机械通气临床应用指南

机器通气临床应用指南

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重症医学是研究危重病产生生长的纪律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。

器官功效支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机器通气从仅作为肺脏通气

功效的支持治疗开始，经过多年来医学理论的生长及呼吸机技能的进步，已经成

为涉及气体互换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积情况、循环功效等,

可产生多方面影响的重要干涉步伐，并主要通过提高氧输送、肺脏掩护、改进内

情况等途径成为治疗多器官功效不全综合征的重要治疗手段。

机器通气不但可以凭据是否创建人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机

具有的差别呼吸模式而使通气有众多的选择，差别的疾病对机器通气提出了具有

特异性的要求，医学理论的生长及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用越

发趋于有明确的针对性和范例性。在这种条件下，不难看出，对危重病人的机器

通气制定范例有明确的须要性。同时，多年临床事情的积聚和多中心临床研究证

据为机器通气指南的制定提供了越来越充实的条件。

中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为底子，接纳国际通用的要领，经过

遍及征求意见和发起，重复认真讨论，告竣关于机器通气临床应用方面的共鸣，

以期对危重病人的机器通气的临床应用进行范例。重症医学分会今后还将凭据医

学证据的生长及新的共鸣对机器通气临床应用指南进行更新。

指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级尺度（表1）。指南涉及的

文献凭据研究要领和结果分成5个条理，推荐意见的推荐级别凭据Delphi分级

分为A~E级，其中A级为最高。

危重症患者人工气道的选择

人工气道是为了包管气道通畅而在生理气道与其他气源之间创建的连接，分为上

人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救步伐之o上人工气

道包罗口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包罗气管插管和睦管切开等。

创建人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道排泄物的清除及进行

机器通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功效状况。

结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。

推荐意见1：机器通气患者创建人工气道可首选经口气管插管

推荐级别：D级

原因息争释：经口气管插管，操纵较易，插管的管径相对较大，便于气道内排泄

物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。

经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸皿症，或其他原因需较长时间机

器通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道排泄物、胃内返流物或出

血，有误吸危险；③下呼吸道排泄物过多或出血，且自主清除能力较差；④存在

上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道疹等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现

呼吸停止，需紧急创建人工气道进行机器通气。经口气管插管的要害在于声门的

袒露，在声门无法袒露的情况下，容易失败或出现较多并发症。

禁忌征或相对禁忌征包罗：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后

仰（如疑有颈椎骨折）。

经鼻气管，较易牢固，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，

导致呼吸功增加，倒霉于气道及鼻窦排泄物的引流。

经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。

经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前抢救；②严重鼻或

颌面骨折；③凝血功效障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、

脓肿、水肿、异物、It肿等；⑤颅底骨折。

与经口气管插管比力：经口气管插管淘汰了医院得到性鼻窦炎的产生，而医院得

到性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切干系。因此，若患者短期内能脱

离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技能操纵熟练的

单元，大概患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。

逆行气管插管术，指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔

或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。

逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至

会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌

等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或熏染；④严重凝血功效障碍；⑤不互助者。

上人工气道包罗口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。前者适

用情况有：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气

道插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防备患者咬闭气管插管产生部门梗阻

或室息。鼻咽通气道仅适用于因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功

效障碍者的鼻咽出血。

推荐意见2：短期内不能撤消人工气道的患者应尽早行气管切开

推荐级别：C级

原因与解释：对付需要较长时间机器通气的危重症患者，气管切开术是常选择的

人工气道方法。与其他人工气道比力，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻

力及通气死腔较小,有助于气道排泄物的清除,淘汰呼吸机相关性肺炎的产生率。

但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会发起：若预期机器通

气时间在10天以内者优先选择气管插管，而凌驾21天者则优先选择气管切尸术,

在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。其时这个发起并没有很强的研究

结果支持，是创建在专家的经验之上。之后，有研究比力了“早期”和“晚期”

气管切开，探讨“最佳”气管切开时机。有研究发明［1］,早期选择气管切开术,

可以淘汰机器通气天数和TCU住院天数，同时可以淘汰呼吸机相关性肺炎的产生

率，改进预后，这个看法尚需要大样本的RCT研究。对付“早期”简直切界说也

没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管

插管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内

可考虑气管切开［口。

气管切开术适应征：①预期或需要较长时间机器通气治疗；②上呼吸道梗阻所致

呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；③重复误吸或下呼吸

道排泄较多并旦患者气道清除能力差；④淘汰通气死腔，利于机器通气支持；⑤

因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防

性气管切开，以包管呼吸道通畅。气管切开术创伤较大，可产生切口出血或熏染。

气管切开术禁忌征：①切开部位的熏染或化脓；②切开部位肿物，如巨大甲状腺

肿、气管肿瘤等；③严重凝血功效障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板淘

汰症等。

经皮气管造口术（PCT）具有操纵要领简朴、快捷，手术创伤小等特点，临床研

究表明，与气管切开术比力，有助于患者较早脱离呼吸机和淘汰ICU住院天数，

以及淘汰并发症的产生率，但临床效果尚需进一步研究。

人工气道的治理

对机器通气的病人应通过种种指标（包罗听诊呼吸音粗糙，在容量控制机器通气

时吸气峰压增加或在压力控制机器通气时潮气量淘汰，病人不能进行有效咳嗽，

气道内可见到排泄物，监测到的流速压力波形变革，可疑胃内容物或上呼吸道排

泄物的吸入，临床可见明显呼吸做功增加，动脉血气指标低落，影像学改变提示

与肺内排泄物潴留相关）来实时评估气道内是否有排泄物集聚，并通过正确方法

的气道吸引确保排泄物的充实引流（2）。

推荐意见3：有人工气道的患者应通例进行气囊压力监测

推荐级别C级

原因与解释：维持高容低压套囊压力在25cniH20-30cmH20之间既可有效封闭气

道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管

瘦，拔管后气管狭窄等并发症。Granja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论,

认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性撮伤和睡管狭窄（4）。要注意

气道压对套囊最小封闭压的影响，Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验

表明纵然正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤（5）o

高容低压套囊不需要中断放气。

推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行连续声门下吸引

推荐级别B级

原因与解释：在恒久进行机器通气的患者中连续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺

炎的产生，低落其产生率。Kollef的一项以343例心脏外科病人为工具的研究

表明在进行机器通气的患者中行连续声门下吸引可低落呼吸机相关肺炎的产生

率（6）。另有多个临床随机比较实验均表明连续声门下吸引可以低落并延缓通

气机肺炎产生率，淘汰革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的熏染（7-11）o

推荐意见5：机器通气时应在管路中通例应用气道湿扮装置，但不推荐在吸痰前

通例进行气道内生理盐水湿化

推荐级别C级

原因与解释：机器通气时的气道湿化包罗主动湿化和被动湿化。主动湿化主要指

在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包罗不含加热导线，

含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动湿化主要指应用人工

鼻（热湿互换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。岂

论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度到达37摄氏度，相对湿度100%,以

更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道排泄物的排出，低落呼吸道熏染

的产生。人工鼻（热湿互换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不

增加堵管产生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，死腔

容积及吸气做功，小推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用

（12,13）；Kirton曾报道人工鼻（热湿互换器型）较加热型湿化器能淘汰院内得

到性肺炎的产生（14）,近年来多个随机比较临庆试验得出结论人工鼻（热湿互

换器型）与加热型湿化希比力在呼吸机相关肺炎的产生率上无明显差别（15,16）。

有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰

后短期内显著下降，因此在存在肺部熏染的患者不推荐通例应用（17-22）。

推荐意见6：呼吸机管路可以每周调换一次，若有污染应实时调换，管路中冷凝

水应实时清除

推荐级别B级

原因与解释：Fink的一项研究表明呼吸机管路7天调换一次并不增加呼吸机相

关肺炎的产生率，并正低落用度(22)；另有两项临床研究也得出类似的结论

(23,24)o

机器通气的目的和应用指征

1.目的

机器通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防备肺不张，

为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。

机器通气的生理学作用［25,26］：提供一定水平的分钟通气量以改进肺泡通气；

改进氧合；提供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容积

(EILV)和呼气末肺容积(EELV)；对气道阻力较高温顺应性较低者，机器通气

可低落呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。因此，应用机器通气可到达以下临床目的

［25,27］：

1.1纠正急性呼吸性酸中毒：通过改进肺泡通气使PaC02和pH得以改进。通常

应使PaC02和pH维持在正常水平。对付慢性呼吸衰竭急性加重者(如COPD)到

达缓解期水平即可。对付具有产生气压伤较高风险的患者，可适当低落通气水平。

1.2纠正低氧血症：通过改进肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和淘汰呼吸

功耗等手段以纠正低氧血症。Pa02>60mn］IIg或Sa02>90%为机器通气改进氧合为根

本目标。由于动脉氧含量(CaO2)与PaO2和血红卵白(HB)有关，而氧输送量

(D02)不光与Ca02有关，还与心输出量有关，因此为确保不出现组织缺氧，应

综合考虑上述因素对D02的影响。

1.3低落呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性低落

和内源性呼气末正压(PEEPi)的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌

疲劳。对这类患者适时地使用机器通气可以淘汰呼吸肌做功，到达缓解呼吸机疲

劳的目的。

L4防备肺不张：对付可能出现肺膨胀不全的患者(如术后胸腹运动受限、神经

肌肉疾病等)，机器通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张。

L5为使用镇静和肌松剂保驾：对付需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如担

当手术或某些特殊操纵者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供宁静保障。

1.6稳定胸壁：在某些情况下(如肺叶切除、连枷胸等)，由于胸壁完整性受到

破坏，通气功效严重受损，此时机器通气可通过机器性的扩张作用使胸壁稳定，

并包管充实的通气。

2.应用指征

推荐意见7：严重呼吸功效障碍时应实时实施机器通气。

推荐级别［E级

原因与解释：在出现较为严重的呼吸功效障碍时，就应考虑机港通气。如果实施

机器通气过晚，患者会因严重低氧和0)2潴留而出现多脏器受损，机器通气的疗

效显著低落。因此，机器通气宜早实施。

切合下述条件应实施机器通气：经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式

严重异常，如呼吸频率>35〜40次/分或<6〜8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼

吸微弱或消失；血气阐发提示严重通气和/或氧合障碍：Pa02<50nimHg,尤其是充

实氧疗后仍<50rmnHg；PaC02进行性升高，pH动态下降。

推荐意见8：在出现致命性通气和氧合障碍时，机器通气无绝对禁忌症。

推荐级别［E级

机器通气的相对禁忌证：因机器通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流

者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未增补血容量者，严重肺出血，气管-食

管疼。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处置惩罚原发病（如尽快行

胸腔闭式引流，积极增补血容量等）的同时，不失时机地应用机器通气，以制止

患者因为严重C02潴留和低氧血症而死亡。因此，机器通气无绝对禁忌症。

推荐意见9：在应用机器通气之前应充实考虑患者的底子疾病、治疗效果、预后

和撤机的可能性。

推荐级别E级

机器通气只是一种脏器功效的支持手段，其临床代价在于为诊治导致呼吸衰竭的

原发病争取时间，对原发病自己并无治疗作用。对付导致呼吸衰竭的原发病不可

治疗或终末期患者（如晚期肿瘤，严重多脏器衰竭等），纵然担当机器通气治疗,

其预后也很差，加之机器通气自己具有相当的副作用和需要支付奋发的医疗用

度，故在决定给患者应用机器通气前应慎重考虑［27］。

无创正压通气（NPPV）

NPPV是指无需创建人二气道的正压通气，常通过鼻/面罩等要领连接病人。临床

研究证明，在符合的病例中NPPV可以淘汰急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开

的需要以及相应的并发症，改进预后；淘汰慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，淘汰患

者的痛苦和医疗用度，提高生活的质量。

NPPV可以制止人工气道的不良反响和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），

但同时不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。由于

NPPV不可制止地存在或多或少的漏气，使得通气支持不能到达与IMV相同的水

平，临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功效有所

规复、从TMV撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功效损害

的严重呼吸衰竭应选择IMV。NPPV与IMV各自具有差别的适应证和临床职位，两

者相互增补，而不是相互替代［28-30］。

1适应症和禁忌症

推荐意见10：具有呼吸功效不全的体现，并且无使用NPPV的禁忌症均可试用

NPPVo

推荐级别E级

原因与解释：患者出现较为严重的呼吸困难，帮助呼吸肌的动用，而通例氧疗要

领（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应实时使用

NPPVoNPPV并发症较少，可随时停用、中断使用，故可以早期试用。但患者必

须具备使用NPPV的根本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血

流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。

应用NPPV的禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功效

不全（上消化道大出血、血流动力学小稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，

严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等

［31-33］o

推荐意见11：NPPV可作为急性加重期C0PD和急性心源性肺水肿患者的一线治

疗手段。

推荐级别A级

推荐意见12：归并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV0

推荐意见B级

原因与解释：Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸

衰竭患者制止了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者,其死亡率仅为10.5%,

因此NPPV可作为是临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择［34］。但对付差别类型的

急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持证据差别。对付急性加重期COPD（AEC0PD）、

急性心源性肺水肿（ACPE）和免疫抑制患者，已有较多的RCT研究表明，较早地

应用NPPV可低落这类患者的气管插管率和住院病死率。对付支气管哮喘连续状

态、术后可能产生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV可能

对这些患者有效，部门患者有制止气管插管的可能，证据尚不充实，临床可以试

用，不作为一线治疗手段。而对付肺炎和和ARDS,目前支持证据很有限，对付

病情相对较轻者才可试验性使用，但必须严密视察，一旦病情恶化，立即接纳气

管插管行有创通气治疗，以免延误病情［35-37］。

2呼吸机的选择

要求能提供双相的压力控制1/压力支持，其提供的吸气压力可到达20〜30cmH20,

能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（60〜100L/min）,具备一些根本的报

警功效；若用于T型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度050%）和更高的流

速需求。

3连接方法

应准备差别巨细型号的鼻罩和口鼻面罩以供差别患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能

乐成地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考

虑应用，患者病情改进24小时后若还需较长时间应用NPPV则可调换为鼻罩。

4通气模式与参数调治

连续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是最为常用的两种通气模式,

以后者最为常用。BiPAP有两种事情方法：自主呼吸通气模式（S模式，相当于

PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式,相当于PCV+PEEP）<>因此BiPAP的参

数设置包罗吸气压（IPAP）,呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸

隔断时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸隔断时间

凌驾设定值时;即由S模式转向T模式，即启动时间切换的配景通气PCV。在ACPE

患者首选CPAP,如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。

BiPAP参数调治原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，

直到到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式

通气参数设置的常用参考值如下表所示［30］。

表2双水平模式参数设置常用参考值

参数常用值

IPAP/潮气量10〜25cmH20/7〜15ml/kg

EPAP3〜5cmH20（I型呼吸衰竭时用4〜12cmH20）

后备频率（T模式）10〜20次/min

吸气时间“定容”型通气和“定压”型通气［38,39］

①定容型通气：呼吸机以预设通气容量来治理通气，即呼吸机送气达预设容量后

停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。

常见的定容通气模式有容量控制通气（VCV）、容量帮助-控制通气（V-ACV）、

间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等，也可将它们统称为容量

预置型通气（volumepresetventilation,VPV）。

VPV能够包管潮气量的恒定，从而保障分钟通气量；VPV的吸气流速波形为恒流

波形，即方波，不能和病人的吸气需要相配合，尤其是存在自主吸气的病人，这

种人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发

呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，产生过高的气道压,

易致呼吸机相关性肺损伤(VTLI)o

②定压型通气：以气道压力来治理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，

转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量(和流

速)是附属变革的，与呼吸系统顺应性和睦道阻力相关。

常见的定压型通气模式有压力控制通气(PCV)、压力帮助控制通气(P-ACV)、

压力控制-同步间歇指令通气(PC-SIMV)、压力支持通气(PSV)等，Blanch

等［40］主张将它们统称为压力预置型通气(pressurepresetventilation,PPV)o

PPV时潮气量随肺顺应性和睡道阻力而改变；气道压力一般不会凌驾预置水平，

利于限制过高的肺泡压和预防VILI；易于人-机同步，淘汰使用镇静剂和肌松剂,

易保存自主呼吸；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体互换。

2.凭据开始吸气的机制分为控制通气和帮助通气［41］

①控制通气(ControlledVentilation,CV)：呼吸机完全取代病人的自主呼吸,

呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼

吸功。

CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人，如麻醉、中枢神经系统功效障碍、

神经肌肉疾病、药物过量等情况。对病人呼吸力学进行监测时，如静态肺顺应性、

内源性PEEP、呼吸功效的监测，也需在CV时进行，所测得的数值才准确可靠。

如潮气量、呼吸频率等参数设置不妥，可造成通气不敷或过分通气；应用镇静剂

或肌松剂可能将导致低心排、低血压、排泄物廓清障碍等；长时间应用CV将导

致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。

故应用CY时应明确治疗目标和治疗终点，对付一般的急性或慢性呼吸衰竭，只

要病人情况允许就尽可能接纳“部门通气支持”，而不是CV。

②帮助通气(AssistedVentilation,AV)依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸

机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力低落或少量气流触

发呼吸机，按预设的潮气量(定容)或吸气压力(定压)将气体输送给病人，呼

吸功由病人和呼吸机配合完成。

AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人，病人的自主呼吸易与呼吸机同步，通气时

可淘汰或制止应用镇静剂，保存自主呼吸可制止呼吸肌萎缩，有利于改进机器通

气对血流动力学的倒霉影响，有利于撤机历程。

二、常见模式［42,43］

1.帮助控制通气

帮助控制通气(Assist-Controlventilation,ACV)是帮助通气(AV)和控制通

气(CV)两种通气模式的结合，当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道

压力低落或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频

率进行正压通气，即CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置

频率的任何频率进行，即AV,结果，触发时为帮助通气，无触发时为控制通气。

参数设置

容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形

压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率

特点：A-C为ICU病人机器通气的常用模式，可提供与自主呼吸根本同步的通气,

但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以包管自主呼

吸不稳定病人的通气宁静。

2.同步间歇指令通气

同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)

是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同

步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以

以预设容量(容量控制SIMV)或预设压力(压力控制SIMV)的形式来进行。

参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV

时需设置压力水平及吸气时间

特点：通过设定TMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼

吸相配合，淘汰患者与呼吸机的拮抗，淘汰正压通气的血流动力学负效应，并防

备潜在的并发症，如气玉伤等；通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，

即从完全支持到部门支持，可用于恒久带机的患者的撤机；由于患者能应用较多

的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩；不适当的参数设置(如低流速)增加呼吸功，

导致呼吸肌过分疲劳或过分通气导致呼吸性碱中毒，COPD者出现动态过分肺膨

张。

3.压力支持通气

压力支持通气(PressureSupportVentilation,PSV)属于部门通气支持模式，

是病人触发、压力目标、流量切换的一种机器通气模式，即病人触发通气并控制

呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速低落至低

于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。

参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力二升速度、呼气敏感度(ESENS)。

特点：设定水平适当，则少有人-机反抗，可有效地减轻呼吸功，增加病人吸气

努力的有效性，这种以恒定压力与流速波形的通气帮助，在病人的需要和呼吸机

送气完全协调方面并不是理想的；对血流动力学影响较小，包罗心脏外科手术后

病人；一些研究认为5-8cmH20的PSV可克佩服管内导管和呼吸机回路的阻力，

故PSV可应用于撤机历程；PSV的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当

呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应实时调解支持水平，故对严重而不

稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及排泄物较多的患者，应用时分外小心，雾

化吸入治疗时可导致通气不敷；如回路有人量气体泄露，可引起连续吸气压力帮

助，呼吸机就不能切换到呼气相；呼吸中枢驱动功效障碍的病人也可导致每分通

气量的变革，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置配景通气。

4.连续气道正压

连续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP)是在自主呼吸条

件下，整个呼吸周期以内(吸气及呼气期间)气道均保持正压，患者完玉成部的

呼吸功，是呼气末正压(PEEP)在自主呼吸条件下的特殊技能。

参数设置：仅需设定CPAP水平

特点：CPAP具有PEEP的种种优点和作用，如增加肺泡内压和功效残气量，增加

氧合，防备气道和肺泡的萎陷，改进肺顺应性，低落呼吸功，反抗内源性PEEP；

而CPAP压力过高增加气道峰压宁静均气道压，淘汰转意血量和肝肾等重要脏器

的血流灌注等，而CPAP时由于自主呼吸可使平均胸内压较相同PEEP略低。

5.双水平气道正压通气[44]

双水平气道正压通气(BiphasicPositiveAirwayPressure,BIPAP)是指自主

呼吸时，瓜代蜴与两种差别水平的气道正压，高压力水平(Phigh)和低压力水平

(Plow)之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独

立可调，利用从Phigh切换至Plow时功效残气量(FRC)的淘汰，增加呼巴气

量，改进肺泡通气。

参数设置：高压水平(Phigh)、低压水平(Plow)即PEEP、高压时间(Tinsp)>

呼吸频率、触发敏感度

特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压

力水平，双向压力的时间比均独立可调，若Phigh比Plow时间差别，可变革为

反比BIPAP或气道压力释放通气(APRV)；BIPAP通气时病人的自主呼吸少受滋

扰和抑制，尤其两个压力时相，连续时间较长时，应用B1PAP比CPAP对增加病

人的氧合具有更明显的作用；BIPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过分，不消

变动通气模式直至脱机，这是现代通气治疗的理念。

三、其它模式

1.高频振荡通气(HFOV)

高频振荡通气(HFOV)是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达15〜17Hz。

由于频率高，每次潮气量靠近或小于解剖死腔。其主动的呼气原理(即呼气时系

统呈负压，将气体抽吸出体外)，包管了二氧化碳的排出，侧枝气流供给使气体

可以充实湿化。HFOV通过提高肺容积、淘汰吸呼相的压差、低落肺泡压(仅为

通例正压通气的1/5〜1/15)、制止高浓度吸氧等机制改进氧合及淘汰肺损伤，

是目前先进的高频通气技能。

应用指征:主要用于重症ARDS患者：Fi02>0.6时PaO2/FiO2<200连续>24hr,

并且平均气道压(MAP)>20cmII20(或PEEP>15cmII20),或氧合指数(01)>20

(氧合指数二平均气道压X吸入氧浓度义100/氧分压)。

3.参数设置

平均气道压(MAP)：为底子气道压，其巨细与Pa02干系最为密切。初始设置:

高于通例通气MAP2~4cmH20,之后凭据氧合和血流动力学调治，最高不凌驾45

cmH20o

Fi02：与MAP配合,尽量使Fi02<60%。

压力变革幅度(AP)：每次振荡所产生的压力变革，与PaC02水平密切相关。

初始设置：50〜70cmH20,之后凭据PaC02或胸廓振荡幅度调治。

频率：3〜6Hz。低落频率有助于低落PaCO2。

吸气时间占呼吸周期(I/E)：33%〜50乳增加I/E有助于低落PaC02和改进

氧合。

侧枝气流：40〜60L/min。

气囊漏气：有助于低落PaC02。

肺复张法(RM)的应用：联合应用RM可进一步改进氧合。

4.临床应用定位

成人ARDS的RCT研究显示，HFOV在改进氧合方面较通例通气有一定优势，病死

率有低落趋势(52%vs37%),但血流动力学指标及气压伤产生率无显著差别性

[45]o因此，HFOV应视为具有与通例通气具有相同疗效和宁静性的一种呼吸支

持手段，早期应用可能效果更好[46]。

2.成比例帮助通气[47,48]

成比例帮助通气(ProportionalAssistVenti1ation,PAY)是一种同步部门通

气支持，呼吸机送气与病人用力成比例，PAV的目标是让病人舒适地得到由自身

任意支配的呼吸形式和通气水平。

参数设置：流速帮助(FA)、容量帮助(VA)、连续气道正压(CPAP)

特点：呼吸负荷主要包罗弹性负荷和阻力负荷，PAV模式下呼吸机提供的赔偿是

针对弹性负荷和阻力负荷，与PSV相比呼吸性能更好地配合患者，且该通气方法

下的流速-时间波形为靠近生理状态的正弦波，有研究显示与其它通气模式比力

相同通气参数时气道峰压较低，对血流动力学影响较小；在PAV模式下，当患者

吸气努力较小时，压力支持水平也较低，当吸气努力较大时，压力主持水平也较

高，通过调治FA、VA循序渐进地增大自主呼吸，熬炼呼吸肌以适应通气需要，

制止患者的呼吸机依赖，可作为困难撤机患者的撤机方法；通过连续气道正压

(CPAP)克服内源性PEEP(PEEPi),使吸气功耗大大减低。

机器通气参数的调解［49-53］(结合血流动力学与通气、氧合监护)

1.潮气量的设定：

在容量控制通气模式下，潮气量的选择应确保足够的气体互换及病人的舒适性，

通常依据体重选择5T25ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力抗进行调解；依

据肺机器参数，维持气道压最低时的VT,其压力最高应低于30-35cn1H20,可制

止气压伤及呼吸机相关性肺损伤(VILI)；在压力控制通气模式下，潮气量是由

选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方法决定的；依据P7曲线

将VT设定于P-V曲线陡直段。

依据肺机器参数，以维持气道压最低时的VT,其压力最高应低于35cmH20。最终

应以血浆PaC02凭据It气阐发进行调解。

2.呼吸频率的设定：

呼吸频率的选择凭据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PC02水平及自主

呼吸强度等决定，应凭据选择的模式、潮气量、死腔/潮气量、代谢率、目标PaC02

等确定，原则上：

成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可凭据分钟通气量和目

标PC02水平凌驾20次/分，但应制止呼吸频率过快导致气体陷闭及PEEPI增加

钳夹，不然为克服过高的PEEPI使呼吸功增加，导致气压伤等，最终精确调解呼

吸频率应依据PH、PaC02与Pa02的变革，综合调解VT与f。

3.流速调治：

理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在

40-60L/min之间，凫据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调解.，控制通

气时由于吸气时间的限制，峰流速可低于40L/min,压力控制型通气模式下流速

由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定。流速波形在临床常用恒流

(方波)或减速波或方波。

4.-2；控制通气患者，为抬高平均气道压改进氧合可适当延长吸气时间及

吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。

5.触发灵敏度调治［21］：

一般情况下，压力触发常为-0.5—1.5cmII2O,流速触发常为2-5L/min,符合的触

发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；一些研究表明流速触发较压

力触发能明显减低患者呼吸功［18,21］；若触发敏感度过高，会引起与病人用力

无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗分

外呼吸功。

一般情况下，压力触发常为-0.5--1.5cmH2O,流速触发常为l-3L/min,符合的触

发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。

6.吸入氧浓度(FiO2)

机器通气初始阶段，可给高Fi02(100%)以迅速纠正严重缺氧，后依据目标Pa02、

PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情低落设定FiO2至50%以下，并设

法维持Sa02>90乐若无能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用

镇静剂或肌松剂；若适当PEEP和MAP可以使Sa02〉90%,应保持最低的FiO2。

7.PEEP的设定

设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改进氧合，淘汰转意

血量淘汰左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为

代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的底子上，与FiO2

与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共鸣，但下限通常在P-V曲线的低拐

点(LIP)或LTP之上2cnH20;还可凭据PEEPi指导PEEP的调治，外源性PEEP

水平约莫为PEEPi的80%时不增加总PEEP。

机器通气的并发症

机器通气是重要的生命支持手段之一，但机器通气也会带来一些并发症，甚至是

致命的并发症［53］。公道应用机器通气将有助于淘汰甚至制止并发症的产生。因

此，了解机器通气的并发症，具有重要的临床意义。

1.人工气道相关的并发症

人工气道是将导管直接插入或经上呼吸道插入气管所创建的气体通道。临床上常

用的人工气道是气管插管和睦管切开管。

1.1导管易位

插管过深或牢固不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较

小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听

诊双肺，如一侧肺呼吸削弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气

胸。发明气胸应立刻处置惩罚，同时摄X光片确认导管位置。

1.2气道损伤

困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，恒久气管插管可以导致声带功效异

常，气道松弛。注意插管时行动轻柔，准确，留管时间尽可能缩短可淘汰类似并

发症的产生。

气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出

血。应使用低压高容量气囊，制止充气压力过高，有条件监测气囊压力，低于

25cmH2O能减低这类并发症［54］o

1.3人工气道梗阻

人工气道梗阻是人工气道最为严重的临床急症，常威胁患者生命。导致气道梗阻

的常见原因包罗：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管

道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。

接纳步伐防备气道梗阻可能更为重要，认真的照顾护士、密切的视察、实时的调

换管道及有效的人工气道照顾护士，对气道梗阻起着防患于未然的作用。

一旦产生气道梗阻，应接纳以下步伐：调解人工气道位置、气囊气体抽出、试验

性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然

后重新创建人工气道。

1.4气道出血

人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜赤色血液从气道涌出时，往往威胁

患者生命，需要紧急处置惩罚。气道出血的常见原因包罗：气道抽吸、气道腐化

等。一旦出现气道出血，应针对原因，实时处置惩罚。

1.5气管切开的常见并发症

气管切开是创建人工气道的常用手段之一。由于气管切开使气流不经过上呼吸

道，因此，与气管插管相比，气管切开具有许多优点：易于牢固及呼吸道排泄物

引流；附加阻力低，并且易于实施呼吸治疗；能够经口进食，可作口腔照顾护士；

患者耐受性好。尽管具有上述优点，但气管切开也可引起许多并发症，凭据并发

症出现的时间，可分为早期、后期并发症。

1.5.1早期并发症指气管切开一般24h内出现的并发症。主要包罗：

(1)出血：是最常见的早期并发症。凝血机制障碍的患者，术后出血产生率更高。

出血部位可能来自切口、气管壁。气管切开部位过低，如损伤无名动脉，则可引

起致命性的大出血。切口的动脉性出血需打开切口，手术止血。非动脉性出血可

通过油纱条等压迫止血，一般24h内可改进。

⑵气胸：是胸腔顶部胸膜受损的体现，胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多

见于儿童、肺气肿等慢性阻塞性肺病患者等。

(3)空气栓塞：是较为少见的并发症，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。由于胸

膜静脉血管压力低于大气压，损伤时，空气可被吸入血管，导致空气栓塞。患者

接纳平卧位实施气管切开，有助于防备空气栓塞。

(4)皮下气肿和纵隔气肿：是气管切开后较常见的并发症。颈部皮下气肿与气体

进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关。由于颈部筋膜向纵隔延伸，气体也可进入纵

隔，导致纵隔气肿。皮下气肿和纵隔气肿自己并不会危及生命，但有可能伴发张

力性气胸，需密切视察。

1.5.2后期并发症指气管切开24~48h后出现的并发症，产生率高达40机主要

包罗：

(1)切口熏染：很常见的并发症。由于熏染切口的细菌可能是肺部熏染的来源，

增强局部照顾护士很重要。

(2)气管切开后期出血：主要与熏染组织腐化切口周围血管有关。当切口偏低或

无名动脉位置较高时，熏染组织腐化及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致

死性的并发症。

(3)气道梗阻：是可能危及生命的严重并发症。气管切开管被粘稠排泄物附着或

形成结痂、气囊偏心疝入管道远端、气管切开管远端开口顶住气管壁、肉芽增生

等原因均可导致气道梗阻。一旦产生，需紧急处置惩罚。

(4)吞咽困难：也是较常见的并发症，与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响

吞咽反射有关。气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解。

(5)气管食道屡：偶见，主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关。

气管软化：偶见，见于气管壁恒久压迫，气管软骨退行性变、软骨萎缩而失

去弹性。

2.'正压通气相关的并发症

2.1呼吸机相关肺损伤

呼吸机相关肺损伤指机器通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加

呼吸机相关肺损伤包罗气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤［55］。气压伤是由于气

道压力过高导致肺泡破裂。临床体现因水平差别体现为肺间质气肿、皮下气肿、

纵隔气肿、心包积气、气胸等，一旦产生张力性气胸，可危及患者生命，必须立

即处置惩罚。容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床

体现为气压伤和高通透性肺水肿。萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切

力引起的肺损伤。生物伤即以上机器及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，激

活炎症反响导致的肺损伤，其对呼吸机相关肺损伤的生长和预后产生重要影响。

为了制止和淘汰呼吸机相关肺损伤的产生，机器通气应制止热潮气量和高平台

压，吸气末平台压不凌驾30-35cmH20,以制止气压伤、容积伤，同时设定符合

呼气末正压，以预防萎陷伤［56］。

2.2呼吸机相关肺炎

呼吸机相关肺炎是指机器通气48h后产生的院内得到性肺炎。文献报道约莫28%

的机器通气患者产生呼吸机相关肺炎［57］。气管内插管或气管切开导致声门的封

闭功效丧失，机器通气患者胃肠内容物反流误吸是产生院内得到性肺炎的主要原

因。一旦产生，会明显延长住院时间，增加住院用度，显著增加病死率。

明确呼吸机相关肺炎的危险因素，有助于预防呼吸机相关肺炎的产生。一般认为

高龄、高APACHEII评分，急慢性肺部疾病、Glasgow评分＜9分，长时间机器通

气、误吸、过分镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。因此，机器通

气患