医院处方点评实施方案

XX县人民医院医务科

医务通（2021）11号

处方点评实施方案

（2021年度）

为进一步提高我院处方质量，促进临床合理用药，保障医疗安全，根据国家《医院处方

点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用专项整治活

动方案》等规范要求，结合我院实际，现制订我院处方点评实施方案如下：

一、处方点评组织结构

1.成立药事管理与药物治疗学委员会，负责为处方点评工作提供技术咨询及决策。

2.成立处方点评工作组，由医务科、药剂科、医院感染管理科共同协作、分工，设置专

人负责开展处方点评工作。

二、处方点评实施细则

（一）处方点评工作每月实施1次，点评结果跟科室绩效挂钩，计算到科室医疗质量分。

（二）处方点评数量与点评对象

1.每月抽查至少100张门急诊处方（其中自费处方不少于20张），30份以上出院病历

医嘱点评。

2.加强抗菌药物专项点评。每月对25%有抗菌药物处方权医生，其处方和医嘱点评不少

于50份/人。加强对重点科室重点病例的用药监控，包括：感染性疾病科、外科、呼吸科、

心内科、肿瘤科、神经科、ICU、清洁切口手术和介入治疗病例的预防用药检查。

3.开展其他特殊药物和病种的用药监控。每月对激素类、毒麻精神类药物、抗肿瘤药、

超说明书用药、静脉营养药，临床路径管理病种用药点评。毒麻精神类处方不少于30份，静

脉营养药处方不少于20份，激素类处方不少于20份，抗肿瘤药分级管理不少于20份，诊疗

规范（含传染病诊疗规范的检查）和临床路径病例医嘱点评各不少于30例。

4.根据需要，临时增加对特殊药物的监控点评。

（三）处方点评职责分工与协调管理

1.药剂科每月点评内容：毒麻精神类处方不少于30份；静脉营养药处方不少于20份。

查门诊急诊医生抗生素类处方，每人不少于30份；内科线临床住院科室抗生素点评，每科查

70份（住院病例不足可用门诊处方代替）。

2.医务科每月点评内容：门诊急诊的普通药物处方100份（其中自费处方不少于20张，

激素类处方不少于20份）：抗肿瘤药分级管理（住院医嘱）不少于20份：诊疗规范（含传染

病诊疗规范的检查）和临床路径病例医嘱点评各不少于30例，；查外科系统临床科室治疗用

抗菌药物住院医嘱，每科70份（住院病例不足可用门诊处方代替），点评结果集中到药剂科。

3.院感科每月点评内容：点评住院预防性抗菌药物使用医嘱是否合理（以清洁切口预防

用药和所有介入病例为重点，目前每月约200份）。根据病案首页统计清洁切口预防用药率。

点评结果集中到药剂科。

4.医务科负责审查整理处方点评相关制度与方案，并形成文件下发到科室。

5.药剂科负责汇总分析处方点评结果，统计各类合格率（处方通用名使用率、麻醉处方

合格率、普通处方合格率、抗生素合理使用率、抗生素分级合理使用率、激素合理使用率等）

和存在问题，并反馈到各科室。统计扣分情况用于绩效考核，书面报质控科。

6.药剂科负责在每月科主任会议上进行处方点评结果分析，对部分典型处方进行现场评

价，督促科室整改。

7.落实大额处方、超常处方医生诫勉谈话机制。每季度开展1次诫勉谈话，由分管药事

管理的副院长主持，药剂科负责组织，医务科和医德医风管理人员参与，对不合理的大额处

方、超常处方医生进行诫勉谈话。

三、处方评定标准

（一）根据《医院处方点评管理规范（试行）》规定，处方点评结果分合理处方和不合理

处方。不合理处方包括：A-不规范处方、B-用药不适宜处方、C--超常处方。

A、有下列情况之一的，判定为不规范处方：

（A-1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（A-2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（A-3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无

审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（A-4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（A-5）西约、中成为与中约饮片未分别开具处方E勺；

（A-6）未使用药品规范名称开具处方的；

（A-7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

（A-8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

（A-9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（A-10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（A-1I）单张门急诊处方超过五种药品的；

（A-12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，怛性病、老

年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的（以诊断为依据）；

（A-13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方

未执行国家有关规定的；

（A-14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

（A-15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药

物调剂、煎煮等特殊要求的‘

B、有下列情况之一的，判定为用药不适宜处方：

（B-I）适应证不适宜的；

（B-2）遴选的药品不适宜的；

（B-3）药品剂型或给药途径不适宜的；

（B-4）无正当理由不首选国家基本药物的；

（B-5）用法、用量不适宜的；

（B-6）联合用药不适宜的；

（B-7）重复给药的；

（B-8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（B-9）其它用药不适宜情况的，如超疗程使用抗菌药物等。

C、有下列情况之一的，判定为超常处方：

（C-1）无适应证用药；

（C-2）无正当理由开具高价药的；

（C-3）无正当理由超说明书用药的；

（C-4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

（二）医院制订门诊处方评分标准，满分为100分，不足90分或单项否决为不合格处方。

四、处方点评结果管理

1.处方点评结果公布后1。天内，对结果将异议者，由开具处方的医生书面提出申诉理

由，由处方点评专家组对申诉理由进行讨论，并决定是否改变点评结果。

2.处方点评结果与科室及其工作人员年度考核、医师定期考核、抗菌药物处方授权挂钩。

每年因大额处方、超常处方被诫勉谈话3次及以上的医生，年度医德医风考核评定为不合格，

医师定期考核定为不合格，取消年终评先评优资格。

3.处方点评结果与绩效挂钩，所有扣分列入科室医疗质量分：

（1）出现不合格门诊处方，每份扣1分。不足95分每份扣0.5分。

（2）出现不合理住院病例医嘱，每个A点扣1分，每个B点扣1.5分，每个C点扣2分。

不合理应用抗菌药物每例扣2分。

4.本方案从XX年XX月起执行。

医院药事管理与药物治疗学委员会

医务科

XX年XX月XX日

附件：（1）处方质量评分标准

（2）麻醉药品与精神药品处方质量评分标准

（3）住院医嘱质量评价标准

（4）处方点评记录表

（5）处方点评总结表

XX人民医院

XX年度处方点评小组

组长：XXX（药剂科主任）

副组长：xxx（医务科皆长）

组员：XXX（临床药师）

XXX（院感科干事）

XXX（医务科干事）

XXX（急诊科主任）

XXX（门诊部主任）

处方点评小组职责：负责处方点评日常工作，定斯将点评结果集中到药剂科进行总结分

析。

附件1:

XXX人民医院

处方质量评分标准（100分）

分得

项目检杳内容评分标准

值分

1、处方内容、颜色规范；1.处方内容不符合标准，每项扣5

处方格式152、必须由有资质医师开具；分；

2.无资质医师开具扣15分

项目填写齐全，如医疗机构名称、处方1.缺一项扣4分。

编号、患者姓名、性别、年龄、科别、2.无患者姓名单项否决。

处方前记20

床号、住院号（门诊号）、地址、身份证

号、日期。

1.诊断不规范，扣5分；

临床诊断10应有规范的临床诊断

2.无临床诊断单项否决

1、药物名称、规格、剂型、剂量、数量、1.药物名称、规格、剂型、剂量、

用法、用量；数量、用法、用量；书写不规范扣

2、处方一律用规范的中文或英文名称2分/处；

书写。不得自行编制药品缩写或用代号，2.每张处方超过5中药品，扣2分；

不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊用3.中西药开具在一张处方上，扣5

语：药、材不能混合开具。分；

3、西药、中成药、中药饮片要分别开具4.涂改未签字，扣2处/分；

处方。西药、中成药处方，每种药品须5.药品与诊断不符合，存在无指征

另起一行。每张处方不得超过五种药品。

正文40用药，扣10分;

中药饮片处方书写可按君、臣、佐、使

6.处方完毕后的空白处未划一斜

顺序排列。

线扣2分。

4、处方一般不得超过7日用量；急诊处

7.超量超时间用药，无正当理由说

方一般不得超过3日用量;某些慢性病、

明和签名，扣2分；

老年病处方用量可适当延长；麻、精、

8.违反毒麻药品使用规定,扣20

毒、放药品处方按国家相关规定C

分。

5、处方完毕后的空白处应划一斜线，以

示处方完毕；

6、涂改的处方必须有签名及日期。

1、医生签名规范可辨认；1.缺药剂人员签字扣10分；

2、药师审核后、调配、发药有签名：2.缺医生签名单项否决。

3、药品、器械、检查、治疗金额填写清3.签字潦草、不规范扣2分

后记15

楚；4.药品、器械、检查金额未填写扣

4、处方整洁。2分/处

5.处方不整洁扣2分。

说明：评分未达90分，或单项否决的处方，定为不合格处方。

附件2：

XXX人民医院

麻醉药品与精神药品处方质量评分标准（100分）

序号考评项目标准扣分标准

医师利用计算机开具、传递普通电子处方时，手写一份纸质处方并一致。未做到扣3分

麻醉药品与第一类精神药品必须使用电子处方+手写粉红色专用处方；

1

第一类精神药品必须使用电子处方+手写白底黑字的二类精神药品专用

处方。

2无越权使用越权扣5分

3仿照获得处方权医生签名（医务科备案笔迹为准）代签名扣5分

4处方前记、后记内容填写不完整；无知情同意书签名未符合要求每项扣3分

①为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用未符合要求每项扣3分

量；控缓释制剂，每张处方不得超过7H常用量；其他剂型，每张处方

不得超过3日常用量。

5

②为门（急）诊患者开具第一类精神约品注射剂，每张处方为一次

常用量：控缓释制剂，每张处方不得超过7R常用量；其他剂型，每张

处方不得超过3日常用量。

为门（急）诊患者第二类精神药品每张处方一般不得超过7日常用量，未注明理由扣3分

6

最大剂量不得超过1个月用量并注明理由。

为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、超过剂最扣3分

第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，

7

每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常

用量。

住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐R开具，每张处不符合标准扣3分

8

方为1日常用量。

9盐酸哌替咤处方为一次常用量，仅限于本院内使用。不符合标准扣3分

门（急、）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品不符合标准每项扣3分

和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，

要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：

10

（一）二级以上医院开具的诊断证明：

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。

附件3：

XXX人民医院

住院医嘱质量评分标准

项检查

评分标准扣分标准

目内容

（A-1）长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号

（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日

期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单

内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执

行护士签名等，内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（A-2）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一

个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟，未符合规范的；

开具

（A-3）未使用药品规范名称开具医嘱的；

医嘱

（A-4）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不

的格

医嘱清楚的；每有1点不符合要求扣医

式符

规范（A-5）用法、用量使用,'遵医嘱"、‘‘自用”等含糊不清疗质量分1分。

合规

字句的；

范情

（A-6）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射

况

性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的：

（A-7）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药

物处方的；

（A-8）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺

序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（B-I）适应证不适宜的；

（B-2）遴选的药品不适宜的：