人民医院单病种质量管理工作实施方案

人民医院单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平

的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现

根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函［200叼757

号）及卫生部办公厅关于臼发第一批、第二批、第三批单病种质量控制指标的通知相关要求，

结合医院实际，制定此方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与过程质量控制，规范诊疗行为，持续改进和提高医疗服务水

平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导：

（一）单病种质量管理工作领导小组

组长：业务副院长；

副组长：医教部部长

成员：

职责：拟定我院单病种质量管理工作方案，修订完善各类质控指标及相关报送表格，定期

对各科室所开展的单病种工作进行考核评价，针对实施过程中存在的问题，提出改进并修订完

善服务流程、制度及诊疗规范。并督导执行，努力达到单病种的质量控制标准。

（二）单病种质量管理实施小组：

组长：为实施单病种质量管理工作科室主任：成员为科室全体医护人员；

职责：负责组织科室人员进行培训，掌握单病种质量控制标准及操作流程；在科内组织单

病种实施、质量管理工作，监督、审核报表填送；每季度对单病种工作开展情况进行总结分析

提出持续改进措施；临床医生确认病人是否进入单病种质及管理，按照卫生部公布的单病种质

控指标、流程、相关诊疗规范、指南确定诊疗计划，对执行情况及预期进度进行评价，认真填

与相关报表，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院

病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。护上

负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成护理项目；协定和执行出

院计划；

（三）各科单病种信息报送员：（与临床路径联络员一致）

科室信息员科室信息员

内一科外二科

内二科外三科

儿科妇产科

外一科

职责：负责单病种质量管理的信息收集、整理及上报工作，每月对病种质量管理工作作

出小结、分析，对存在问题进行整改、追踪、评价；

三、病种范围：

根据丹牛部《二级综合医院评审标准（2012版.）实施细则》确定我院单病种范围：急件心

肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎（成人、儿童），脑展死，剖宫产、围术期预防感染（甲

状腺切除术、子宫摘除术、剖宫产术、腹股沟斜疝修补术、阑尾切除术、乳腺手术）。

四、工作目标

通过学习和实践单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服

务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，：是高医院服务质量和工作效率，规范

单病种的临床诊疗行为。

五、单病种管理实施办法

（一）单病种质量管理是多学科、多科室、多专业将作完成的诊疗过程，任何一个环节

受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求

的七个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理.、医技

及行政后勤的跨部门合作。

1、各相关科室制定方案并组织实施.（2014年9月30日前完成方案制定并组织实施，相

关报表从10月开始）

2、逐步建立和完善我，院单病种质量控制体系：

（1）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合条件

的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到

规定标准，进行分析和反馈，促使临床科室不断改进。

（2）各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标

和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种

质量控制报告表，切实落实工作责任，做到责任到人，保证单病种质量管理工作顺利开展。

（-）实施流程：

1、患者入院时，接诊医师对照相应病种的单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入单病种质

量管理；

2患者住院过程中，主管医师、护士在病历书写同时,应严格按照相应病种规范实施诊疗、

护理；并按照单病种质量管理内部审核表内容进行评价，表格填写由主管医师负责，科主任或

质控医师审核，表格留存于病历中，医教部质控办进行抽查考核。

3、患者出院时，主管医师负责填写该患者的“单病种质量管理住院情况登记表；办公护士

负责发放并收集满意度调查表置于病历中，单病种质量信息员进行收集汇总并于每个月8口将

前上月单病种质量管理综合指标月报表的纸质版上报医教部。科室每季度对单病种管理工作进

行总结分析，并于每季度第一月8日前上交上一季度工作总结。每年初第一月8日前上报年度

工作总结及指标汇总情况。

（三）单病种质量控制的主要措施：

1、按照卫生部制定的单病种管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。

2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。

3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。

4、合理用药、控制院内感染。

5、加强危重病人和围手术期病人管理。

6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

六、实施单病种质控管理的配套规定：

（一）规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生.部《抗菌药物临床应用指导原则》、《国术期

抗菌药物用药方案》和我院《抗菌药物临床应用分级管理制度》执行，改善抗菌药物使用不规

范状况。

（二）加强危重病人和羽术期病人管理，实行危重、疑难病人讨论制度、重大、特殊手术审

批制度。

（三）控制院内感染。医院感染管理按院感办要求执行。

（四）单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。

七、工作要求：

<'）提高认识。各有关科室务必认真学习有关规定：严格按照要求对本科室病种的指标

进行细化分解，并由科室医疗护理质软控制管理小组负责三常监督，规范诊疗行为，保证医疗

服务质量。

（二）强化监管。领导小组不定期对单病种工作质量进行检查，了解病种各项指标执行情况，

进行单病种质控管理效果评价。

三）加强监督.院内公布单病种实施科室，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回

访制度，收集患者的反馈信息。

（四）严格考核。作为专项工作对科室和个人进行考核.

本《方案》自2014年10月1日起执行

附件1:

单病种质量控制指标

国际疾病分类标准编码ICDTO采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修

订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

一、急性心肌梗死（ICD-10121.0-121.3,121.4,121.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯哦格雷）。

（二）实施左心室功能评价。

（三）危险评分（STEMI危险评分方法）

（四）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死或左束支阻滞（LBBB）的患者）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

2.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（五）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，

有明确适应证，无禁忌证。

（八）血脂评价与管理。

（九）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

（十一）患者对服务满意度评价。

二、心力衰竭（ICD-10105-109,111-113,120-125,伴+150）

（-）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（三）有证据表明出院时继续使用ACE1或ARB,有明确适应证，无禁忌证。

（四）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（五）患者住院天数与住院费用。

（六）患者对服务满意度评价。

三、社区获得性肺炎（成人）（ICDT0J13-J15,J18.1）

（-）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；

2.住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择；

2.非重症患者起始抗菌药物选择；

3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

（十一）患者对服务满意度评价。

四、社区获得性肺炎（儿童）（ICD-10J13-J15,J18不含新生儿及1-12个月婴儿肺

炎）

（一）实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学检测。

（四）抗菌药物使用时机

（五）起始抗菌药物选择符合规范。

（六）住院72小时病情严重程度再评估。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（A）符合出院标准及时出院。

（九）疗效、患者住院天数与住院费用。

（十）患者家属对服务满意度评价。

五、脑梗死（ICD-10163）

（-）接诊流程。

1.按照脑卒中接诊流程；

2.神经功能缺损评估；（到达医院急诊15钟内获得）

3.完成头颅影像学检查（CT）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检杳、

电解质）、心电图（ECG）和胸部X线等项检查。（医嘱下达后的45分钟内获得）

即：患者在“绿色通道：上述服务全部时限应小于60分钟。

（二）首剂使用阿司匹林或氯哦格雷（到院48小时内）

（三）吞咽困难评价。

（四）血脂评价与管理。

（五）住院1周内接受血管功能评价。

（六）预防深静脉血栓。

（七）康复评价与实施。

（A）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（九）出院时使用阿司匹林或氯毗格雷。

（I）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十一）患者住院天数与住院费用。

（十二）患者对服务满意度评价。

六、剖宫产ICD—g-CM-3:74.1

（-）实施母婴情况评估。

（-）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）再次手术指征

（四）评估产后出血量。

（五）手术后并发症（包括新生儿）。

（六）为患者提供剖宫产术的健康教育。

（七）切口n/甲愈合。

（A）术后7天内出院。

（九）患者住院天数与住院费用。

（+）患者对服务满意度评价。

七、围术期预防感染（PIP）

（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求

（二）预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用

（三）手术超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂

（四）择期手术在结束后24-72小时内停止预防性抗菌药物使用

（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。

（六）患者住院天数与住院费用。

（七）患者对服务满意度评价。

附件2：

AA人民医院单病种目录

编号科室名称质量控制人

1内一科社区获得性肺炎（成人）

2内二科急性心肌梗死

3内二科脑梗死

4内二科急性心力衰竭

5儿科社区获得性肺炎（儿童）

6妇产科剖宫产

7外一科半月板摘除术（围术期预防感染）

8外三科甲状腺切除术（围术期预防感染）

9妇产科子宫摘除术（围术期预防感染）

10外三科腹股沟斜疝修补术（围术期预防感染）

11外三科乳腺手术（围术期预防感染）

12外二科阑尾切除术（围术期预防感染）

AA人民医院科单病种治疗指标统计表（年度）

月份病种：病种：病种：

平均住院天数平均住院费用患者满意度平均住院天数平均住院费用.患者满意度平均住院天数平均住院筠用忠者满意度

-科单病种质量管理住院情况登记表（非手术病种）

疾病名称:一年一月

住院号入院出院住院费抗生素主管医师

姓名性别年龄检查费药品费入出院诊断转归满意度

时间时间用总额使用天数

科单病种质量管理住院情况登记表（手术病种）

病种名称：年月

住院号性年入院出院住院费抗生素切口愈合转主管医师

姓名检查费药品费