医院医保管理制度15篇

医院医保管理制度15篇

医院医保管理制度1

1、为俣证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗

保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险

支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中

心”的服务准则，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中严

格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合

理治疗，合理控制医疗费用。

4、医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊

人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗

保险证（以下统称“证、卡”）,为保证参保（合）人员治疗的连

续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配

药记录，对本次患者的检查、治疗、月药等医疗行为应在病历上

明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的由被

委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢

性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住

院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无

关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗

保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分

解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者

与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科,

严禁冒名顶替住院。

8、做好参保〔合）病人入院宣教而医保、新农合政策的宣传

工作，按要求签定参保（合）病人自费项目同意书，因自费药品

或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标

严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床

医技科室）。

10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比

例指标进行控制；严格控制自费药品忆例，原则上不使用自费药

品；超标药品比例也将纳入当月院考评

11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能

使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）

要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病

人可以先使用后审批（术后3天内）。

12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、

漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

13、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统

筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。医院医保管理

制度2

为建立健全财务账目，确保参保人员及门店与医保中心的费

用结算，特制订本制度c

一、财务票据管理：

1、收款员领取收费票据时要注明领用时间、起止号码、数量、

名称等内容，并在票据登记簿上签字。

2、根据GSP要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退

换。退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。

3、认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、

使用、保管情况和票据所收资金的手指情况进行不定期或定期检

查。

4、对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要逐张

审查、核对，确保收款的正确性。

5、财务人员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保

规定提供相关资料。

6、做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和保管，每月初

对上月的配送单据、退货单据、销售汇总等单据按照药品、保健

食品和医疗器械分类装订，并按照《药品经营管理制度》要求进

行保存备查。

7、门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、

帐册。

二、费用结算管理

1、参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医

保规定自付的药品，自付部分以现金支付。

2、参保人员医保账户资金不足部分以现金支付。

3、定点门店对外配处方药实行专门管理、单独建账，所有医

保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品（与医保结算

码一致）。

4、门店指质量负责人负责基本医疗保险用药服务的.管理，

协同本地医疗保险局做好相应的日清账、月对账管理工作。每月

一次上交发票存根（记账联）于公司财务部。

5、划扣的资金按照《保定市基本医疗保险医疗费用结算管理

暂行办法》的规定，通过与医保中心对账，每月定期向本地医保

中心申请结算上月的医保费用，并提供账目清单。

6、若每帐发生操作问题、网络问题可向医保局财务部查询联

系，发生技术问题（服务器连不上）可向医保局信息中心查询联系。

医院医保管理制度3

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实

际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险

手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医

保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份

开药、诊疗等违规行为：对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、

自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策

待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办

理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）

内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给

病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务

项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自

费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，

并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责

任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不

得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药

量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人

必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上

述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制

规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，

一律自费使用，并做好病人告知工作°

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参

保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和

住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的'时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目

录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制

自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊

处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检

查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院

医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒

付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出

院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、

累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。

由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、

诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分？解医疗保险的相关政策，

医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及

时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政

策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保

数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担

医保拒付款。医院医保管理制度4

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如

果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝

持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最

大限度的‘使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保月药分处方开方的原则，坚

决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等

违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明

细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明

明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病

人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药

范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求

的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的

统一，以避免医保病人个人承担的费月增加。医院医保管理制度

5

一、入院流程

1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。外伤患者需住院治疗

的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审

批手续。

2、患者住院时，应出示本人医保证或合作医疗证，首诊医师

认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手

续。

3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中

患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管

理。

4、入院后，科室根据患者身份使用不同颜色的一览卡和床头

牌。新农合患者还应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，

身份核验书附于病历中。

二、住院管理

1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，

严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设

施范围和支付标准、新农合药品目录。

2、医保患者目录外药品费用占药品总费用的比例应控制在10%

以下，新农合患者目录外药品费用占药品总费用的比例低于20%。

3、患者住院期间，收治科室应每三为其发放项日齐全、内容

完整的住院费用“一日清单"O

4、病历记录及时、准确、完整，各项收费在有医嘱，检查报

告单收集齐全，出院带药符合规定。

5、及时为符合出院条件的患者办理出院手续，为患者提供结

算所需各种材料，不得出现挂床住院现象。

三、转院管理

1、限于技术和设备条件不能诊治的'疾病或不能确诊的患者，

由科室专家进行会诊，科室主任同意后，填写转诊转院审批表，

到医保办登记备案，经医保、新农合管理机构审批后方可转院。

2、严格掌握转院标准，不得将不符合条件的患者转出，也不

得拒收下级医院转诊来的患者。

3、患者自行转院后，医师不得再补办转诊转院审批表。特殊

情况经医保、新农合管理机构批准后办理。医院医保管理制度6

一、入院管理规定

（一）医保患者办理住院手续时，应携带《医保手册》、社保卡

到住院处，工作人员认真核对参保人员《手册》中的照片，并根据

患者的诊断，按《手册》填写的身份、数据及其它信息进行登记;

患者未在红名单内或未持医保手册者，应全额缴费，手工报销。

（二）医保、工伤、合作医疗患者住院时，应持“医保手册”、

“工伤证”、“合作医疗证”到住院处办理住院手续。住院处工

作人员应在住院单上加盖“医保”、“合作医疗”、“工伤”章,

以提示病房医生在为患者诊治时要按相关规定执行。

（三）凡办理住院手续的医保患者其住院通知单上医生注有以

下原因者：交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的；因吸

毒、打架或违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等，住院处

工作人员应全额收取患者住院费用。如医生诊断未详细注明，经办

人有疑问时，有责任询问患者的’受伤原因，并按医保规定收取其

住院费用。

（四）医保患者在住院期间严禁请假外出，其请假期间的医疗

费用住院处按自费收取。

二、出院管理规定

（一）患者出院时，病房为医保患者提供出院诊断证明一式三

份，其中一份交患者，一份附在病历中，一份随出院通知单交到出

院处，经办人将诊断证明贴在患者结算明细单上，报医保中心审阅。

（二）参保人员办理完出院结算手续后，出院处才可将《手册》

返还患者。

（三）患者自院方开出出院通知单的第三天后拒不出院者，其

医疗费用住院处按自费收取。

（四）参保人员出院后，从出院处通知其结算医疗费用之日起

两周后仍未来结算的，出院处应将其《手册》号及公民身份证号码

上报参保缴费的区、县社保中心。

违反《手册》使用管理规定，造成医疗保险费用结算错误者，

北京市医保中心将追回其相关费用，要杜绝此类问题发生。医院医

保管理制度7

违纪处罚标准：

1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用

处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20元。

2、用量：

1）急性病3天量；

2）慢性病7天量；

由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主

任签字把关者，扣发奖金50元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。（两次看病间药量未使用完又开同样的药）。

2）不得分解处方。［同一天开两张（含两张）以上处方的同

一种药）

3）用药必须与诊断相符。

4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方（超（含）500元），特殊情况需审批盖章。

出现未审批的大额处方每次每项扣20元。

5、处方书写：

1）一张处方只限开5种药。

2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量_总量/每

次使用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。

违规者每次每项扣发工资10元。

6、门诊病历；

1）患者看病必须建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

①不建病历扣工资100元，并补齐；

②无如实记载每次每项扣发工资20元。

7、贵重药品使用原则：

单价超（含）100元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外）,

并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

违纪处罚标准：

9、自费药或部分自付药使用原则：

凡使用自费药或部分自负的’药品时，必须在《住院患者应用

自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见

或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50元。

10、大型检查：

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手

续；

2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。

违规者每次每项扣发奖金50元。医院医保管理制度8

1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医

疗费用方可纳入特殊病管理。

2、医保特殊疾病按规定疾病。

3、特殊病人必须到指定科室就诊。

4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的,药物。处方量

严格控制在30天以内的药物剂量。

5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。医院医保管

理制度9

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一

保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归

入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不

少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入

院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、

销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流

通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需

要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外,

其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得

超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一

次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5

天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转

借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情

给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借

病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）:

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有

效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及

其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡

证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证

明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办

人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的'法定证明材

料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明

材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病

历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明

及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的

入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查

资料、特殊检查（治疗）同意书、手犬同意书、手术及麻醉记录

单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病

员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负

责保管。封存的病历可以是复印件。医院医保管理制度10

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗

工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我

院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行有床制，凡符合住院标准患

者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带,

不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,

经查清核实后将进行处罚，并取消医俣处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解

收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导

原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，

不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出

院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗

过程。

医保卫生材料审批管理制度：

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领

导审批同意（已经批准的除外）。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材

料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考

单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科杈据相关规定，审核并签署意见。

（3）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用

后所产生的.不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为

第一责任人。

财务管理制度：

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财

经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵

守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补

助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职

能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运

行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支

和结余情况的监督检查工作。医院医俣管理制度11

为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工

作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保

工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，

开制定相关管理办法。

一、医保检查组成员：

组长：马勇杰

组员：丁红艳、姚莉、库永顺、吴丹、赵晓莉

检查组工作职责：

1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查

房，统计医保住院患者在床情况开记录，同时，病房责低护士每

天检查医保住院患者在床情况。

2、检查组发现医保住院患者不在庆一次，罚责供医生100元,

将罚款单当日报送财务。（注：上级部门检查发现医保住院患者不

在床，一切经济、行政处罚由科室主伉承担。）

二、医保住院患者管理办法：

1、医保患者入院，即收取开保留社保卡、身伴证复印件；要

核对、验证收治患者情况，身伴证及医保卡是否相符。

2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家

属第事天（或尽快）到住院处补刷医俣卡，更改医保类别。

3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的

医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告

医保办，上报所属医保经办机构处理。

4、严楫把握入院挂针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、

医疗事故、交通事故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范

围的，不能以医保类别就医。

5、严梢控制参保患者的'医疗费月，规范实施医保工作。住

院期间需审批和自费项目，医生在使月前请与患者或家属沟通记

录，以签字为证。自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经

发现严肃处理。

6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院

带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

7、严楫执行抗生素使用拴导原则等有关规定，实行梯度用药,

合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义

为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，开

取消医保处方权。

8、应严楮掌握出入院标准，实行宿床制。在病区一览表上的

诊断卡，分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等

等：凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。

9、严楫按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过

程。定期对在院患者进行查房，开有记录。注意加强医保在院病

员病员管理，病员外出请假不能超过两次。若有关部门连续两次

检查该病员未在院，即视为挂床住院。

10、患者费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项

输入（如检查费、治疗费、材料费等）。收费项目必须与医嘱相符

合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保

持病案的完整，以备医保中心的检查。

11、材料严格按照要求加价，输入高值易耗医用材料价楮时，

应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。避免

产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。

12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入

患者住院费用中，这部分费用医保中心不予支付。严禁串换药品、

串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保

中心及医院医保科审批同意后的项目表留存保管。

13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、

审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、

手术、医技等科室费用；

14、患者预结帐时，应核对患者的费用情况，如床位费、护

理费等；出院患者对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做

更改的，由科室说明情况，经医保办宙核同意后，到入出院处做

更改。

15、与我院有协议的外地医保患者，已进入医保管理程序，

也按此办法管理。患者出院后，将全套资料带回外地报销。

16、住院期间患者对供何费用提匕疑问时，病房医务人员要

耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。加强医保知识的

学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。

本管理办法最终解释权在医保科。以上管理办法请各科室严

楮执行，开管好科室的实习医生，如违反此管理办法给患者带来

麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室主

伏承担责伏。医院医保管理制度12

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工

作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动

的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况

提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、

医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范

围，确保参保人员享受基本的,医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机

硬件、软件和系统的正常运行。医院医保管理制度13

一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立

医疗保险办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职

管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确

的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应

措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责

定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督,对门诊

处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期

的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按

时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行

相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、

病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、明确专门部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、

特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业

病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人医疗

费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控

制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它

不正当的‘医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保

医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整

体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规

范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正

常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部

门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,

正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规

定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，

公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处

理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常

开展。医院医保管理制度14

受校医院委托，为便于广大研究生就医报销，现将我校学生

医疗保障制度公布如下：

一、学生基本医疗保障适用对象、范围：

1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的本科、

专科、高职学生（包括港、澳、台）、在册接受全日制研究生学历

教育的非在职研究生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效

证件之日起开始享受大学生基本医疗俣障待遇。

2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。

二、校医院就诊规定：

1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号,

门诊挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。

2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗

卡。学生不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追

回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。

3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提

出转诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。

4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学

院出具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一

张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。

补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3

楼防保科（303室），奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口

办理相关手续。

5、接诊医生根据病人的具体病情出具相关疾病证明，学生未

经医院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院

的疾病病假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效。

6、校医院实行24小时值班制度，学生如在门诊时间以外就

诊，持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支

付值班挂号费2元。

7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特殊情况

除外）。

8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规

定，一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定

药物，强求医生开药。

9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范

围的学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向

校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所

医保定点机构就医。

10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医

院就诊（一个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急

诊并符合相关规定，可报销80九

11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍

应回学校就诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇

校区医院就诊。

12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡

和校医院门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注

销登记手续。

三、转诊：

1、学生在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行

本校医院首诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医

生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院

所发生医疗费用，可按规定申请报销80%,个人负担20机

2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人

负担。

3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院,

奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。

4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。

5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如CT、MRI及其它特

殊检查单项200元以上）、须经校学生医疗保障工作办公室审核后

才能进行。未经同意自行检查者，费月自理。如属急诊，须经审

核后按自负20%的,比例报销。

四、住院：

1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的已盖

章住院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开

具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有

效期为7天。

2、学生在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、

课题研究、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由

本人现金垫付。

1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医

疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。

2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医

保中心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。

3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符

合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级

医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下

部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资

金支付。

五、门诊大病

1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、

恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位

素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的

相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂

症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、

偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，

全部由统筹资金支付。

2、凭定点医俄出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出

示学生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。

本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之

日起六个月内有效，超过六个月后需要继续医疗或在6个月内需

要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。

3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大

病结算凭证和本人学生证、身份证或其它有效证件。

六、门急诊医疗费用报销范围和方法：

1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。

2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检

查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%,个人负

担20%。

3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗

机构的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急

诊挂号），凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规

发票到校医院审核后符合规定的报销80%,个人负担20%。

4、审核时间、地点：

徐汇校区：每周三8：00~13：30校医院二楼行政办公室。

奉贤校区：每周四8：30^13：30行政楼二楼财务处。

5、报销取款时间、地点：

周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处

6、学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基

本医疗保险有关规定执行。

7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开

具正规收据之日起6个月内办理报销手续。

七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：

1、基本医疗俣障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代

煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理

咨询、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支

架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学

鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。

2、所有学生在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不

报销。

3、学生所有医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照

上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

八、医疗保障管理：

1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费

用报销工作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格

管理、规范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的

监督审核。

2、为加强医俣资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障

的大学生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身

基本权益。如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查

实，根据医保管理制度及本校规章制度，对当事人给予相应处理；

构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3、本管理实施细则自20_年4月1日起施行，以前发布的

有关大学生公费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则

为准。

4、本细则解释权在校学生医疗保障工作小组、校医院。医院

医保管理制度15

特殊病种管理制度

(一)医保特殊病种管理制度

1.根据平阳县城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗费用管理

试行办法的规定，特殊病种有以下几种：

(1)恶性肿瘤放、化疗C

(2)器官移植后的抗排异治疗。

(3)肾功能衰竭的腹膜透析，血液透析。

(4)系统性红斑狼疮。

(5)再生障碍性贫血。

(6)血友病的治疗。

2.符合上述条件之一，由患者及医生共同填写门诊特殊疾病

统筹基金支付申请表，并附上所需诊断依据的相关材料，经科主任

及业务院长签字同意后送医保办审核司意，再报医保经办机构审

批。

3.特殊病种病人就诊，必需持专用病历，就诊医生将诊疗内容

记录在专用病历上。

4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗

其它疾病时，仍按普通病情对待，统筹基金不予支付。

5.特殊病种每次就诊，一次处方量不得超过30天。

6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章

后到医保经办机构报销。

(二)农保特殊病种管理制度

1.根据平阳县新型农村合作基本医疗保险特殊医疗费用管理

办法的规定，特殊病种有以下几种：

(1)恶性肿瘤放、化疗C

(2)器官移植后的抗排异治疗。

(3)肾功能衰竭的腹膜透析，血液透析。

(4)系统性红斑狼疮。

(5)再生障碍性贫血。

(6)血友病的治疗。

(7)肺结核辅助治疗。

(8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。

(9)重性精神疾病。

2.符合上述条件之一，由患者及医生共同填写门诊特殊疾病

统筹基金支付申请表，并附上所需诊断依据的相关材料，经科主任

及业务院长签字同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。

3.特殊病种病人就诊，必需持专用病历，就诊医生将诊疗内容

记录在专用病历上。

4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗

其它疾病时，仍按普通病情对待，统筹基金不予支付。

5.特殊病种每次就诊，一次处方量不得超过30天。

6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章

后到医保经办机构报销

医保床位管理制度

1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动

控制管理，超标准部分病人自负。

2.医