医疗质量管理与持续改进实施方案样本

王浩屯镇中心卫生院

医疗质量安全管理与持续改进实行方案

医疗质量与安全是医院管理核心。为切实加强内涵建设，提

高社区中心规范化、科学化管理服务水平，保证医疗质量与医疗

安全，依照上级《医疗质量管理办法实行细则》及关于规定规定,

结合中心实际，特制定本方案。

—\基本概念

（一）医疗质量

医疗质量是医疗技术、管理办法及其经济效益概念综合体

现。狭义角度，重要是指医疗服务及时性、有效性和安全性，又

称诊断质量。广义角度，它不但涵盖诊断质量内容，还强调病人

满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以

及医疗持续性和系统性，又称医疗服务质量。

医疗质量所涉及重要内容有：诊断与否对的、及时、全面；

治疗与否及时、有效；有无因医护技和管理办法不当给病人带来

不必要痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率高低；医疗

技术使用合理限度；医疗资源运用效率及其经济效益；病人生存

质量测量；病人满意度等各种方面。

（二）质量管理

L基本质量

是由符合质量规定，满足医疗工作需求各要素构成，是医

疗服务基本。

其要素涉及：人员、技术、物资、时间、制度等。

2.环节质量

3.指医疗全过程中各个环节，又称过程质量。涉及：重点

部门（急诊科/室、口腔科、检查科、消毒供应室、医务部门、

护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和

核心环节（交接班、夜班、节假日、急危重、急会诊）。

4.终末质量

指医疗质量管理最后成果，重要以数据（即诊断质量、治疗

质量、工作效率、医院感染等指标）为根据综合评价医疗终末效

果优劣，是评价质量重要内容。重要记录指标涉及：工作量、转

归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死

亡率、医疗事故发生次数等。

二、基本原则

（一）以患者为中心、质量第一

（二）全面质量管理和全程质量控制

（三）原则化（以规章制度和医疗常规为根据）

（四）数据化

三、医疗质量管理控制体系

（一）三级质控

实行中心一职能部门一科室三级质量管理：

第一级：科室质控，重要由科室质控小组完毕，质控内容

重要是基本质量、环节质量中有关要素自我培训提高、制度贯彻、

物资管理等方面，进行自我监控。

第二级：职能部门，重要由医教科、医疗业务与质量管理科、

护理部、院感科、药事办、病案室等有关职能部门，对基本质量

中有关要素进行全员培训提高，对制度贯彻、物资管理进行监管,

对重点环节进行监督检查。

第三级：中心，重要由医院质量与安全管理小组及其下属有

关小组每半年对有关记录数据进行分析、总结，即召集有关会议

进行终末质控。

（二）各级部门职责（要点）

1.医疗业务与质量管理质控小组

负责制定筹划、方案，进行分析、总结。

2.有关职能部门

负责筹划、方案督促贯彻、监督管理，以及进行教诲培训，

重点进行环节质控。

3.科室医疗业务与质量管理小组控制小组

科室是医疗业务与质量管理体系重要构成某些，科主任是

科室质量与安全管理第一负责人。

科室质控小组职责中最重要有：

(1)制定科室业务与质量管理制度、工作筹划并组织实行。

(2)对科室科室业务与质量管理进行定期检查，总结分析，

提出整治办法并督促贯彻。

(3)运用质量管理办法与工具进行PDCA循环，持续质量改

进。详细规定如下：

①自查例数：运营病历：本月在院例数30%；出院：本月出

院例数100%o

②检查人员：科主任、质控医师。

③检查表：采用医管科下发新表格，依照检查表对病历打分,

检查好表格由科室按月保存，保存期为两年备查。

④自查成果：各科室能自查出存在问题提出整治办法，并及

时实行，并对医管科上月检查提出整治办法贯彻状况及成效进

行评价。

⑤各科室将自查成果填写完整于次月5日前上交医管科。

⑥科室病历自查工作完毕状况将纳入科室医疗质量考核一

某些。

4,科室质控医师

科室质控医师，按照病历完整性、及时性、精确性、科学性、

规范性规定，对本科室病历进行实时、全面质控，抓好病历质

量；在病人出院48小时内再次对病历进行检查，努力提高病案

首页质量及归档率。

5.医务人员

在医疗活动过程中，医务人员个人行为具备较大独立性，

其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定

重要因素，是质量控制基本点。在质控过程中，各级各类人员要

一方面端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”原则，认真

贯彻以核心制度为主各项规章制度，为患者提高安全、高效服务,

保证医疗质量与安全控制正的确施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基本质量

基本医疗质量管理是指中心人力资源、财务管理、中心管理

制度、中心环境、设施、医疗设备、业务技术、药物供应、后勤

保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基本一环。

1,制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊

断指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核原则。

2.人力资源管理：按照社区卫生服务中心规定，结合我中

心实际，合理设立科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质

服务，充分调动人员积极性。

3.服务临床：医教科、医疗业务与质量管理科、护理部、、

医技科、药事办、后勤保障科等科室要经常性地进一步一线，服

务一线。

4•改进服务流程，为病人提高安全高效服务。

（二）环节质量

1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环

节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。

2.抓好科室医疗业务与质量管理：科室医疗业务与质量管理

是环节管理中间环节、核心环节，能及时发现及纠正医疗过程中

质量问题。科主任、护士长是科室医疗业务与质量管理负责人,

要加强对医疗业务与质量核心环节。

3.抓好环节中重点环节和薄弱环节

（1）核心制度和核心条款。

（2）提高病历质量，及时、规范、精确书写，准时归档，妥

善保存。减少归档病历返修率。

（3）做好沟通工作：涉及医患沟通工作并做好谈话记录,

和科室之间、同事之间沟通协调。

（4）抓好急诊急救工作，对急诊人员应急反映、人员、设

备、急救药物等状况随时抽查。

（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交

接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在

岗位状况。

（6）持证上岗，严格执业准入。

（7）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗

质量。

（三）终末质量

L临床途径与重点疾病管理：

2.规范诊断方案。

3.有关职能部门按照规定做好有关指标上报工作。

4,分析与评价：有关质控小组定期进行分析、总结。

5.质量指标管理：

按照上级主管部门和《实行细则》规定，各部门制定下发有

关指标规定，实行月报，年终总结，院科分别记录。

五、医疗质量控制指标

1.重要诊断对的率：100%

2.入出院诊断符合率：，95%

3.住院治愈好转率：295%

4.出院患者平均住院日：W5天

5.床位使用率：N96%

6.病历书写合格率：100%

7.甲级病案率：290%（无丙级病历）

8.出院记录书写规范率：100%

9.出院病历2日归档率：295%

10.出院病历7日归档率：100%

六、考核办法和奖惩制度

每月由医管科随机抽调关于人员（中心病历管理人员、中心

主治医师以上职称专家、病案质控管理人员、各科室病历质控人

员（交叉）），构成考核小组实行检查，结合平时抽查及终未质

量考核作出分数评估。分别从“医疗质量控制指标、科室质量考

核、病历质量考核”三方面进行。

（一）科室质量考核

1.医疗质量考核检查每个科室定100分，实行倒扣分制,

扣完为止。

2.科室质量考核评估分为四个档次，考核分：295分为先

进；85〜95分为良好；75〜85分为普通；75分如下为差。

3.持续两个月考核75分如下予以500元扣款。

4.考核分数汇总记录，作为评比先进根据。

（二）医疗质量控制指标考核

依照医疗质量控制指标，临床科室及有关部门每月准时上

报完毕状况，由医疗业务与质量管理科记录汇总，按年考核,

总指标完毕率每下降1%,从科室12月份岗位绩效总数中扣100

yGo

（三）科室工作量、风险限度考核

依照工作量、风险限度考核成果，超过基数分，每一分予以

补贴50元。

（四）病历质量考核

L每月检查病历书写质量，各类检查成果均纳入病历质量

管理考核，与当月绩效考核挂钩。

（1）运营病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院

病历考核原则中扣分原则执行，每扣1分扣款10元。

（2）归档病历严格按照《病历质量考核办法》执行，分为

甲、乙、丙三级，甲级：＜90分、285分；乙级：＜85,275

分；丙级：V75O

经病案室对照《病历质量考核原则》严格检查，甲级病历率

达到90%,每月奖200元；每份病历质量（75分，按丙级病历

惩罚。

（3）单项否决

评分表上“*”号注明项目为单项否决项目，可直接评为乙

级病历或丙级病历，不再详细评分。

（4）丙级病历惩罚

浮现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款100元。

（5）计算机打印病历书写符合《病历书写基本规范》规定,

认定为错误整篇拷贝按丙级病历计算及扣款；认定为错误整段拷

贝及错误句拷贝持续浮现三次，取消病历书写医师电脑书写权

限，改为手写病历。

2.归档病历必要达到基本条件：所有医疗文书必要无缺；各

级医生护士必要审查并签字；所有检查报告必要无缺；病案首页

必要填写完整、精确。

特别阐明：没达到以上基本条件而送到病案室病历，查出后

视为无效归档，因而延长归档时间者，自行负责，归档超时仍

从出院日算起。

3.医疗质量专家组检查发现存在同一问题，第一次予以预

警谈话，第二次浮现扣当月岗位绩效50元，第三次及以上浮现

扣款数为前一次2倍，无上限。

七、其她

（一）重大医疗质量与安全问题按医院关于规定提请院党政

联席会议讨论决定

（二）本办法由医疗业务与质量管理质控小组负责解释

（三）本办法自3月1日起执行。

附件1：王浩屯镇中心卫生院医疗质量管理工作流程

附件2：王浩屯镇中心卫生院科室质量考核原则

附件3：王浩屯镇中心卫生院病历质量考核原则

附件4：王浩屯镇中心卫生院丙级病

案原则

王浩屯镇中心卫生院

1月21日

附件1：王浩屯镇中心卫生院医疗质量管理工作流程

附件2:王浩屯镇中心卫生院科室质量考核原则

(-)住院部临床科室质量安全管理与持续改进评价原则

分扣分得

项目基本规定缺陷内容

值原则分

1.科主任负责质量管理与持续①科主任不理解“医疗质量管理与持续改进方案”1

改进工作，贯彻“医疗质量管内容规定，块科室质量管理全年工作筹划（应细

理与持续改进方案”内容规定，化到每月）

建立科室质量管理工作筹划并②科室质量管理小组未按PDCA循环开展质量管1

3贯彻，体现全面质量管理与持理活动

续改进③科室质量存在问题改进力度不够，相似质量问1

题重复浮现无改进

③科室质量存在问题改进力度不够，相似质量问

题重复浮现无改进

2.每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作会议1

（-）

全工作会议，内容要体现全

3

面、全过程质量管理，有记录②续改进工作办法及改进记录1

质

③未体现全面、全过程质量管理1

量

3.科室依照医院组织培训，进①缺培训记录1

管

一步贯彻“科级细化培训”，有②通过提问方式，抽查考核不合格，每人次扣11

理

2记录。依照医院培训状况抽查分

考核次

12分

4.制定全员培训筹划和主治医①缺全员培训筹划2

师以上人员培训规划，做到知②科室人员对质量管理规定不熟悉2

识不断更新。积极引进新技术

新业务，有有关培训内容、讨

4论记录和操作规程，有代表科

室特色及水平技术项目。全员

参加质量管理与持续改进全过

程

（二）1.有常用多发病“临床诊断指①未贯彻“临床诊断指南”1

南''及"医疗操作常规”，能②未贯彻“医疗操作常规”1

医纯熟运用“诊断指南”和“操③块少“临床诊断指南”和“医疗操作常规”内3

疗5作常规”指引临床工作。患者容培训记录

规收入住院治疗应有原则或规范

范

8分2.有合理使用抗菌药物规范，①块合理使用抗菌药物规范或医师对规范内容不1

有合理使用抗菌药物督查记录理解，缺抗菌药物管理小组活动记录

2及解决办法

②无合理使用抗菌药物督查记录及解决办法1

3.有合理使用血液与血液制品①医师对合理使用血液与血液制品规范不理解0.5

规范，有合理使用血液与血液

制品督查记录及解决办法②使用血液与血液制品未按有关规定严格执行0.5

1

1.医护人员熟悉《医疗安全不①块科室组织学习《医疗安全不良事件》记录，扣2

良事件》内容规定，贯彻“科查科室人员对有关内容不理解

室防范医疗纠纷及事故发生重②医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一

点办法”，制定科室“医疗差次扣4分4

8错及事故报告解决制度”，建③未登记、讨论发生不良事件2

立医疗差错及事故登记本，对

发生医疗差错及不良事件及时

报告医教科，并登记、讨论

（三）2.依照患者病情评估，制定适①诊断方案拟定应由高档职称精神科医师在72小时1

当诊断方案，诊断方案由高档内负责评价与核淮签字

医职称精神科医师在72小时内②病俗蹂中蛔獭方案及实行内容0.5

疗负责评价与核准签字；病程记③对诊断筹划变更或调节重要药物理由未进行沟0.5

安录中有诊断方案及实行内容。通及记录

4

全诊断方案更改应及时与患者及④依照患者疾病特点制定相应诊断方案0.5

监护人沟通，并做好记录（有⑤有躯体疾病未制定月区体疾病诊断方案0.5

20分躯体疾病要制定躯体疾病诊断⑥入院时只对精神疾病进行沟通，躯体疾病诊断

方案，并沟通）方案未进行沟通0.5

要有出院前医患沟通记录⑦续出院前医患沟通记录0.5

3.按照“急危重患者管理报告①块危重患者急救（急救后6小时内）记录，未

制度”，加强对急危重患者管记录扣1分，急救记录有块陷，每处扣0.5分1

理及观测，进行全科讨论，进②危重患者急救未进行全科讨论1

4行急救急救后6小时内书写记③危重患者未及时上报医教科，每漏报一次扣1

录，危重患者应及时填写“危0.5分

重患者报告书”上报医教科③危重患者未及时上报医教科，每漏报一次扣

0.5分

4.贯彻“新技术新业务准入管④科室人员对制度内容不理解或未执行1

理制度”及“新开展有创操作

2

报批制度”

5.履行知情批准制度及各项告①对告知内容不理解，每人次扣0.5分0.5

知内宏，对诊断、治疗及治疗②未贯彻知情批准制度，每例次扣1

中不良后果风险、需进行辅助③未维护和尊重患者权益0.5

检查、特殊治疗、挣殊检查、

2贵重药物使用、实行保护性约

束等进行告知，充分尊重患者

权益，体现患者知情权、选取

权

1.考核临床途径病例和临床专①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分1

科前10位住院重点病种，重②缺塞别诊断内容，每例次扣0.5分

点考核：诊断与鉴别诊断。入③拟定诊断者为丰执业医师人员，每例次扣0.51

3院诊断与出院诊断相符合，有分1

鉴别诊断内容，拟定诊断者为③拟定诊断者为求执业医师人员，每例次扣0.5

执业医师人员分

（四）

2.病历中：入院诊断与出院诊①入院时存在其她诊断未记录或无解决意见及办1

病

断相符合（病程记录中诊断、法

种

出院记录诊断、首页中出院诊②病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院1

质

断相符合）诊断不相符合

量

鉴别诊断：规定依照诊断指南③鉴别诊断：未依照诊断指南中规范执行（只对2

控

中规范执行精神疾病中“急性应激障碍与脑器质性疾病相鉴

制

病程记录不容许浮现相似记录别）

5

拷贝④使用重要药物在病程记录中未写明药物名称、1

30分

使用药物在病程记录中要写明药物剂量、用法等

药物名称、药物剂量、用法，需

要注意也应在病程中记录

使用药物在病程记录中要写明

药物名称、药物剂量、用法，

需要注意也应在病程中记录

3.检查与解决适当性（适应证、①医技科室检查项目（X线，彩超等）与诊治工1

检查时机、适当间隔、与否有作不有关

针对性等）②高风险操作与疾病诊治缺少适当性1

4

医技科室检查项目（彩超、放③对检查、治疗成果评价意见未记在病程记录中

射等）与诊治工作要有关。高或未依照检查诊断成果对诊断方案进行变更与调2

风险操作与疾病诊治要适当

4.用药合理性与安全性，处①抗菌药物应用皖少适应证或长期用药者无细菌1

方、医嘱要以本院“用药指南”培养与药敏检查成果支持

或规范为基本，医师应知晓本②药物过敏无记载1

科惯用药物信息（适应证、禁③对药物不良反映和安全评估无处置意见0.5

忌证、配伍禁忌等），重点是④发生药物不良反映未按“药物不良反映监测报

感染患者抗菌药物使用适当性告制度”填表上报或病历中无记录0.5

（剂量、途径、疗程、抗菌药⑤同类药物重复应用0.5

物选用级别、联合应用适应证⑥应用与本病诊治无关药物0.5

等），抗菌药物应用要有细菌⑦对也许发生药物不良反映与注意事项未向患者1

6

培养与药敏检查成果支持。细交待

胞毒性药、特殊药物使用要注⑧未按医师级别使用权限开具抗菌药物1

意使用根据与给药办法，避免

同种重复用药，对易发生不良

反映药物，在使用前要向患者

进行交待，并将有关内容记录

在病历中。如发生不良反映要

按制度规定及时上报

5.解决急危重症患者应急反映①科室中对解决急危重症患者应急预案不熟悉2

能力。严格掌握“危急重症患②未进行模仿训练，浮现应急状况忙乱无章1

者处置预案及解决流程”，对③块急救设备操作规程1

预案内容进行模仿训练，规定④科室人员不能纯翔斜乍有关急赦设备2

纯熟掌握、反映迅速。有明确⑤对急危重症患者未按制度规定准时、按规定程1

8

“人员紧急代替制度”并保证序解决

联系通讯工具畅通，以便浮现⑥然人员紧急代替制度或代替人员不明确或联系1

各种突发事件时有关人员能保通讯工具不畅通

证准时到位

6.严格执行“危急值报告制度①每缺一项2

及流程”，每例“危急值”病②书写不完善2

历均要做到“临床科室和检查

4科室相吻合、有处置医嘱、危

急值处直病程记录、跟踪及复

查等

1.三级查房制度：严格贯彻查①查房次数局限性1.5

房制度，保证查房次数，查房②查房准备工作不充分1

前做好各项准备，查房时按查③查房形式不规范1

房规范进行，结合国内外进④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范1.5

展，重点解决诊断中疑难问⑤查房内容未能结合本学科当迈进展

8

题，做到解决实际问题与提高⑥查房内容对疾病诊断治疗缺少指引作用1

诊断水平相结合。注意查房礼⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想承担及1

仪，不在患者面前随意谈论其精神压力

病情，以保护医密⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想承担及1

（五）

精神压力

2.首诊负责制度：贯彻“首诊①未执行“首诊医师负责制”2

医

医师负责制”，首诊医师不得②首诊医师回绝诊治患者或浮现推诿患者现象3

疗

以任何理由推诱或回绝诊治患③对疑难病例，首诊医师未请示上级医师2

核7

者，首诊医师要对患者全面负③对疑难病例，首诊医师未请示上级医师

心

责

制

度

3.死亡病例讨论制度：应在患①死亡病例未讨论1

者死亡1周内讨论，由科主任②讨论时间超过规定期限1

30分

3或副主任医师及以上人员主③病历中缺讨论记录1

持，并记录于病历中

4.疑难危重病例会诊讨论制①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专案会2

度：由科主任或副主任医师以诊

上人员主持，按规定期间进行②会诊、讨论不及时2

6

讨论并记录于病历巾。会诊医③病历中缺会诊记录及讨论记录2

师应为主治医师及以上人员

5.值班交接班制度：医师要严①危重患者未进行书面及床头双交接班2

守工作岗位，有事外出要告知②未坚守工作岗位，浮现脱岗1

值班人员去向，科室要建立医③有事外出未告知值班人员去向1

6师交接班记录本，每班有记④交接班本存在漏交或漏接状况1

录，危重患者要书面及床头双1

交接班

（二）门、急诊科室质量安全管理与持续改进评价原则

分扣分

项目基本规定缺陷内容得分

值原则

1.严格执行门诊有关制度及流①未执行制度及有关流程一次2

程，做好检诊分诊制度，并做好②漏登、误登每人每次2

门诊登记工作：严格执行中心诊③未按规定执行，每块一项1

断制度和工作规范有关规定，记③未按规定执行，每块一项

5

录在门诊病历中；并填写“住院

告知书和申请书”办理有关入院

手续

2.科主任负责质量管理与持续改①科主任不理解“医疗质量管理与持续改2

进工作，贯彻“医疗质量管理与进方案”内容规定，缺科室质量管理小

持续改进方案”内容规定，建立组、制度、工作筹划（应细化到每月）并

（一）科室质量管理小组及工作制度、贯彻2

工作筹划并贯彻，体现全面质量②科室质量管理小组未按PDCA循环开展

5

质管理与持续改进有效质量管理活动1

量③科室质量存在问题改进力度不够，相

管似质量问题重复浮现无改进

理③科室质量存在问题改进力度不够，相似

质量问题重复浮现无改进

26分3.每月召开1次科室质量与安全①未按规定召开科室质量与安全工作会1

工作会议，内容要体现全面、全议

员、全过程质量管理，有记录。②缺改进工作办法及督办记录2

5

2.每半年征求1次临床、医技科③未体现全面、全过程质量管理1

室对急诊工作意见④未按规定征求临床、医技科室意见1

4.对员工进行心肺复苏等急救知①缺人员培训筹划2

识及操作培训，科室依照中心组②块培训记录2

织培训，进一步贯彻“科级细化③抽查考核不合格，等人次扣1

5

培训”，有记录。依照中心院培③抽查考核不合格，每人次扣

训状况抽查考核次

5.制定全员质量培训筹划和业务①缺全员质量培训筹划和员工业务培训1

培训规划，做到知识不断更新。规划或无知识更新内容

积极引进新技术新业务，有有关②员工对质量规定不熟悉2

培训内容、讨论记录和操作规程，③值班医师不具备值班资格或对急诊危2

有代表科室特色及水平技术项重患者救治流程不熟悉

目，有临床工作记录资料。全员④块临床工作记录数据资料1

6参加质量管理与持续改进全过

程。急诊科医师应是急诊专科培

训合格、急诊医师应当具备3年

以上临床工作经脸。护师、主治

医师及以上人员心肺复苏技能达

到高档水平

1.临床专业人员配备符合《医疗①全科门诊至少有1名执业医师，未达1

机构临床门诊基本原则（试行）》到规定扣分

②中医门诊至少有1名中医专业技术职务

规定。1

任职。未达到规定扣

加强全科、中医诊断、中医治疗，

3③至少1名具备康复有关知识，纯熟掌握

规范做好系统、设施、设备寻常1

有关各种康复使用工具和寻常储存和维

保养、维护。

护工作。缺一项扣

加强全科、中医诊断、中医治疗，

（二）规范做好系统、设施、设备寻常③至少1名具备康复有关知识，纯熟掌握

保养、维护。有关各种康复使用工具和寻常储存和维

医护工作。缺一项扣

疗

2.对医师、心理治疗师、护理人①有临床医师、中医师、心理征询师、护1

规

员和中医康复人员实行资格、技理人员和康复人员实行资格和技术授权

范

1术能力准入管理。管理制度及记录，然一项扣1分。

24分

3.完善有关制度、流程并按规定①各科室完善管理制度和流程，并贯彻

2

执行，严格审核制度。

②系统定人定岗，严格执行操作规范。未4

6按规范操作一次2分；因人为因素导致损

坏提请医院决定惩罚。

4.按质按量完毕肉位工作：①每月有小组活动，有考勤登记表本及1

每月组织一次小组活动。积极指活动总结，每缺一项扣

②安排专人指引开展心理治疗及心理康

引病房开展各种康复治疗。及时1

复，至少每月一次，并规定有书面筹划

完毕住院病人心理指引与康复教

及活动总结。每抉一项扣

诲。认真完毕心理征询、治疗工

③依照申请单，认真完毕住院病人检查，

作，并严格遵守行业规范；加强

抽查病历，少报告单扣1分；报告单内容

医务人员有关知识培训，努力提2

不规范1份扣0.5分。

6高业务水平。④准时间完毕心理征询与健康教诲工作，

每月组织一次小组活动。积极指并认真完毕记录，妥善保管有关记录资

引病房开展各种康复治疗。及时料。未及时进行工作记录，1人次扣0.52

完毕住院病人心理指引与康复教分；记录资料遗失一份扣1分

诲。认真完毕心理征询、治疗工④准时间完毕心理征询与健康教诲工作，

作，并严格遵守行业规范；加强并认真完毕记录，妥善保管有关记录资

医务人员有关知识培训，努力提料。未及时进行工作记录，1人次扣0.5

分；记求资料遗失一份扣1分

高业务水平。

5.有重要急救设备与设施目录，①缺急救设备与设施配备目录1

保持急救设备完好齐备，有专人②无专人管理急救设施与设备1

管理设备，每日交接班。有急救③然交接班记录及保养记录1

设备操作规程及保养记录，并且④急救设备不齐全或存在故障1

8

员工可以纯熟操作设备。有设备⑤块急救设备操作规程1

局限性时应急调用方案。⑥员工不能纯熟操作设备1

⑦缺设备局限性时应急方案1

⑧应急方案贯彻不到位1

1.医护人员熟悉《医疗安全不良①缺科室组织学习《医疗安全不良事件》3

（三）

事件》内容规定，贯彻“科室防记录，抽查科室人员对有关内容不理解

范医疗纠纷及事故发生重点办②医疗差错或事故未及时报告医教科，3

医

法”，制定科室“医疗差错及事每漏报一'次扣4分

疗

9故报告解决制度”，建立医疗差③未登记、讨论发生不良事件3

安

错及事故登记本，对发生医疗差

全

错及不良事件及时报告医教科，

并登记、讨论

30分

2.有急诊工作流程，保持“绿色①急会诊未按规定期限到达1

通道”畅通。及时完毕危重病人②书写不规范2

诊断处置③急诊留观超过72小时1

对急、危、重症患者提供优先诊④病历书写与急救记录，不符合规范规1

断检查等服务。急会诊规定10分定⑤无24h上级医师查房记录1

钟内到达。急诊急救记录与留观⑥抽查人员联熟悉急诊工作流程，每人1

病历书写规范，24h内应有上级次扣

医师查房意见⑦未贯彻急诊工作流程1

贯彻“危重患者管理制度”，科⑧绿包通道不畅通，急救延时1

室要加强对危重患者急救及观⑨未贯彻“危重患者管理制度”内容规定1

11

测，对“三无”或危重患者状况⑩值班人员对“三无”或危重患者解决程1

复杂而难以处置时，应按规定采序不理解，存在处置过错，

用相应办法并及时报告医教科或⑩值班人员对“三无”或危重患者解决程

总值班序不理解，存在处置过错，

贯彻“危重患者管理制度”，科室

要加强对危重患者急救及观测，

对“三无”或危重患者状况复杂

而难以处置时，应按规定采用相

应办法并及时报告医教科或总值

班

2.履行知情批准制度及各项告知①对告知内容不理解，每人次扣1

内容，对诊断、治疗及治疗中不②未贯彻知情批准制度，每例次扣1

良后果风险、需进行辅助检查、③未维护和尊重患者权益1

特殊治疗、特殊检查、贵重药物

3

使用、实行保护性约束等进行告

知，充分尊重患者权益，体现患

者知情权、选取权

3.解决急危重症患者应急反映能①对解决急危重症患者应急预案不熟悉2

力。严格掌握“危急重症患者处②未进行模仿训练，浮现应急状况忙乱1

置预案及解决流程”，对预案内无章1

容进行模仿训练，规定纯熟学③续急救设备操作规程2

3握、反映迅速。有明确“人员紧④科室人员不能纯熟蚱有关色故设备2

急代替制度”并保证联系通讯工⑤对急危重症患者未按制度规定准时、按2

具畅通，以便浮现各种突发事件规定程序解决1

时有关人员能保证准时到位⑥缺人员紧急代替制度或代替人员不明

确或联系通讯工具不畅通

4.严格执行“危急值报告制度及①每缺一项2

流程”，每例“危急值”病历均②书写不完善2

要做到“临床科室和检查科室相

4

吻合、有处置医嘱、危急值处置

病程记录、跟踪及复查等

1.急诊首诊负责制度：贯彻“急①未执行“首诊医师负责制”2

诊首诊负责制”，按“科室流程②首诊医师回绝诊治患者或浮现推诿患2

规范”规定接诊并做到合理分流者现象

患者。首诊医师不得以任何理由③对疑难、危重病例，首诊医师未按关于1

推诱或回绝诊治患者。如患者病规定诊治或进行会诊

6情属她科疾患，应予收住相应病④对病情涉及多科患者，首诊医师未按1

区。对危重患者应就地组织