要继续使用，需要瞧血常规检查

结果而定。也可配合使用针刺，宜浅，手法宜轻柔，不用电针。

(2)恢复期轻者针刺加红外线，选穴