2026年压疮护理评估实操试题及答案

2026年压疮护理评估实操试题及答案第一题案例分析题患者张某某，女，78岁，2026年3月12日因摔倒致左侧股骨颈骨折入院，既往有2型糖尿病史12年，脑梗死病史5年，左侧肢体偏瘫，平素饮食差，入院查血白蛋白31g/L，体重42kg，身高155cm，入院后予胫骨结节骨牵引，绝对卧床，小便失禁，大便每3-4日一次，需开塞露辅助。入院第3天护士需完成压疮风险评估及全身皮肤评估。1.请模拟完成该患者的压疮风险评估操作，列出操作步骤及核心要点。参考答案：操作步骤：（1）操作前准备：护士衣帽整洁、七步洗手法洗手、戴口罩，熟练掌握2024修订版Braden压疮风险评估量表评分标准；备齐用物，包括修订版Braden评估表、无菌笔、手电筒、软尺、速干手消毒剂、医用屏风；核对患者床号、姓名、腕带信息，告知评估目的、注意事项，取得患者及家属配合，拉屏风遮挡保护隐私；调节室温至24-26℃，保证评估区域光线充足。（2）评估操作：协助患者取健侧30°卧位，操作时动作轻柔，避免拖拽、牵拉患者肢体，依次检查枕后、双侧耳廓、肩胛部、双侧肘部、骶尾部、坐骨结节、双侧髋部、膝关节内外侧、内外踝、足跟所有骨隆突部位，同时检查各类管路（静脉留置针、牵引针孔、尿袋接口）接触皮肤的位置；观察局部皮肤有无红肿、破溃、水疱，用指腹按压红肿部位3秒后松开，判断是否存在指压不褪色表现，若存在破溃，需测量创面长、宽、深度，用无菌棉签探查潜行、窦道的方向与深度，记录渗出液的性状、量、有无异味、坏死组织占比。逐项完成修订版Braden量表评分：①感知能力：患者左侧偏瘫，仅右侧肢体对疼痛刺激有明确反应，评2分；②潮湿程度：小便每日失禁4次以上，皮肤持续受尿液浸渍，尿垫每日更换至少3次，评1分；③活动能力：绝对卧床，无法自行下床活动，评1分；④移动能力：完全无法自主调整躯体及肢体位置，需2名护士协助翻身，评1分；⑤营养摄取：每日进食量不足正常需要量的50%，存在低蛋白血症，评2分；⑥摩擦力和剪切力：翻身时需拖拽移动躯体，骨牵引体位限制导致骶尾部存在持续剪切力，评1分；总分为7分，属于压疮极高危人群。（3）操作后：协助患者取舒适卧位，整理床单位，告知患者及家属压疮预防的核心注意事项，手消毒剂消毒双手，记录评估结果，24小时内上报护理不良事件上报系统的压疮高危预警模块，每班床边交接皮肤状态。核心要点：评估深色皮肤患者时，不能仅依靠指压不褪色判断，需结合局部皮温升高、硬结、肿胀等表现综合判定，避免漏诊早期压疮；极高危患者需每日完成1次全身皮肤评估，若患者出现病情变化、大小便失禁频次增加、营养状态下降等情况，需随时复评。2.该患者入院第7天，骶尾部发现3cm×4cm创面，基底25%为黄色腐肉，75%为红色肉芽组织，少量浆液性渗出、无异味，周围皮肤红肿范围1cm，皮温稍高，请判断该压疮分期并说明判断依据，同时列出分期判断的操作要点。参考答案：该压疮为Ⅲ期压疮。判断依据：符合2023版NPUAP压疮分期标准，患者骶尾部皮肤全层缺损，可见肉芽组织、黄色腐肉，创面边缘存在内卷表现，无肌腱、肌肉、骨骼等深层组织暴露，排除Ⅱ期压疮（Ⅱ期仅为部分皮层缺失，无腐肉形成）、Ⅳ期压疮（存在深层组织暴露）、不可分期压疮（基底被腐肉/焦痂完全覆盖无法判断）。分期判断操作要点：先用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗创面，去除表面松散分泌物，充分暴露基底组织；用软尺测量创面最长径、最宽径，无菌棉签探查创面最深处深度及潜行情况；观察渗出液性状、量、异味，周围皮肤红肿范围、硬结、皮温情况，综合判定分期，若无法明确需请伤口造口专科护士会诊确认。3.请针对该Ⅲ期压疮制定具体的护理干预操作方案及注意事项。参考答案：护理干预操作方案：（1）创面护理：①清创：松散的腐肉用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗去除，冲洗压力控制在8-12psi，避免损伤肉芽组织，粘附紧密的黄色腐肉采用自溶性清创，创面涂抹水凝胶敷料，厚度约2mm，外层覆盖泡沫敷料固定，敷料边缘超过创面2-3cm，每2-3天换药1次，敷料渗液浸透时随时更换；待腐肉完全清除、基底100%为红色肉芽组织后，仅用泡沫敷料覆盖，促进肉芽生长。②换药严格执行无菌操作，换药前后洗手，戴无菌手套，禁止用酒精、碘酊等刺激性消毒剂直接消毒创面。（2）压力缓解操作：使用交替式充气减压床垫，根据患者42kg体重调节至低压档位；每1小时翻身1次，采用轴线翻身法，避免拖拽患者，翻身时保持30°健侧卧位，左侧肢体垫软枕抬高15-20°，足跟、肩胛等骨隆突处粘贴减压贴，避免直接受压，禁止翻身时压迫骶尾部压疮创面；牵引绳保持悬空，牵引重量不可随意增减，牵引针孔每日用0.5%聚维酮碘消毒2次，避免牵引部位皮肤受压破损。（3）全身支持干预：请营养科会诊，制定糖尿病个性化饮食方案，每日补充蛋白质1.2-1.5g/kg，每日补充优质蛋白（鸡蛋、乳清蛋白粉）不少于40g，静脉输注人血白蛋白，维持血清白蛋白水平≥35g/L；监测血糖，控制空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L；女性患者采用密闭式接尿器收集尿液，每次排便后用35-37℃温水清洁肛周及骶尾部皮肤，涂抹3M液体敷料形成保护膜，避免排泄物刺激皮肤。（4）监测评估：每日评估创面愈合情况，记录创面大小、渗出量、基底组织类型，每周完成1次压疮愈合量表（PUSH）评分，若连续2周PUSH评分无下降，及时请伤口造口专科护士会诊调整方案。注意事项：禁止使用烤灯照射创面，避免创面干燥抑制肉芽组织生长；若患者出现渗出量骤增、异味加重、周围红肿范围扩大、疼痛加剧，提示创面感染，及时留取分泌物行细菌培养及药敏试验，根据结果选择抗感染治疗方案。第二题实操技能考核题（满分100分，考核时间15分钟）考核场景：患者男性，68岁，高位截瘫卧床3年，右侧坐骨结节处可见5cm×6cm创面，基底完全被黑色焦痂覆盖，质地坚硬，无渗出，周围皮肤无红肿、硬结。考核要求：考生独立完成压疮分期判断、创面换药操作全过程，口述操作要点及注意事项。评分标准及操作要点答案：1.操作前准备（15分）：①护士准备：衣帽整洁、七步洗手、戴口罩，熟练掌握压疮分期及换药规范（5分，缺1项扣2分）；②用物准备：无菌换药包（弯盘2个、无菌镊2把、无菌纱布若干）、0.9%氯化钠溶液、水凝胶敷料、泡沫敷料、无菌手套、速干手消、软尺、伤口记录单、屏风（5分，缺1项扣1分，扣完为止）；③患者及环境准备：核对患者信息，告知操作目的取得配合，屏风遮挡，室温、光线适宜（5分，缺1项扣2分）。2.压疮分期判断（15分）：判断为不可分期压疮（5分）；判断依据：全层皮肤及组织缺损，创面基底被黑色焦痂完全覆盖，无法明确基底组织深度及是否存在深层组织暴露，符合2023版NPUAP不可分期压疮诊断标准（10分，依据描述错误扣5分，漏项扣3分）。3.换药操作过程（50分）：①协助患者取左侧卧位，暴露右侧坐骨结节创面，注意保暖（5分）；②轻柔拆除原有敷料，观察敷料上渗液量及性状（10分，操作粗暴扣5分，未观察渗液扣3分）；③用0.9%氯化钠棉球清洁创面周围皮肤，范围超过创面边缘5cm，由内向外环形擦拭（10分，清洁方向错误扣5分，范围不足扣3分）；④创面处理：焦痂质地坚硬无感染征象，将水凝胶敷料均匀涂抹在焦痂表面，厚度约2mm，外层覆盖泡沫敷料固定，敷料边缘超过创面2-3cm，固定牢固无卷边（15分，敷料选择错误扣8分，涂抹厚度不符合要求扣5分，固定不牢扣3分）；⑤操作后协助患者取30°左侧卧位，右侧坐骨结节处垫软枕避免受压，整理床单位，告知患者及家属注意事项（10分，未垫软枕扣5分，未告知注意事项扣3分）。4.口述注意事项（20分）：①该创面焦痂完整、无波动感、无感染征象，优先采用自溶性清创，禁止强行剥除焦痂，避免引起出血及创面感染（8分）；②每3天换药1次，敷料渗液浸透随时更换，观察焦痂溶解情况，待焦痂脱落暴露基底后再次评估压疮分期，调整换药方案（6分）；③每1小时翻身1次，避免右侧坐骨结节持续受压，加强营养支持，每日补充优质蛋白，监测血清白蛋白水平（6分）。第三题现场实操答辩题（每题10分）1.针对ICU行ECMO治疗的患者，压疮评估的特殊要点有哪些？参考答案：①除常规Braden量表评估外，需增加医疗器械相关性压疮专项评估，每2小时评估1次ECMO管路固定部位、血氧探头粘贴部位、血压袖带绑扎部位、气管插管固定部位、各类引流管接触的皮肤黏膜情况，观察有无压红、破溃；②ECMO患者不能频繁翻身，需重点评估受力点皮肤（枕后、肩胛、骶尾部、足跟），每2小时给予受力点局部减压（用减压凝胶垫垫起，局部按摩力度轻柔，避免牵拉管路）；③俯卧位通气患者需额外评估面部、前额、下颌、肋缘、髂前上棘、膝盖、足尖部位皮肤，提前粘贴减压贴保护，避免压疮发生。2.2023版NPUAP压疮分期与旧版的核心差异有哪些？参考答案：①新增医疗器械相关性压疮、黏膜压疮的单独分类，不再纳入原有1-4期分期体系；②优化Ⅰ期压疮判定标准，补充“肤色较深的患者可无明显指压不褪色红斑，可表现为皮温升高、硬结、肿胀”的描述，提高深色皮肤人群早期压疮识别准确率；③明确不可分期压疮判定标准，强调只有腐肉或焦痂被清除暴露基底后才能确定最终分期，禁止对覆盖完整焦痂的足跟部位常规