内分泌科糖尿病诊疗指南技术操作规范

内分泌科糖尿病诊疗指南技术操作规范一、糖尿病诊断规范（一）诊断标准依据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，糖尿病诊断采用以下血糖标准：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机静脉血糖≥11.1mmol/L；2.空腹静脉血糖（至少8小时无热量摄入）≥7.0mmol/L；3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时静脉血糖≥11.1mmol/L；4.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用标准化检测方法，仅作为辅助诊断标准，需结合血糖结果确认）。无典型糖尿病症状者，需改日重复检测确认诊断，不可单次检测异常直接诊断。（二）分类诊断1.1型糖尿病：多青少年起病，起病急，胰岛β细胞破坏明显，胰岛素绝对缺乏，谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）阳性率达60%~80%，易出现酮症酸中毒，终身需要胰岛素替代治疗。2.2型糖尿病：占糖尿病患者总数的90%以上，多成年起病，起病隐匿，早期存在胰岛素抵抗伴胰岛素进行性分泌不足，疾病晚期可出现胰岛β细胞功能衰竭，可无典型症状，多数患者合并肥胖、高血压、血脂异常等代谢综合征表现。3.特殊类型糖尿病：包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷（青年人中的成年发病型糖尿病MODY、线粒体基因突变糖尿病等）、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病（胰腺炎、胰腺切除术后等）、内分泌疾病（库欣综合征、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症等）、药物或化学品诱导糖尿病（糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、抗精神病药物等）、感染相关糖尿病、胰岛素受体抗体介导糖尿病等，共计8大类，需结合病史、基因检测、内分泌功能检查明确分类。4.妊娠糖尿病（GDM）：妊娠24~28周及以后，行75gOGTT检测，空腹血糖≥5.1mmol/L、1小时血糖≥10.0mmol/L、2小时血糖≥8.5mmol/L，任意一项达到或超过cutoff值即可诊断。（三）诊断流程1.对糖尿病高危人群（年龄≥40岁、BMI≥24kg/m²或中心型肥胖、一级亲属糖尿病家族史、既往糖耐量异常/空腹血糖受损史、GDM史、高血压/血脂异常、动脉粥样硬化性心血管疾病史、长期静坐生活方式、多囊卵巢综合征、长期使用糖皮质激素等），每年进行1次糖尿病筛查；2.对高危人群及疑似糖尿病患者，优先检测空腹血糖、HbA1c，空腹血糖＜7.0mmol/L且HbA1c＜6.5%者，需完善75gOGTT明确糖代谢状态；3.结合病史、抗体检测、C肽水平明确糖尿病分型，记录并发症及合并症情况，完成诊断分型后制定诊疗方案。二、糖尿病评估规范（一）基线评估项目1.代谢指标评估：即时检测：空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖，明确即时血糖水平；长期血糖控制：HbA1c（每3个月检测1次，血糖达标者每6个月1次），有条件者可检测糖化白蛋白（GA，反映近2~3周平均血糖，用于贫血、血红蛋白异常患者或短期血糖变化评估）；血脂：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），基线未达标者每3个月检测1次，达标者每6~12个月1次；肝功能、肾功能、血尿酸：评估肝肾功能，指导药物选择，发现合并高尿酸血症。2.胰岛功能评估：空腹及餐后2小时C肽、胰岛素检测，区分1型与2型糖尿病，评估剩余胰岛功能；疑诊1型糖尿病或特殊类型糖尿病者，完善糖尿病自身抗体检测。3.并发症评估：糖尿病大血管并发症：常规检测血压（诊室血压，非同日3次≥140/90mmHg诊断高血压，家庭自测≥135/85mmHg可诊断），计算腰围、BMI，完善颈动脉超声，评估动脉粥样硬化斑块情况，疑诊冠心病者完善冠脉CT或造影，疑诊脑血管病者完善头颅核磁及血管成像；糖尿病微血管并发症：①糖尿病肾病：检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算肾小球滤过率（eGFR），每年至少检测1次，基线异常者每3~6个月复查；②糖尿病视网膜病变：诊断后首次完善眼底散瞳检查，无病变者每1~2年复查，出现轻度非增殖性病变者每年1次，中度病变每6个月1次，重度病变每3个月1次；③糖尿病周围神经病变：每年进行10g尼龙丝触觉、温度觉、音叉振动觉、踝反射检查，疑诊者完善肌电图检查；④糖尿病周围血管病变：常规检测双侧足背动脉搏动，测定踝肱指数（ABI），ABI＜0.9提示下肢动脉缺血，ABI＞1.3提示动脉钙化，异常者完善下肢血管超声或CTA。4.合并症评估：明确是否合并肥胖、高血压、血脂异常、高尿酸血症、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等，评估心血管疾病整体风险。（二）风险分层1.心血管风险分层：①极高危：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑梗死、下肢动脉闭塞症），或合并靶器官损害（肾功能异常eGFR＜30ml/min/1.73m²、尿白蛋白UACR≥30mg/g、左心室肥厚、视网膜病变），或存在3项及以上心血管危险因素（年龄≥55岁、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、家族史早发冠心病）；②高危：无ASCVD及靶器官损害，但存在1~2项心血管危险因素；2.低血糖风险分层：①高风险：近1年内发生过≥1次需要第三方救助的严重低血糖，糖尿病病程＞15年，空腹C肽＜0.2nmol/L，合并严重肾功能不全，胰岛素治疗剂量调整期，血糖波动大；②低风险：非胰岛素治疗，血糖控制平稳，无严重低血糖史。三、血糖控制目标规范根据患者年龄、并发症情况、低血糖风险个体化设定：人群HbA1c目标空腹/餐前血糖（mmol/L）餐后2小时血糖（mmol/L）中青年、无严重并发症、低血糖低风险＜7.0%4.4~7.0＜10.0老年（≥65岁）、无严重并发症7.0%~7.5%5.0~7.5＜11.1老年合并严重并发症、预期寿命＜5年7.5%~8.5%5.5~8.5＜12.0妊娠期糖尿病＜5.5%空腹＜5.3餐后1小时＜7.8，餐后2小时＜6.7糖尿病合并慢性肾脏病/冠心病＜7.5%4.8~7.2＜10.0四、治疗技术操作规范（一）生活方式干预生活方式干预是糖尿病治疗的基础，需贯穿治疗全程：1.医学营养治疗：总热量：每日总热量按标准体重（标准体重kg=身高cm-105）计算，卧床者15~20kcal/kg，轻体力劳动25~30kcal/kg，中体力劳动30~35kcal/kg，重体力劳动35~40kcal/kg，肥胖者减少300~500kcal/d，妊娠者增加300~500kcal/d；宏量营养素配比：碳水化合物占总热量50%~65%，选择低升糖指数（GI＜55）食物，升糖指数计算公式GI=（食物餐后2小时血糖曲线下面积/等量葡萄糖餐后2小时血糖曲线下面积）×100，推荐全谷物、杂豆类占碳水化合物总量的1/3以上；蛋白质占总热量15%~20%，优质蛋白质（乳清、蛋类、瘦肉、大豆蛋白）占一半以上，糖尿病肾病无透析者蛋白质限制为0.8g/(kg·d)，透析者可增加至1.0~1.2g/(kg·d)；脂肪占总热量20%~30%，饱和脂肪酸供能比＜10%，反式脂肪酸供能比＜1%，优先选择不饱和脂肪酸，每日胆固醇摄入＜300mg；饮食习惯：定时定量进餐，戒烟限酒，不推荐饮酒，若饮酒女性每日酒精量＜15g，男性＜25g，避免空腹饮酒；每日食盐摄入＜5g，合并高血压者＜3g。2.运动干预：每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等，运动心率维持在（170-年龄）次/分），每次运动≥10分钟，每周至少运动5天；每周完成2~3次抗阻运动，锻炼主要肌群，两次抗阻运动间隔至少48小时；减少久坐时间，每静坐30分钟起身活动3~5分钟；禁忌：血糖＞16.7mmol/L伴酮症、收缩压≥180mmHg、增殖性视网膜病变、近期心绞痛发作、严重心功能不全者，暂不进行中等强度以上运动，待病情稳定后调整。（二）药物治疗规范1.口服降糖药物治疗：双胍类：代表药物二甲双胍，2型糖尿病一线首选用药，起始剂量500mg每日1次餐中服用，1~2周递增至1500~2000mg/d，最大剂量不超过2550mg/d；eGFR＜30ml/min/1.73m²禁用，eGFR30~45ml/min/1.73m²减量，不良反应主要为胃肠道反应，缓释剂型可降低不良反应发生率。磺脲类促泌剂：代表药物格列美脲、格列齐特缓释片，适用于存在一定胰岛功能的2型糖尿病，起始剂量格列美脲1mg每日1次早餐前服用，最大剂量8mg/d；主要不良反应为低血糖、体重增加，对老年、肾功能不全者需从小剂量起始。格列奈类促泌剂：代表药物瑞格列奈、那格列奈，餐时促泌，降低餐后血糖，起始剂量瑞格列奈0.5mg每次餐前服用，最大剂量16mg/d，低血糖发生率低于磺脲类，适合餐后血糖升高为主的老年患者。α糖苷酶抑制剂：代表药物阿卡波糖、伏格列波糖，抑制碳水化合物吸收，降低餐后血糖，阿卡波糖起始50mg每日3次随第一口饭嚼服，最大剂量300mg/d；eGFR＜25ml/min/1.73m²禁用，不良反应为胃肠胀气，逐渐加量可耐受。噻唑烷二酮类（TZDs）：代表药物吡格列酮，改善胰岛素抵抗，起始剂量15mg每日1次，最大剂量45mg/d；不良反应为体重增加、水肿，心力衰竭（NYHA分级Ⅱ级以上）、活动性肝病、骨质疏松症禁用。二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）：代表药物西格列汀、沙格列汀，通过抑制DPP-4升高内源性GLP-1水平降低血糖，不增加低血糖风险，不增加体重，西格列汀100mg每日1次，eGFR＜30ml/min/1.73m²减量至25mg每日1次，整体安全性良好。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）：代表药物达格列净、恩格列净，通过抑制肾脏肾小管葡萄糖重吸收降低血糖，同时具有心血管、肾脏保护作用，适用于合并ASCVD、慢性肾脏病、心力衰竭的2型糖尿病，起始剂量达格列净10mg每日1次晨起服用；eGFR＜45ml/min/1.73m²不推荐起始使用，不良反应为泌尿生殖系统感染，罕见酮症酸中毒，用药期间需注意监测。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：包括短效每日制剂及长效周制剂，通过激活GLP-1受体降低血糖，同时减轻体重、心血管获益，适用于合并ASCVD、肥胖的2型糖尿病，利拉鲁肽起始0.6mg每日1次皮下注射，1周后递增至1.2mg，最大1.8mg/d；司美格鲁肽周制剂起始0.25mg每周1次皮下注射，4周后递增至0.5mg，最大1mg每周；不良反应为胃肠道反应，胰腺炎病史者慎用，甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型禁用。用药原则：2型糖尿病起始单药治疗首选二甲双胍，单药治疗3个月HbA1c未达标者，联合不同机制的降糖药物；合并ASCVD、心力衰竭、慢性肾脏病者，优先联合SGLT-2i或GLP-1RA，不依赖血糖水平，需尽早启用。2.胰岛素治疗规范：适应证：1型糖尿病、妊娠糖尿病、2型糖尿病口服药物失效、急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）、严重慢性并发症、围手术期、应激状态（感染、急性心脑血管事件）、特殊类型糖尿病。剂型分类与使用方法：①速效胰岛素类似物：门冬胰岛素、赖脯胰岛素，餐前15分钟内皮下注射，起效快，峰效应早，降低餐后血糖，低血糖发生率低；②短效人胰岛素：普通胰岛素，餐前30分钟皮下注射；③中效人胰岛素（NPH）：睡前或早餐前每日1~2次皮下注射，作为基础胰岛素使用；④长效胰岛素类似物：甘精胰岛素、德谷胰岛素，每日固定时间皮下注射1次，无明显峰效应，平稳降糖，低血糖发生率低于NPH；⑤预混胰岛素：预混人胰岛素每日2次（早餐、晚餐前30分钟）皮下注射，预混胰岛素类似物每日2次（餐前15分钟内）或每日1次（晚餐前）起始；⑥胰岛素泵：持续皮下胰岛素输注，适合1型糖尿病、血糖波动大的2型糖尿病，基础率+餐大剂量给药，更符合生理胰岛素分泌。起始剂量调整规范：①1型糖尿病：起始总剂量0.4~0.5U/(kg·d)，基础胰岛素占总剂量50%，餐时胰岛素各占1/3，根据血糖调整剂量，每次调整幅度2~4U或10%~15%；②2型糖尿病起始胰岛素治疗：基础胰岛素起始剂量0.1~0.2U/(kg·d)，空腹血糖＞10mmol/L可从0.2~0.3U/(kg·d)起始，每周调整2~4U，直至空腹血糖达标；预混胰岛素起始每日1次者剂量0.2U/(kg·d)晚餐前注射，每日2次者起始0.2~0.3U/(kg·d)，早晚按1:1比例分配；③低血糖处理：血糖＜3.9mmol/L即可诊断低血糖，意识清楚者给予15~20g葡萄糖（或半杯含糖果汁、3块方糖）口服，15分钟后复测血糖，仍未恢复至3.9mmol/L以上再次补充葡萄糖，意识障碍者给予50%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注，后续持续葡萄糖静脉输注维持血糖，密切监测直至低血糖纠正。（三）手术治疗规范肥胖型2型糖尿病患者，BMI≥27.5kg/m²，经规范生活方式及药物治疗血糖控制不佳，可代谢手术治疗；BMI25.0~27.5kg/m²，合并至少2种代谢性疾病（高血压、血脂异常、OSAHS等），经多学科评估后可谨慎选择；常用术式包括袖状胃切除术、胃旁路术，术后需长期随访，监测营养状态、血糖、并发症。五、急性并发症诊疗操作规范（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）1.诊断标准：血糖＞13.9mmol/L，血酮体＞3.0mmol/L或尿酮体阳性，血pH＜7.3，血HCO3-＜18mmol/L，阴离子间隙升高；轻度pH7.2~7.3，中度7.0~7.2，重度＜7.0。2.治疗规范：①补液：首选生理盐水，第一小时输入1000~2000ml，前4小时输入总失水量的1/3，第一个24小时输入总量4000~6000ml，严重脱水者可达6000~8000ml，老年、心力衰竭患者适当减慢速度，监测心率、尿量、中心静脉压；②胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素持续静脉输注，剂量0.1U/(kg·h)，维持血糖每小时下降3.9~6.1mmol/L，若第一小时血糖下降幅度＜10%，提示胰岛素敏感性不足，胰岛素剂量加倍；血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖液输注，葡萄糖与胰岛素比例为2~4g:1U，维持血糖在7.8~11.1mmol/L，直至血酮体转阴、患者可以进食后，改为皮下胰岛素注射；③纠正电解质紊乱：治疗前血钾＜3.5mmol/L，先补钾，待血钾升至3.5mmol/L以上再开始胰岛素治疗；血钾4.0~5.5mmol/L，补液同时开始补钾，每日补钾总量3~6g，监测尿量及血钾调整剂量；④纠正酸中毒：血pH＜7.0时，给予小剂量碳酸氢钠静脉输注，血pH≥7.0后停止补碱，避免补碱过度加重中枢神经系统酸中毒。（二）高渗高血糖综合征（HHS）1.诊断标准：血糖≥33.3mmol/L，血渗透压≥320mOsm/L（有效渗透压=2×(血钠+血钾)+血糖，单位均为mmol/L），血pH＞7.3，血HCO3-＞18mmol/L，无明显酮症，多见于老年2型糖尿病患者。2.治疗规范：①补液：总失水量约占体重的10%~12%，首选生理盐水，渗透压＞350mOsm/L、血钠＞155mmol/L，可输注0.45%低渗氯化钠，第一小时输入1000~2000ml，前4小时输入2000~3000ml，第一个24小时总补液量6000~10000ml，避免补液过快导致脑水肿；②胰岛素：小剂量胰岛素静脉输注，剂量0.05~0.1U/(kg·h)，血糖降至16.7mmol/L时改为葡萄糖液联合胰岛素输注，维持血糖在11.1~16.7mmol/L，直至渗透压恢复正常；③纠正电解质紊乱，同DKA，积极处理诱发因素（感染是最常见诱因，需早期使用广谱抗生素）。六、慢性并发症管理规范1.糖尿病肾病：无论分期，优先选用SGLT-2i，eGFR达标者坚持使用，