建筑模板安装拆除安全监理记录范本

建筑模板安装拆除安全监理记录范本一、引言本记录范本旨在规范建筑工程中模板安装与拆除作业的安全监理行为，确保监理工作的可追溯性、规范性和有效性。通过详实记录监理过程中的关键节点、检查情况、发现的问题及整改结果，为模板工程的施工安全提供有力保障。本范本适用于各类建筑工程模板安装与拆除阶段的安全监理工作。二、监理记录表格（一）基本信息项目内容备注:---------------:-------------------------------------:---------------------------------**工程名称****单位工程名称****监理部位/工序**（例如：地下室底板、5层结构梁、柱模板安装/拆除）**监理日期**年月日**天气情况**（例如：晴、阴、雨，气温：XX℃）**作业时段**（例如：上午8:00-12:00，下午14:00-18:00）**施工单位****施工负责人**现场负责人姓名**安全员**施工单位现场安全员姓名**作业班组/人员**（人数：XX人，其中特种作业人员XX人）可附名单或登记记录编号**监理人员**监理工程师/监理员姓名（二）监理依据1.法律法规及标准规范：《建筑施工安全检查标准》、《混凝土结构工程施工规范》、《建筑施工模板安全技术规范》等国家及地方现行有效的法律法规、标准规范。2.设计文件：施工图纸、设计变更、图纸会审纪要等。3.施工文件：经审批的施工组织设计、模板工程专项施工方案、安全技术交底记录等。4.合同文件：监理合同、施工合同中关于安全管理的约定。（三）监理工作内容及检查情况序号检查项目检查内容与要求检查情况描述(符合打√，不符合请具体说明，无此项划斜杠):---:-----------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:------------------------------------------------------1**施工前准备与方案交底**1.1专项施工方案方案是否经审批，内容是否完整，针对性、可操作性强1.2安全技术交底是否进行书面交底，交底双方签字确认，作业人员是否清楚交底内容1.3作业人员资质与教育作业人员是否经安全教育培训，特种作业人员（如架子工）是否持证上岗1.4材料进场验收模板、支撑体系（钢管、扣件、顶托等）材质、规格是否符合方案及规范要求，有无产品合格证2**模板安装/拆除作业过程安全检查**2.1个人防护用品(PPE)作业人员是否按规定佩戴安全帽、安全带、防滑鞋等2.2高处作业安全措施作业平台是否稳固，临边洞口是否按规定防护，作业人员是否正确使用安全带2.3临时用电安全施工现场用电是否符合“三级配电两级保护”，电缆有无破损，电动工具是否有漏电保护2.4物料堆放与运输材料堆放是否整齐稳固，不超荷载，垂直运输是否符合安全规定2.5模板安装安全(安装时检查)立杆基础是否坚实，间距、步距是否符合方案，扫地杆、水平杆、剪刀撑设置是否规范立杆接长、扣件拧紧力矩是否符合要求，模板拼缝、标高、尺寸是否符合设计2.6模板拆除安全(拆除时检查)是否设置警戒区和警示标志，有无专人监护，拆除顺序是否符合“后支先拆、先支后拆”原则拆除作业是否自上而下逐层进行，严禁上下同时作业，拆下材料是否及时清理混凝土强度是否达到设计或规范要求后方可拆除3**其他安全防护与管理**3.1安全警示标志危险区域是否设置明显的安全警示标志3.2消防器材必要时，现场消防器材是否配备齐全有效3.3应急预案与急救准备针对可能发生的高处坠落、物体打击等事故，是否有应急措施，急救用品是否准备3.4施工单位安全管理施工单位安全员是否在岗履职，现场安全管理是否到位（四）发现的安全隐患及整改情况序号隐患描述(具体部位、问题)整改要求(具体、可操作)整改完成情况(附照片或相关记录编号)复查结果复查日期:---:------------------------------------------------------:----------------------------------------------------------:--------------------------------:-------:---------123...（五）监理结论与意见（根据检查情况，明确给出监理结论，例如：）1.经检查，本批次模板安装/拆除作业【符合/基本符合】安全施工要求，同意继续施工。施工单位需持续加强现场安全管理，确保作业安全。2.经检查，发现XX等安全隐患，已向施工单位下达【口头指令/监理通知单（编号：XXX）】，要求立即/限期整改。整改完成并经复查合格后方可继续施工。3.现场存在严重安全隐患（具体描述），已责令施工单位【立即停止XX作业】，并按要求进行整改，整改完毕报我方复查。（六）各方签字监理工程师：日期：年月日:-------------------------:----------------**施工单位现场负责人：****日期：**年月日（建设单位代表签字-如需）日期：年月日备注：三、使用说明及注意事项1.及时性与准确性：监理人员应在每次监理工作完成后及时填写本记录，确保内容真实、准确、完整，不得事后补填或编造。2.针对性与具体性：“检查情况描述”及“隐患描述”应具体、明确，避免使用模糊不清或模棱两可的词语。涉及数量、尺寸等应尽量量化。3.图文并茂：对重要检查部位、发现的隐患及整改情况，宜辅以现场照片或影像资料，并在记录中注明。4.闭环管理：对发现的安全隐患，必须跟踪到底，直至整改合格并完成复查，形成闭环管理。5.连