2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案巴中

2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案巴中一、病史采集患者，男性，45岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”来诊。请围绕以上主诉，进行病史采集。【答案与解析】1.现病史：(1)根据主诉及相关鉴别问诊：①起病情况与诱因：腹痛的起病时间、缓急，有无明确诱因，如饮酒、饮食不当、服用非甾体抗炎药、劳累或精神紧张等。②腹痛的特点：部位（上腹正中、偏左或偏右）、性质（隐痛、胀痛、灼痛、剧痛）、程度、有无放射痛（如背部、肩部），与进食的关系（餐前痛、餐后痛、夜间痛），加重与缓解因素（进食、饥饿、体位改变、抑酸药物）。③伴随症状：有无反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（呕吐物性状、有无隔夜宿食）、腹胀、食欲不振、体重变化。本次加重伴黑便，需详细询问黑便的量、次数、性状（柏油样、糊状）、有无鲜血便，有无头晕、心悸、乏力、出冷汗、晕厥等失血表现。④诊疗经过：发病以来是否曾就诊，做过何种检查（如胃镜、腹部B超、X线钡餐等）及结果，诊断为何种疾病，曾接受过何种治疗（药物名称、剂量、疗程、效果，特别是抑酸药、胃黏膜保护剂等）。⑤发病以来一般情况：精神、睡眠、食欲、大小便、体重变化。(2)相关病史问诊：①有无药物、食物过敏史。②与该病相关的其他病史：有无肝炎、肝硬化病史；有无长期服用非甾体抗炎药、糖皮质激素史；有无消化性溃疡、胃癌家族史；有无烟酒嗜好（种类、量、年限）。2.既往史、个人史、婚育史、家族史等。二、病例分析患者，女性，62岁。因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。患者2小时前无明显诱因于休息时突感胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向背部及左肩放射，伴大汗、恶心，无呕吐。含服“硝酸甘油”1片后疼痛稍缓解，但30分钟后再次加重，持续不缓解。既往有“高血压”病史10年，血压最高160/100mmHg，不规则服药；糖尿病史5年，口服降糖药治疗，血糖控制情况不详。吸烟史30年，每日20支。查体：T36.5℃，P108次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神清，痛苦面容，口唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，伴T波高尖。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（TnI）0.05ng/ml（正常<0.03），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常<25）。血常规、电解质、肾功能大致正常。请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。【答案与解析】1.初步诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）心功能I级（Killip分级）(2)高血压病2级（很高危）(3)2型糖尿病2.诊断依据：(1)急性ST段抬高型心肌梗死：①老年女性，有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素。②典型临床表现：休息时突发胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，放射至背部及左肩，伴大汗、恶心。③体征：心率增快，心音低钝。④心电图特征性改变：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。⑤心肌损伤标志物升高：TnI升高。(2)高血压病2级：病史10年，最高血压160/100mmHg。(3)2型糖尿病：病史5年，口服降糖药治疗。3.鉴别诊断：(1)主动脉夹层：疼痛更为剧烈，呈撕裂样，常放射至背、腹、腰，两上肢血压或上下肢血压可有明显差别，超声心动图、CT血管造影可鉴别。(2)急性肺栓塞：常有呼吸困难、咯血、低氧血症，心电图可表现为SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可确诊。(3)急性心包炎：疼痛与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图广泛导联ST段弓背向下抬高，无心肌酶谱的序列性变化。(4)急腹症：如急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等，有相应腹部体征及辅助检查异常。4.进一步检查：(1)动态监测心电图及心肌损伤标志物（TnI、CK-MB、肌红蛋白）变化。(2)急诊冠状动脉造影，评估血管病变情况，必要时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。(3)心脏超声心动图：评估心脏结构、室壁运动、左心室功能及有无并发症（如室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全等）。(4)监测血压、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能。(5)必要时行胸部X线片。5.治疗原则：(1)一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，建立静脉通道。(2)镇静止痛：吗啡皮下注射或静脉注射。(3)抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg负荷量，后维持治疗。(4)抗凝治疗：皮下注射低分子肝素或静脉应用普通肝素。(5)再灌注心肌治疗：本例为ST段抬高型心肌梗死，发病2小时，应尽快行急诊PCI治疗（首选），或在无法行PCI且无禁忌证时考虑静脉溶栓治疗。(6)其他药物治疗：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂（如无禁忌）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、他汀类调脂药。(7)控制危险因素：积极控制血压、血糖。(8)并发症防治。三、体格检查1.请演示腹部移动性浊音的检查方法，并说出其临床意义。【答案与解析】检查方法：患者取仰卧位，检查者自腹中部脐水平向左侧叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧位，再次叩诊该部位，听取叩诊音变化。然后，再向右侧叩诊，板指固定，嘱患者左侧卧位，再次叩诊。若浊音区随体位变动而移动，称为移动性浊音阳性。临床意义：移动性浊音阳性是检查腹腔内游离积液（腹水）的重要方法。当腹腔内游离液体量在1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。常见于肝硬化失代偿期、结核性腹膜炎、腹膜转移癌、肾病综合征、心力衰竭、缩窄性心包炎等。2.请演示对光反射（直接、间接）的检查。【答案与解析】直接对光反射：嘱患者注视远方，检查者用手电筒光源从侧方迅速照射一侧瞳孔，观察该侧瞳孔是否立即缩小。撤去光源后，观察瞳孔是否迅速复原。间接对光反射：检查者用手或挡板置于患者鼻梁上，分隔开两眼视野。用手电筒照射一侧瞳孔时，观察对侧（未受照射侧）瞳孔是否同时缩小。临床意义：对光反射是检查瞳孔功能活动的常用方法。反射通路任何部位损害均可导致对光反射减弱或消失。一侧视神经损伤时，患侧直接对光反射消失，间接对光反射存在。一侧动眼神经损伤时，患侧直接及间接对光反射均消失。四、基本操作患者，男性，28岁，因车祸致右前臂开放性骨折，伤口有活动性出血。请为患者进行现场急救止血及伤口包扎（使用现场提供的绷带、三角巾、无菌敷料模拟）。【答案与解析】操作步骤：1.评估环境：确保现场安全，做好自我防护（如戴手套）。2.判断伤情：快速检查患者意识、呼吸、脉搏及主要伤情，确认右前臂开放性骨折伴活动性出血。3.紧急止血：(1)直接压迫止血：立即用无菌敷料或清洁的布料（如现场无，可用相对干净的衣物）直接覆盖在伤口上，用力加压包扎。(2)若出血汹涌，直接压迫止血效果不佳，可考虑在上臂中上1/3处（避开中下1/3段，以防桡神经损伤）使用止血带止血。记录上止血带的时间。4.伤口包扎：止血后，用无菌敷料完全覆盖伤口，再用绷带或三角巾进行加压包扎。包扎时松紧适度，以能止血且不影响远端血运（检查桡动脉搏动及指端颜色、温度、感觉）为宜。5.骨折固定：用夹板或就地取材（如木板、硬纸板）固定右前臂骨折处，固定范围应超过骨折上下两个关节（腕关节和肘关节）。用三角巾悬吊于胸前。6.监测与转运：密切观察患者生命体征、伤口渗血及肢体远端血运情况。尽快将患者转运至医院进一步处理。注意事项：操作过程中注意与患者沟通，缓解其紧张情绪；止血带使用时间不宜过长，一般不超过1小时，每小时放松1-2分钟；所有操作应遵循无菌原则。五、辅助检查判读1.阅读以下胸部X线片（文字描述）：后前位片示双肺野透亮度普遍增高，肺纹理稀疏，双膈肌低平，肋间隙增宽，心影狭长呈滴状。请写出诊断及诊断依据。【答案与解析】诊断：慢性阻塞性肺疾病（肺气肿）可能性大。诊断依据：X线表现为肺气肿的典型征象。①肺野透亮度增高：由于肺泡过度充气。②肺纹理稀疏、变细：肺血管因肺过度膨胀而拉长、变细。③双膈肌低平、活动度减弱：膈肌因肺过度充气而下移、平坦。④胸廓前后径增大（桶状胸），表现为肋间隙增宽。⑤心影狭长呈滴状：心脏因膈肌下移及肺过度充气而呈垂直位。2.阅读以下心电图（文字描述）：心率70次/分，规整。P波在I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置。PR间期0.24秒。QRS波群形态、时限正常。请写出诊断。【答案与解析】诊断：一度房室传导阻滞。诊断依据：心电图显示每个P波后均跟随QRS波群，节律规整，但PR间期固定延长，超过0.20秒（正常成人0.12-0.20秒）。符合一度房室传导阻滞的心电图特征。六、医德医风与沟通能力场景：一位晚期肿瘤患者的家属，私下找到您（主管医生），塞给您一个红包，希望您能“多多关照”其亲人，并尽可能使用“最好的药”延长生命，无论花费多少。您将如何处理？【答案与解析】1.态度明确，坚决拒绝：应立刻婉拒红包，态度坚决而温和。可以向家属解释：“您的心情我非常理解，但请您放心，不收红包我们也会尽心尽力为每一位患者提供最好的治疗和照顾。这是医生的职责和职业道德。”2.加强沟通，解释病情：将家属请到办公室或安静的谈话间，耐心、详细地介绍患者的当前病情、预后、现有的治疗方案（包括“最好的药”可能指什么，如靶向药、免疫治疗等），以及这些治疗的预期效果、可能的副作用和费用。让家属对治疗有客观、理性的认识。3.强调医疗原则：说明医疗决策（包括用药）是基于患者的病情、诊疗规范、循证医学证据以及患者和家属的意愿（在充分知情基础上）共同制定的，目标是提高生活质量、减轻痛苦，而不仅仅是延长生存时间。任何治疗都需符合医疗原则，而非金钱关系。4.关注心理支持：理解家属的焦虑和无助感，表达共情。可以建议家属多陪伴患者，给予心理安慰，同时可以介绍医院的社会工作服务或心理支持资源。5.规范记录：必要时可在病历中简要记录此次沟通情况，但应注意保护家属隐私。核心原则：坚守廉洁行医的底线，维护医患之间的信任关系，通过充分、有效的沟通来化解矛盾，引导家属将关注点放在如何科学、理性地配合治疗上。七、临床思维患者，女性，35岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天”就诊。查体：T39℃，右下肺可闻及湿性啰音。血常规：WBC15×10⁹/L，N85%。胸部X线片示右下肺片状模糊阴影。诊断为社区获得性肺炎。给予静脉滴注“头孢曲松”抗感染治疗3天后，体温降至正常，咳嗽减轻。但治疗第5天，患者再次出现高热（T39.5℃），伴腹泻，为水样便，每日4-6次，无腹痛及里急后重。查体：心肺腹未见新发阳性体征。复查血常规：WBC12×10⁹/L，N80%。请分析患者再次发热、腹泻的可能原因及下一步处理。【答案与解析】可能原因：本例患者在使用广谱抗生素（头孢曲松）治疗过程中，出现再次发热及腹泻，需高度警惕抗生素相关性腹泻，尤其是艰难梭菌感染的可能。头孢曲松属于第三代头孢菌素，是导致艰难梭菌感染（CDI）的常见抗生素之一。艰难梭菌过度生长并产生毒素，可引起从轻度腹泻到伪膜性肠炎等严重并发症。下一步处理：1.立即停用或调整抗生素：评估肺炎治疗情况，若病情已稳定，可考虑停用头孢曲松；若仍需抗感染，应尽可能更换为对肠道菌群影响较小的窄谱抗生素。2.完善检查：立即留取新鲜粪便标本送检，包括：①艰难梭菌毒素A/B检测（酶免疫法或核酸扩增检测）；②粪便常规及球杆比；③粪便培养（有条件时做艰难梭菌培养）。可考