某市医保基金智能监管服务平台建设方案

某市医保基金智能监管服务平台

建设方案

2019年*月

目录

1、概述...........................................................................3

1.1项目背景..................................................................3

1.2项目目标..................................................................3

2、建设内容.......................................................................5

2.1事后审核..................................................................5

2.1.1事后审核子系统.....................................................5

2.1.2医保审核决策分析系统...............................................6

2.2事中监管..................................................................7

2.3系统软硬件要求...........................................................9

2.3.1硬件配置要求.......................................................9

2.3.2软件配置要求......................................................10

3、服务及实施规划...............................................................10

3.1项目实施计划............................................................10

3.2服务内容.................................................................11

3.1.1系统运行服务.......................................................11

3.1.2驻场服务...........................................................12

3.1.3巡检服务...........................................................12

3.1.4协助服务...........................................................12

3.1.5回访服务..........................................................12

3.1.6技术培训服务......................................................12

4、项目预算及运营模式...........................................................13

4.1项目概算.................................................................13

4.2运营模式.................................................................14

1、概述

1.1项目背景

自国家医保局成立后，相继下发了《欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励暂行办法》、《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基

金监管工作的通知》等政策文件，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保

障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度。同时国家医保局要求

各医保部门应全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，构建本地

区医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设实

现医疗保障监控系统上线试运行。

目前，某市“医保基金智能监管服务平台”事后审核系统由“某

某某有限公司”（以下简称“某某某”）2017年3开始承建，并于2018

年8月实现了对某市职工医保和城乡居民基本医疗保险的住院单据

审核，审核结果在医保审核经办机构和医疗机构得到了认可。总的来

说某市医保智能监管事后审核系统是基于本地医保政策、临床医学、

合理诊疗、合理用药以及报销规则等要素，对医保报销单据进行全面

自动审核的智能监管系统。

1.2项目目标

医保基金智能监管服务平台是旨在通过提高医保管理机构的单

据审核效率，保证参保人员现有医疗保障水平的前提下，提高当地医

保基金管理水平和使用效率。既耍防止“过度医疗”，又要防止“医

2、建设内容

2.1事后审核

事后审核系统定时获取医院和定点药店上传的数据，并根据预先

设定好的规则参数，对数据进行逐一检查，筛选出违反规则的数据,

打上相应的标记。审核人员进行人工审核时，可参考系统自动审核结

果，重点审查系统发现的问题单据，可根据人工判断，对单据的审核

结果作出调整。高级审核人员可以查看相关的审核报表。

医保疑巾核...

（一■保I「话办公网络厂）

反恸机构日常办公⑼络

机构反馔人员GGa

2.1.1事后审核子系统

系统主要包括以下3部分:

1）自动审核模块

自动审核模块根据预先设定好的经验规则，三大目录规则和临床

规则，对导入到系统的数据进行筛查，找出违反规则的数据•，并对这

些数据打上相应的审核结果：正常或待查。

2）单据管理模块

单据管理模块为审核人员提供了日常审核工作的平台。通过该模

块，审核人员可对单据进行筛选，查看系统自动审核或其他审核人员

的审核结果，通过更改审核结果或问题单据对应待查对象（参保人|

医生|医院），添加备注，对单据进行人工审核。

3）规则管理模块

该模块提供界面供高级用户对经验规则和审核报表规则参数进

行设定。经验规则和三大目录审核规则的设定将用于自动审核模块的

审核过程，影响自动审核结果。

2.1.2医保审核决策分析系统

基于某某某审核系统能全面、无遗漏地对每张处方进行审核，能

够拥有详实细致的基础数据，“决策分析子系统”能够对审核结果所

在地区的医保基金的使用和管理情况，进行数据挖掘和宏观及微观的

数据分析。如全市的各种指标、费用、药占比、总费用，并按照门诊、

病房等分别统计，尤其各医院间的比较，医院内部的比较，横向比较，

纵向比较。

根据审核系统的审核结果，对统筹区域内的不同的审核主体，如

医院、药店、医生、参保人等的医保费用使用情况进行数据挖掘和分

析。可以在不同层面和不同角度对本地区的医保基金的违规情况进行

分析，从而发现影响本地区或本医疗机构医保费用支出的主要因素,

以利基金管理者和决策者及时调整管理重点和政策规定。

2.2事中监管

模式一：事前院端诊间质量管理系统

以事后审核为基础，将事后审核系统相关审核规则前移内置与

医院系统当中，当医保医师进行医疗行为时审核规则会自动对其进行

审核，如果发现涉嫌违规的医疗行为，系统会实时提醒医师规范诊疗

行为，阻止违规行为的发生。从源头阻止违规行为的发生，在规范诊

疗行为的基础上，提升医疗服务水平，改善医患关系。

优点：1）以单独一家医院为单位部署一套系统

2）可实现个性化调整

3）受其他外在如网络等影响小

4）建设成本由医院承担

缺点：1）不能实现事中实时监控

2）不能实现区域范围内跨院联动

3）无法实时监控定点药店

模式二：事前中心端实时监管

运用事后审核及事前审核生成的数据，通过大数据分析及数据

可视化等手段，将本地区内医疗机构和药店发生的违规行为实时更新

显示报警于系统界面当中，供医保审核人员进行实时监管或实地稽核。

于界面当中实时反馈现阶段事后审核结果、定点机构分布、诊间审核

实时情况、违规行为发生实时预警。将事后审核与医疗机构实施诊疗

无缝结合，实现对医生、医疗机构、药店和参保人的全方位监管。

I。诊间审核监控系统

,毋汕刈枇7轨，和嵌耶】•1421I5AR6RKM2。眇转”期44刖gxm【甘石青蝌附踹幻・1431RARER必由场号：Bg，ju6i的71取

|)

优点：1）以区域所有定点医院和定点药店为单位部署一套系统

2）可实现区域内定点医院和定点药店的联动审核

3）实现定点医院和定点药店事中实时监控

缺点：1）前期投入由医疗保障局承担

2）对区域内医院医保内网和药店网络带宽有要求

3）不能对区域内大型医院进行个性化调整

2.3系统软硬件要求

2.3.1硬件配置要求

1）事后审核系统物理服务器

试运行阶段医保基金智能监管服务平台的事后审核系统需二台

独立的物理服务器，分别为1台数据库服务器，1台Web应用服务器

组成，目前已成功部署在医保经办机构，准确配置数量要依据测试结

束后根据实际单据量来确定。服务器的配置要求如下：

编号用途型号配置信息软件环境

CPU：IntelXeon

E5-2630（八核）操作系统：WindowsServer

数据库服务

1DELLR730内存：64G2008R2（64位）

器（1台）

硬盘：2TB数据库软件：Oraclellg

RAID10

CPU：IntelXeon

E5-2630（八核）

调度服务器操作系统:WindowsServer

2DELLR730内存：128G

（1台）2008R2（64位）

硬盘:2TB

RAID10

2）事中监管系统物理服务器

医保基金智能监管服务平台的事中监管审核系统，是部署在经办

监管机构，可以通过监控大屏实时反馈现阶段事后审核结果、定点机

构分布、诊间审核实时情况、违规行为发生实时预警。需三台独立的

物理服务器满足系统部署要求。服务器的配置要求如下：

编号用途型号配置信息软件环境

CPU：IntelXeon

操作系统：WindowsServer

服务器（3E5-2630（八核）

1DELLR7302008R2（64位）

台）内存：64G

数据库软件:Oraclellg

硬盘：2TB

2.3.2软件配置要求

操作系统体系结构应用及组件

Oracle11g

应用服务器操作系统Windows

Server2008R2IIS6或更高

x64

数据库操作系统Linux或.NETFramework4.0或更高

WindowsServer2008R2

3、服务及实施规划

3.1项目实施计划

事后审核-试运行系统数据服务方验收单位日期

1审核系统试运行、审核数据分析汇报某某某2019/05/10

结合本地化医保政策对规则进行按月调整某某某每月

某市

医疗保障局

2两定医疗机构培训及违规扪款通气某某某2019/05/20

2对事后审核的违规规则进行扣款某某某2019/06/30

事中监管-医保经办监督稽核服务方验收单位日期

1中心端系统部署（3家二级医院his改造）某某某2019/07/31

2试运行测试（3家二级医院接入）某某某2019/8/31

某市

医疗保障局

3上线前经办人员培训（其他医院接入）某某某2019/9/30

4正式上线某某某2019/10/31

3.2服务内容

根据某市医保局实际情况某某某将对项目建设规范中的规则进

行适当扩充和调整。某某某承诺提供的专业知识库（含合理用药、临

床路径等）是自主研发的、科学的、被广泛认可的，此知识库在经过

医保经办业务部门及定点医疗机构的专家沟通确认后逐条添加监控

规则。

主耍的技术服务、技术培训以及售后服务内容和措施如下：

3.1.1系统运行服务

1、每月对系统关健模块进行性能评测，保证系统满足业务正常

的性能要求；

2、程序修改或数据库执行脚本需要维护组内部审核测试，避免

因程序或者脚本不合格等原因导致系统崩溃；

3、系统崩溃后维护组应确保在一个工作日内使系统恢复正常。

3.1.2驻场服务

项目驻场实施人员为用户提供7X24小时服务，包括：定期检查

技术支持平台，以便及时响应；定期监控系统运行情况，及时预警;

根据服务请求进行软件修改、数据维护；根据维护申请更新软件内容

等工作。确保工作时间内人员实时响应，保证系统的正常运行。根据

情况随时指派技术服务人员赴现场协助用户维护系统。

3.1.3巡检服务

在不干扰业务运行的前提下，定期进行巡检，对设备、应用系统

及数据库进行性能测试和效能分析，以便对故障征兆进行提前预防。

3.1.4协助服务

针对软件运行而进行的使用咨询、疑难问题解决和系统升级方案

设计等，协助做好如培训、参数设置、数据转移、突发事件处理等工

作。协助方式包括且不限于：电话、QQ、远程软件、赴现场等。

3.1.5回访服务

除根据维护要求对系统进行维护外，在某市医保局的规划和牵头

下，对定点医疗机构进行不定期的回访，解决应用软件中存在的问题。

3.1.6技术培训服务

培训说明

对用户的培训是关系审核工作能否正常进行的重要前期工作，我

公司会高度重视。在整个系统建设完成后，我公司将定期对用户方相

关的技术人员进行技术培训，以保证系统顺利投入使用。在培训时要

讲清楚系统中涉及到的各种专用名词的解释及各个菜单及功能按钮

的用途及使用技巧，详细讲解系统中涉及的业务流程上分工与配合及

其意义，以及可对他们的工作带来的帮助和方便。

3.163培训内容

审核规则、审核逻辑的定义、解释，审核结果的查看方式，反馈

方法的对象主耍是各医保经办机构相关的审核部门业务人员及各定

点医疗机构负责医保工作的经办人员。

培训的内容主要包括：

0审核规则、审核逻辑的定义、解释；

0审核结果的查看方式，反馈方法；

a医保报销数据的审核流程、审核操作步骤；

a审核系统安装培训；

a审核系统使用培训：

a常见故障的排除等；

4、项目预算及运营模式

4.1项目概算

项目信息

建设内容投入资源服务费（元/年）

L软件开发:2.软件测试:3.H1S框关业务系统技

事后审核术对接工作；4.北京技术支持：5.本地实施人员；35万

医保基金智能监管