诺欣妥-划时代的心力衰竭治疗进展

诺欣妥----心衰治疗的划时代进展

心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的最终结局，而且一直是心血管

领域尚未被征服的“挑战”。

心力衰竭的治疗经历了从旨在改善短期血液动力学状态（强心、利尿、

扩血管）转变为长期的修复性策略，也就是从洋地黄到神经内分泌抑

制剂的重大变迁，从而实现了心力衰竭治疗较大获益。现在认为心力

衰竭的发生发展，神经内分泌激活发挥着重要的作用，因此，抑制神

经内分泌激活是近20年来心力衰竭药物治疗的重大进展，RAS抑制

剂、交感神经抑制剂因此走进心力衰竭治疗的舞台中央。ACEI、

ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂近几年无论是使用率，达标率都稳步增

加，心力衰竭的预后也得到了极大改善。

但是，是不是心力衰竭就被我们攻克了呢？没有！实际上至从

ACEI;BB;MRI后上世纪90年代至本世纪初，心力衰竭的治疗遇到侄

楮，没有发展和进展。心力衰竭的治疗仍然需要进一步优化.

那么，心力衰竭治疗怎么样优化呢？

实际上心力衰竭诊断和治疗，亟须转变理念

好在ARNI的出现

心力衰竭的诊治---柳暗花明又一村

我们今天就一同来回顾一下ARN1走过的历程

2014ESC发布PARADIGM-HF试验，在心力衰竭领域激起一层涟

漪，研究中位随访27个月，提前终止试验。结果显示：主要终点事

件减少20%,心血管死亡减少20%,全因死亡减少16%,再住院率减

少21%。研究提示，诺欣妥降低心血管死亡和心力衰竭再住院显著优

TACEIoPARADIGM-HF试验是心力衰竭治疗中重要的里程碑，诺

欣妥双重阻断RAS和NPS降解所获得的惊喜促使2016,2017ESC\ACC

重新修订了心力衰竭治疗指南，对于2—3级心功能的慢性心力衰竭，

如果能耐受ACELARB,推荐使用ARNI替代，进一步降低心力衰竭

再住院率预死亡率C

那么，急性心力衰竭血流动力学稳定后启动抗RASS治疗时，直接应

用ARNI替代传统ACELARB是否可以呢？

2018AHA/ACC,发布了PIONEER-HF研究沙库巴曲缴沙坦对于

ADHF住院患者，无论既往有无心衰病史，患者血流动力学稳定后院

内起始应用沙库巴曲缀沙坦治疗8周可较依那普利进一步降低NT-

proBNP水平（46%/25%）、减少心衰再住院率。逆转新发心衰患者临

床终点事件66%,任何剂量皆优于ACEI。

2019年ESC公布TRANSITION研究探讨因ADHF而需住院治疗

的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者血流动力学稳定后，于出院

前和出院后起始沙库巴曲绿沙坦治疗的安全性和耐受性，主要关注

了26周期间沙库巴曲微沙坦的滴定情况以及其他指南推荐抗心衰药

物的应用、患者NYHA分级和心衰症状体征变化、主要不良反应发

生率。

研究显示，随机分组后第10周，出院前起始组和出院后起始组分别

为47%和51%的患者达到了沙库巴曲绿沙垣200mg目标剂量；在26

周随访结束时，两组达目标剂量的患者比例上升至53%和62%,出

院前起始组和出院后起始组皆无差异，并且皆不影响其他心衰药物

的使用及剂量滴定研究告诉我们ARNI起始作用迅速，长期滴定

安全,。

从最早的PARADIGM-HF研究到PIONEER-HF研究，未接受

ACEI/ARB,直接进行ARNI的患者比例逐渐增加，且安全性较好。

只要血压耐受的患者，ARNI疗效快、且充分、可靠。

实际上，在过去我们的心力衰竭药物治疗中，只注意了心力衰竭发生

发展有害的神经内分泌激活机制，而忽视了对心力衰竭发生发展过程

中的保护性机制——激活脑钠肽系统。

沙库巴曲颂沙坦既可以抑制神经内分泌的激活，更能增敏机体的脑钠

肽系统，是脑钠肽的增敏剂，是目前心力衰竭治疗新星。因为诺心妥，

我们现在把交感神经系统(SNS)、RAAS和NPS系统并列为神经内

分泌的三大系统，作为心衰治疗的三大基石，

沙库巴曲顿沙坦精准针对脑利纳肽系统的作用，是心衰领域近10年

来突破性的创新心衰药物，在ESC2019上公布的多项数据，为其显

著临床获益的机制及在新诊断的心衰患者中起始应用和长期剂量滴

定等临床实际应用进行了有益探索，相信随着更多证据的积累，沙

库巴曲缀沙坦的临床应用将更加优化，从而为心衰患者带来更多的

获益。

«2018中国心衰竭指南》对ARNI的推荐如下：(1)对于NYHAII-

III级，有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB,推荐以ARNI

替代ACEI/ARE,以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I类，B级)；

(2)由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h;

(3)ARNI需从小剂量开始，每2-4