2026年医疗保险知识竞赛题库及答案

2026年医疗保险知识竞赛题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20题，共20分）1.我国基本医疗保险制度体系的主体是（）。A.城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险B.城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗C.公费医疗和商业健康保险D.城乡居民基本医疗保险和医疗救助答案：A2.根据现行政策，城镇职工基本医疗保险的统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的（）倍左右。A.4B.6C.8D.10答案：B3.参保人员跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限（）。A.重新计算B.累计计算C.按转入地规定计算D.按转出地规定计算答案：B4.下列哪项医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.在境外就医的B.急诊抢救留观并收治入院的，其留观期间符合规定的医疗费用C.因工伤发生的医疗费用D.应当由公共卫生负担的答案：A、C、D（注：本题原为单选，但实际为多选知识点，常见考题为多选。若按单选出题，可修改题干为“下列哪项医疗费用，通常不纳入基本医疗保险基金支付范围？”并只保留A作为选项。此处按原常见考题形式保留，答案提供完整知识点。）5.城乡居民基本医疗保险的筹资机制中，财政补助和个人缴费的比例大致为（）。A.1:1B.2:1C.3:1D.视各地情况而定，但财政补助占大头答案：D6.国家建立全国统一的医疗保障（），提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现医保服务“一窗通办”。A.服务热线B.经办管理体系C.标准化窗口D.信息平台答案：D7.参保人住院期间发生的“医保目录”外的药品费用，通常由（）承担。A.基本医疗保险统筹基金B.个人账户基金C.参保人个人D.医疗机构答案：C8.门诊慢性病、特殊病种（简称“门慢特病”）的医保待遇，主要目的是（）。A.替代住院治疗B.减轻长期在门诊治疗的高额费用负担C.鼓励患者小病在社区D.提高医保基金使用效率答案：B9.医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担仍然较重的部分，由医疗救助给予（）。A.全额补助B.定额补助C.再次按比例补助D.一次性生活补助答案：C10.国家组织药品集中采购（简称“集采”）的主要目标是（）。A.降低药品和医用耗材虚高价格，减轻群众负担B.提高药品生产企业利润C.统一全国药品零售价D.限制医生处方权答案：A11.医保电子凭证的主要功能不包括（）。A.医保身份凭证B.移动支付工具C.替代实体社会保障卡D.银行储蓄功能答案：D12.参保人因病情需要，从低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构住院治疗时，通常住院起付线如何计算？（）A.无需再支付起付线B.补足两级医疗机构起付线差额C.按高级别医疗机构标准全额支付起付线D.按低级别医疗机构标准支付起付线答案：B13.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.2倍以上4倍以下答案：B14.大病保险是对参保人发生的（）医疗费用给予进一步保障的制度安排。A.所有门诊B.高额住院和门诊特定病种C.普通门诊D.意外伤害答案：B15.异地就医直接结算中，“先备案、选定点、持卡（码）就医”的顺序是（）。A.选定点、先备案、持卡就医B.先备案、选定点、持卡就医C.持卡就医、先备案、选定点D.先备案、持卡就医、选定点答案：B16.个人医保账户（家庭共济账户）的资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由（）负担的医疗费用。A.个人B.统筹基金C.全部D.单位答案：A17.医保药品目录中的“甲类”药品是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品，按医保规定比例全额报销B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类”药品价格或治疗费用略高的药品，需个人先自付一定比例后再按医保规定比例报销C.新上市、价格昂贵的药品D.仅限特定人群使用的药品答案：A18.参保人员与定点医药机构发生医保服务纠纷，首先应通过（）途径解决。A.向法院提起诉讼B.向医疗保障行政部门举报C.与定点医药机构协商或向医保经办机构投诉D.向公安机关报案答案：C19.长期护理保险主要保障的是（）。A.因疾病住院治疗的费用B.因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能人员的基本生活照料和医疗护理费用C.门诊慢性病药品费用D.康复器械购买费用答案：B20.医保基金监管的“飞行检查”是指（）。A.对飞行人员进行的专项医疗检查B.不预先通知的突击现场检查C.利用无人机进行的巡查D.针对航空医疗救援的检查答案：B二、多项选择题（每题2分，共15题，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险的“三个目录”是指（）。A.医保药品目录B.医疗服务项目目录C.医用耗材目录D.诊疗设施目录答案：A、B、D2.下列哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险？（）A.城镇非从业居民B.农村居民C.各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生D.新生儿答案：A、B、C、D3.医保基金不予支付的医疗费用包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在非定点零售药店购药的（急诊、抢救除外）答案：A、B、C、D4.国家医疗保障信息平台的核心功能模块包括（）。A.公共服务B.经办管理C.智能监管D.宏观决策答案：A、B、C、D5.深化医疗保障制度改革的基本原则包括（）。A.坚持应保尽保、保障基本B.坚持稳健持续、防范风险C.坚持促进公平、筑牢底线D.坚持治理创新、提质增效答案：A、B、C、D6.医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式B.推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费C.完善按人头付费、按床日付费等支付方式D.全面实行按项目付费答案：A、B、C7.参保人享受医保待遇，一般需要满足以下哪些条件？（）A.属于参保范围并按规定缴费B.在待遇享受期内C.在定点医药机构就医购药D.发生的医疗费用符合“三个目录”范围答案：A、B、C、D8.医疗救助的主要对象包括（）。A.特困供养人员B.最低生活保障家庭成员C.低收入家庭中的重度残疾人、重病患者等D.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员答案：A、B、C、D9.关于医保药品目录的动态调整，正确的说法是（）。A.原则上每年调整一次B.将临床价值高、经济性评价优良的药品纳入目录C.将不符合条件的药品调出目录D.谈判药品协议有效期通常为两年答案：A、B、C、D10.异地就医直接结算的好处有（）。A.减轻参保患者垫资压力B.简化报销手续，省去往返奔波C.统一执行就医地目录、参保地政策D.提高医保基金跨区域监管效率答案：A、B、C、D11.对定点医药机构的监管重点包括（）。A.是否存在分解住院、挂床住院B.是否存在串换药品、耗材、诊疗项目C.是否存在虚构医药服务D.是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药答案：A、B、C、D12.门诊共济保障机制改革的主要内容是（）。A.改进个人账户计入办法，单位缴纳部分全部计入统筹基金B.规范个人账户使用范围，允许家庭成员共济C.增强门诊共济保障功能，普通门诊费用纳入统筹基金支付范围D.取消个人账户答案：A、B、C13.参保人可以通过以下哪些渠道办理异地就医备案？（）A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案微信小程序C.参保地医保经办机构窗口D.参保地医保部门指定的线上渠道答案：A、B、C、D14.医保基金监管中引入的现代技术手段包括（）。A.大数据分析B.人工智能（AI）识别C.视频监控D.区块链技术答案：A、B、C、D15.健全重特大疾病医疗保险和救助制度，需要强化（）的梯次减负功能。A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助答案：A、B、C、D三、判断题（每题1分，共10题，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.城镇职工基本医疗保险的个人账户资金可以提取现金或挪作他用。（）答案：×2.参保人员在定点零售药店购买任何药品都可以使用医保个人账户支付。（）答案：×3.医保目录内的甲类药品费用，在报销时不需要参保人先行自付。（）答案：√4.医疗救助的保障范围可以适度拓展至政策范围外费用，以减轻困难群众负担。（）答案：×（通常情况下，医疗救助主要针对政策范围内个人自付费用，政策范围外费用不属于常规救助范围，但部分地区可能有探索。）5.DRG付费是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等因素，将临床特征和医疗资源消耗相近的患者分入同一组进行管理的付费方式。（）答案：√6.所有参保人员异地就医都可以直接结算，无需办理任何手续。（）答案：×7.医疗保障行政部门有权对涉嫌骗取医保基金的定点医药机构和个人采取暂停结算、调查询问、查封资料等措施。（）答案：√8.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，缴费标准全国统一。（）答案：×9.参保人因打架斗殴、酗酒、自伤自残（非精神病发作期）等发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√10.医保电子凭证和实体社会保障卡在医保业务办理中具有同等效力。（）答案：√四、填空题（每空1分，共10空，共10分）1.我国基本医疗保险制度坚持“以收定支、______、略有结余”的原则。答案：收支平衡2.城镇职工基本医疗保险的缴费主体是用人单位和______。答案：职工个人3.城乡居民基本医疗保险的集中缴费期一般为每年的______至12月。答案：9月（或第四季度，具体以各地通知为准，常见为9-12月）4.医保报销计算公式中，政策范围内费用是指符合______、诊疗项目目录和医疗服务设施标准范围的医疗费用。答案：药品目录5.国家医疗保障局成立于______年。答案：20186.欺诈骗取医疗保障基金行为的举报电话是______。答案：12393（国家医疗保障局举报电话）7.参保人住院医疗费用中，需先由个人承担的部分称为______。答案：起付线（或起付标准）8.DIP付费是指按______分值付费。答案：病种9.长期护理保险的失能等级评估标准主要依据______能力。答案：日常生活活动（ADL）10.医保药品谈判中，企业申报的药品价格不得高于其制定的______价格。答案：全国最低价五、简答题（每题5分，共4题，共20分）1.简述基本医疗保险、大病保险与医疗救助三者之间的关系。答案：基本医疗保险是主体，提供基础性、普惠性的医疗保障；大病保险是在基本医疗保险基础上，对高额医疗费用给予进一步报销的制度延伸，旨在防止因病致贫；医疗救助是托底保障，针对困难群众，对其经基本医保、大病保险报销后个人负担仍然较重的合规医疗费用给予补助。三者共同构成我国基本医疗保障体系的主体框架，形成梯次减负格局。2.什么是“医保支付方式改革”？其核心目标是什么？答案：医保支付方式改革是指改变传统的按项目付费模式，转向更科学、更精细的付费方式。主要包括推行按病种付费（DRG/DIP）、按人头付费、按床日付费等多元复合式支付方式。其核心目标是：建立管用高效的医保支付机制，引导医疗资源合理配置和医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，最终实现医保患三方共赢。3.列举五种常见的欺诈骗取医疗保障基金的行为。答案：（1）诱导、协助他人冒名就医、购药；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）虚构医药服务项目；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；（6）分解住院、挂床住院；（7）重复收费、超标准收费、分解项目收费等。4.简述医保电子凭证相比实体社会保障卡的主要优势。答案：（1）便捷性：无需携带实体卡，通过手机即可完成身份认证和支付；（2）全国通用：一码在手，全国通行，跨区域就医结算更方便；（3）功能丰富：集成了就医购药、医保查询、业务办理等多种功能；（4）安全性高：采用加密算法和动态二维码，防止伪造和冒用；（5）应用场景广：支持线上和线下多种业务场景。六、案例分析题/应用题（共2题，第1题6分，第2题4分，共10分）案例一：参保职工老王（在职），在某三级甲等医院住院治疗，总医疗费用为85000元。其中，医保政策范围内的费用为78000元。该市职工医保政策规定：三级医院住院起付线为1200元；在职职工统筹基金报销比例为85%；年度内统筹基金最高支付限额（封顶线）为30万元。老王本年度首次住院。问题：1.请计算本次住院老王可以通过基本医疗保险统筹基金报销的金额。（3分）2.若该市已建立职工大病保险制度，对政策范围内个人自付超过1.5万元的部分，由大病保险按70%比例二次报销。请计算老王本次住院经基本医保和大病保险报销后，个人最终需要承担的医疗费用总额。（3分）答案：1.基本医保报销计算：政策范围内费用：78000元扣除起付线：780001200=76800元统筹基金报销金额：76800