新临床科室医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准

科室：检查时间：检查人:

分

项目考核内容考核方法扣分

值

1、科室医院感染管理小组成员职责

1、一人职责不明确扣1分

明确

2、科室院感管理手册和记录本内容2^记录不及时或漏项扣2

填写及时淮确。分

&

3、建立科室院感文档

织

①医院相关部门发布与院感有关的5

管

文件

理

②根据文件要求制定的预防、控制3、一项不健全扣1分

等有关制度。

③院感管理质量分析、持续改进措

施等。

4、各种洗手、手消毒设施完好，手

4、一项不合格扣1分

消毒剂、干手物品齐全合格

手5、严格执行手卫生规范，接触病人

卫前后洗手或使用速干手消毒剂消10

5、一人次未执行扣2分

生毒双手。连续治疗、护理操作时，

一人次不正确扣2分

每位患者之间必须进行手消毒。

（洗手、手消毒按六步洗手法）

6、严格执行职业防护制度，做好个

6、一项不符合扣1分

职人防护。

业7、掌握锐器伤后应急处理方法及报7、一人次考核不合格扣1

5

防告流程。分

护

8、掌握并执行“标准预防工8、一项不符合扣1分

9、无过期物品：无菌物品、一次性

9、发现一件过期物品扣3

医疗用品，消毒剂、指示卡。一

分

次性医疗用品严禁复用。

10消毒剂的浓度、配制方法正确“10、不符合要求扣1分

物品II、每日监测消毒剂（含氯制剂、戊11、未及时监测，未记录各

器械二醛）浓度并记录，及时更换。扣1分

25

消毒12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L

12、一项不符合要求扣1分

管理含氯消毒剂作用30分钟以上。

13、经血传播病原体、分枝杆菌、细

菌芽泡污染用2（X）0mg/L含氯消毒剂13、一项不符合要求扣1分

作用30分钟以上。

14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。14、一项不符合要求扣1分

15、连续便用的湿化瓶每日更换，清

15、一项不符合要求扣1分

洗消毒，湿化液为无菌水。

16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，

每天清洗消毒后干保存。湿化液每日16、一项不符合要求扣1分

更换无菌水。

17、体温表用后500mg/L含氯消毒液

浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容17、一项不符合要求扣1分

器每日清洁，每周浸泡消毒。

18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液

浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用18、一项不符合要求扣1分

一消毒。

19、空气消毒或紫外线灯每口消毒有

记录；每周擦拭一次有记录；有更换19、一项不符合要求扣1分

灯管日期记录；累计时间记录。

20、进行各种操作前洗手，戴帽子、

20、一项不符合要求扣1分

口罩，洗手方法正确。

21、治疗室、换药室、处置室空气每

21、一项不符合要求扣1分

日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。

22、查房车、治疗车、换药车上应配

22、缺一项扣1分

备速干手消毒剂。

23、治疗车、换药车上层为清洁区，

下层为污染区c治疗车配有快速手消23、一项不符合要求扣1分

毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。

24、一件物品未按要求放置

24、无菌物品专柜放置。

扣1分

25、灭菌包标识明确。25、一项不明确扣1分

26、持物筒、住每4一6小时更换一次

（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、

消毒

酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，

隔离

容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日30

与灭26、一项不符合要求扣1分

期、时间，一经打开，使用时间

菌W24

小时。存放在无菌橱中的无菌物品（棉

球、纱布等）一经打开，使用时间《

24小时，提倡使用小包装。

27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、

感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊

27、一项不符合要求扣1分

感染伤口就地隔离，处置后进行终末

消毒，不得在治疗室、换药室处置。

28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，

28、一项不符合要求扣1分

治疗巾每日更换并注明启用日期。

29、抽出的药液、开启的静脉液体须

注明时间，超过2小时不得使用，抽29、一项不符合要求扣1分

出的药液须放入盘布内。

30、静脉注射执行一人一止血带一消30、一人次未执行标准扣1

毒，干式存放a分

31、置管过程中避免污染，如尿管被

31、一处污染扣2分

导尿管污染应重新更换。

相关泌32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于

32、一项不符合要求扣1分

尿系感膀胱水平，活动时应夹毕引流管。5

染的防33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失

33、一项不答要求扣1分

控禁的病人需清洁加消毒。

34、尿路感染时，应及时更换导尿管。34、未及时更换扣1分

35、医疗废物分类放置。感染性废物

35、发现一次分类不清扣2

置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物

医疗分

置于锐器盒内。

废物5

36、容器3/4满时及时封闭，正确填

管理

写和粘贴标签，存放于指定地点。并36、一项不符合要求扣1分

与接收人员签字。

37、病室每天至少通风换气2次（条

37、未按时通风扣2分

件允许时），每次＞30分钟。地面、

发现一处不洁扣1分

物表清洁干燥。

环境38、病床每日湿式清扫，一床一套。

5

管理被服清洁干燥无污染。禁止在病房、38、一项不符合要求扣1分

走廊、护士站清点更换下来的被服。

39、病人出院、转科或死亡后，及时

39、未及时完成扣1分

进行终末消毒。

40、按照《医院感染诊断标准》进行

医院感染病例诊断，发现医院感染散

发病例24小时内上报；发生3例同种40、一例未按时报告扣2分

同源或5例以上临床症候群相似或怀未采取预防控制措施扣2分

医院

疑有相同感染源感染的病例立即上发现医院感染暴发趋势未

感染10

报，并采取防控措施，保存相关资料；及时报告扣5分

监测

发现医院感染暴发趋势时及时上报，

报告医院感染管理科。

41、科室对存在的医院感染问题有改41、未体现持续改进情况扣

进措施，体现持续改进。1分

合计100得分

产房医院感染管理质量考核标准

检查时间：年月FI检查人:

项目考核内容分值考核方法扣分

1、健全院感文档1、一项不健全扣1分

组织

2、科室医院感染管理小组成员职责5

管理2、一人职责不明确扣1分

明确。

3、院感小组母月院感知识培训自记

3、无培训考核记录扣2分

录及考核。

4、所有参与手术人员严格执行无菌4、一人次不符合要求扣2

技术操作规程。分。

5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房5、一人次不符合要求扣2

人员、穿外出衣及换鞋。分。

环境6、发生职业暴露时及时处理、报告。206、未及时处理、报告各扣1

管理严格执行职业防护制度，做好个人分。

防护。一项不符合扣1分

7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭

7、一项不符合要求扣1分。

布巾清洗、消毒、晾干备用。

8、一人次未执行扣1分，方

8、查看操作时的手卫生执行情况。

法不正确扣1分。

手卫生10

9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、

9、一项不符合要求扣1分。

干手物品合格。

10、每日接产前后或连台之间应及

10、一次未执行消毒扣2分。

时消毒，遇污染随时清洁消毒。

II、每日紫外线消毒2次，每次1

小时，紫外线灯管每周用75%乙醇

11、一项不符合要求扣2分。

擦拭一次，有记录，有累计时间记

录。

12、助产器械及物品必须一用一灭12、一件物品不符合要求扣

菌。2分。

消毒13、使用者应检查灭菌包合格后方

60

灭菌能使用，包外六项标识粘贴于产程13、一项不符合要求扣2分。

记录单背面。

14、接生或手术前，严格外科手消

14、一项不符合要求扣2分。

毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。

15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉

15、一项不符合要求扣2分。

签、无菌手套等。

16、手术或接产中避免不必要的人

16、不符合要求扣1分。

员活动和进出。

17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使

17、一项未及时清洗消毒扣

用后，及时清洗、消毒或灭菌，干

2分，未干燥保存扣1分。

燥保存。

18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，

18、不符合要求扣2分。

每台更换一套。

19、无过期物品：无菌物品、一次19、发现一件过期物品扣3

性医疗用品、消毒剂、指示卡。分。

20、无菌物品、一次性医疗用品存

20、一件存放不符合要求扣

放符合要求。（分类分层放置，无菌

1分。

物品上层）

21、接产完毕进行终末消毒。传染

病患者接产完半，进行彻底终末消21、一次未终末消毒扣1分。

xfcco

22、经血传播病原体、分枝杆菌、

细菌芽抱污染的地面及物体表面用22、不符合要求扣1分。

2000mg/L含氯消毒剂消毒。

23、医疗废物分类放置，损伤性废23、发现一次分类不清扣2

物置于锐器盒内。分。

24、感染性废物置于专用黄色塑料

医疗24、发现一次放置错误扣2

袋内，传染性废物置于双层黄色垃

废物5分。

圾袋内。

管理

25、容器满3/4时及时封闭，正确填

25、一项不符合要求各扣1

写和粘贴标签，存放于指定位置。

分。

与接收医疗废物人员双签字。

合计100得分

检验科医院感染管理质量考核标

检查时间:检查人:

项目考核内容分值考核方法扣分

1、健全医院感染管理文档。1、一项不健全扣1分

组织2、科室医院感染管理小组成员职责明确。2、一人职责不明确扣1分

10

管理3、院感小组每月组织院感知识培训，有

3、无培训、考核记录扣2分

培训记录及考核。

手4、洗手设施齐全［洗手液、干手物品、

4、一项不合格扣1分

卫手消毒剂）。10

生5、考核七步洗手法。5、一人次洗手不正确扣1分

6、掌握职业暴露史理流程及防护知识，6、一人次考核不合格扣1分

职业

做好个人防护。5一项不符合扣1分

防护

7、发生职'也暴露时及时报告、处理。7、未及时报告，处理各扣1分

8、微量采血应一人一针--管一片。8、一人次不符合要求扣1分

9、静脉采血必须一人一针一管一带一巾。9、一人次不符合要求扣1分

消10、无过期物品：一次性医疗用品、消毒

10.发现一件过期物品扣3分

毒剂、试剂等。

35

隔11、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒

离液每周更换2次，容器每周灭菌2次。无

II、一项不合格扣2分

菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，

开启后24小时内使用。

12、操作区每口紫外线照射消毒，有记录。12、一项不合格扣1分

13、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有

13、一项不合格扣1分

记录。

14、地面、物体表面保持清洁、干燥，每

14、一项不合格扣1分

天进行消毒。

环15、地面、物体表面消毒采用500mg/L

15、一项不合格扣1分

境含氯消毒液擦拭。

30

管16、地面、物体表面受到明显污染时，先

理用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用16、一项不合格扣1分

500mg/L含氯消毒液消毒。

17、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽

胞污染用2000mg/L含氯消毒齐1」。

17、一项不合格扣1分

18、含氯消毒剂浓度每口监测并做好记

录，保证消毒效果。

19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，

19、发现一次分类不清扣2分

医疗损伤性废物置于锐器盒内。

废物20、容器3/4满时及时封闭，正确填写和10

2（）、发现一次放置错误扣2分

管理粘贴标签，存入于指定位置。

21、与暂存处人员做好交接记录并签字。21、未及时签字扣1分

合计100得分

手术室医院感染管理质量考核标准

时向：年月日检查人：

项目考核内容分值考核方法扣分

10

资料1、健全院感文档1、一项不健全扣1分

管理

2、有院感培训记录。2、无培训记录扣2分

3、严格限制进入手术问人数，不153、未经科室负责人同意随

得超过3人。意进入一人扣2分。

人4、按规定通道出入：手术人员出4、发现未按规定路线出入

员入通道和手术病人出入通道。一人次扣2分。

管

理5、进入手术室应换衣、帽、鞋、

戴口罩。帽子将头发完全覆盖。5、一项不符合要求扣2

出手术室穿外出衣及换鞋。手术分。

衣污染时及时更换。

30

6、手术器械一用一灭菌。禁用化6、一项不符合要求扣1

学灭菌剂。分。

7、使用后无菌包六项指示胶带粘7、未及时粘贴扣1分，未

贴于手术护理记录单上。粘贴扣2分。

8、湿包、无菌包掉落地上或误放8、未视为污染继续使用者

手到不洁处应视为污染。扣2分。

术

9、无过期物品：无菌物品、一次9、发现一件过期物品扣3

器

性医疗用品、消毒剂、指示卡。分。

械

管10、无菌物品、一次性医疗用品10、存放不符合要求扣2

理存放符合要求,分。

II、有植入物者，将产品的合格

证及条形码粘贴在手术护理记录11、不符合要求各扣2分。

单背面。

12、使用中的器械应用湿盐水垫12、一项不符合要求扣1

擦去附着的血迹和污物。分。

25

13、手术间日常清洁消毒：每日13、一项不符合要求扣1

手术前、连台手术、手术结束后。分。

14、每日对消毒剂浓度监测并记14、未按时监测扣2分，

录。未记录扣1分。

环境、物15,持物筒，持物钳干式灭菌保

15、未按规定执行扣2分。

品管理存，每台手术更换一套。

16、清洁工作采用湿式清扫，每

16、一项不符合要求扣2

口空气消毒，每周彻底清扫消毒

分。

一次并有记录C

17、麻醉病人所用一次性导管和17、一项不符合要求扣2

面罩严禁重复使用。分。

18、推车用后清洁消毒，车轮应

18、发现一处不合格扣1

每次清洁，被褥保持清洁，无血

分。

迹、污渍。

19、吸氧面罩、雾化吸入面罩、

管道每人一更换，每天清洗消毒

19、一项不符合要求扣1

后干保存。使用后湿化瓶消毒后

分。

清水冲净干保存，湿化液为无菌

水。

20、各种洗手、手消毒设施完女/,10

20、一项不合格扣1分。

手消毒剂、干手物品齐全合格。

手

卫21、查看操作时的手卫生执行情

21、一人次未执行扣2分。

生况：手术前、连台手术。

22、考核医师、护士外科洗手法。22、一人次不正确扣2分。

23、严格执行职业防护制度，做323、一项不符合扣1分。

职好个人防护。暴露后立即处理、暴露后未及时处理、

业报告。报告各扣1分。

防

24、考核手术护士职业暴露处理

护24、一人次不正确扣1分。

流程及防护知识。

25、医疗废物分类放置，损伤性725、发现一次分类不清扣

废物置于锐器盒内。2分。

26、感染性废物置于专用黄色塑

医26、发现一次放置错误扣

料袋内，传染性废物置于双

疗2分。

废层黄色垃圾袋内。

物

27、容器满3/4时及时封闭,正确

27、一项不符合要求各扣

管填写和粘贴标签，存放于指

1分。

理定位置。

28、与接收医疗废物人员双签

28、未及时签字扣1分。

字。

合计100得分

消毒供应室医院感染管理质量考核标准

检查时间：检查人:

项目考核内容分值考核方法扣分

1、健全院感管理文档1、一项不健全扣1分

科室

2、科室人员职责明确102、职责不明确扣1分

管理

3、每月有院感学习记录3、没有学习记录扣2分

4、查看操作时的手卫生执行情况4、一人次未执行扣1分

5、考核七步洗手法5、一人次不正确扣1分

手卫

生及6、严格执行职业防护制度，做好56、一项不符合扣1分

防护个人防护。防护用品配置齐全，防护用品应用不规范

应用规范扣1分

7、一人次考核不合格扣1

7、考核职业暴露处理流程及报告

分

8、管腔器械应用压力水枪冲洗，8、未使用管腔冲洗，未拆

可拆卸部分应拆开后清洗开清洗各扣2分

9、清洗用具、清洗池等应每天清

9、一项不符合要求扣1分

洁与消毒。

10、刷洗操作应在水面下进行，10、未在水面下清洗扣1

防止产生气溶胶。分

11、有特殊感染专用清洗消毒容

清洗、11、不符合要求扣1分

器，消毒液符合要求。

干燥、

30

保养、12、使用润滑剂符合要求，不应12、一项不符合要求扣1

监测使用石蜡油。分

13、清洗质量监测：

①日常监测：清洗后的器械表面

及其关节、齿牙处应光洁，无

13、一项不符合要求扣3

血渍、污渍、水垢等残留物质

分

和锈斑

②定期抽查：每月至少抽查3~5

个待灭菌包内全部物品。

14、器械包重量不宜超过7公斤，

14、超重一件扣1分

敷料包重量不宜超过5公斤。

15、灭菌包体积不宜超过30cmX

15、体积过大扣1分

30cmX25cm

16、查看包布是否清洁（污渍、

包装16、发现一处不洁扣1分

血渍、破洞）25

17、专用胶带长度适宜，松紧适17、一件封包不符合要求

度。封包应严宓。扣1分

18、纺织品包装材料应一用一清18^一件不洁扣1分，破

洗，检查有无破损。损扣2分

19、手术器械采用2层包装材料19、一件不符合要求扣1

分2次包装。分

20、带筛孔容器及时关启，有盖

20、一件不符合要求扣1

的器皿应开盖，轴节类器械不完

分

全锁扣。

21、管腔类应盘绕放置，管腔通

21、一件不符合要求扣1

畅：精细器械、锐器等应采取保

分

护措施。

灭

22、包外、包内化学指示物合格，

菌22、一项不合格扣1分

包外六项标识清晰。25

质

量

23、发现一件过期物品扣

23、无过期物品，检查有无涉包

3分，发放一件湿包扣3

现象，冷却时间应＞30分钟。

分，冷却时间短扣2分

24、无记录、记录不全扣

24、无菌存放区消毒记录

1分

25、无菌包掉落地上或误放到不25、未视为污染继续发放

洁处应视为被污染。扣1分

26、感染性废物置于专用黄色塑

26、发现一次分类不清扣

料袋中，损伤性废物置于锐器盒

医2分

内。

疗

5

废

27、容器3/4满时及时封闭，正确

物27、一项不符合要求的1

填写和粘贴标签，存放于指定地

分

点，与接收人双签字。

合计100得分

口腔科医院感染管理质量考核标准

检查时间：检查人：

项目考核内容分值考核方法扣分

组织1、健全院感管理文档。5一项不健全扣1分

管理2、每月学习院感知识有记录。5无学习笔记扣2分

3、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手

5一项不合格扣1分

手卫生物品齐全合格。

4、查看手卫生执行情况，考核七步洗手法。5洗手不正确扣1分

职'也

5、考核职'也暴露处理流程及防护知识。5答不上米扣1分

防护

6、每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录(照射

5未按时消毒，记录各扣1分

时间、累计时间、擦拭日期、签名)。

环境

管理7、治疗台每口用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒：

经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽胞污染用5一项不符合要求扣1分

2000mg/L含氯消毒液消毒。

8、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消

10发现一件过期物品扣2分

毒剂、指示卡。

9、能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。5不符合规定扣1分

1()、进入口腔的诊疗器械，一人一用一消毒或灭菌。10一项不符合要求扣2分

11、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、

6发现一件未灭菌处理扣2分

消毒敷料等用前必须灭菌。

隔离

12、口镜、探针、牙科镣子等口腔检查器械使用前

6发现一件未消毒处理扣2分

消毒。

13、用后器械及时冲洗血迹。2用后未及时冲洗扣2分

14、浸泡消毒或灭菌的器械使用前用无菌水将消毒

5不符合要求扣1分

液冲洗干净。

15、每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔30秒，

10未及时冲洗扣2分

减少回吸污染。

16、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，损伤性废

5发现一次分类不清扣2分

医疗物置于锐器盒内。

废物

17、容器3/4满时及时封闭，填写标笑后存放于指

管理5一项不符合要求扣1分

定地点。

18、与接收医疗废物人员双签字。1未签字扣1分

合计100得分

手卫生质量考核标准

科室：时间：检查人:

项目考核内容分值考核方法扣分

1、制度、资料不健全一项

1、有手卫生规范,管理制度并落实。

组扣2分

织2、科室组织手卫生知识培训、考核、302、未组织培训，无培训记

管有培训记录。录各扣2分

理3、掌握手卫生五大指征。3、提问回答不全扣2分

4、科主任、护士长监督检查本科室

4、查记录，无督查记录扣

人员洗手依从性及正确性，并持续

3分

改进有成效。

5、手卫生设施齐全（洗手液、干手

5、缺一件物品扣2分

纸、手消毒剂）。

6、按要求配置手卫生用品，治疗车、

病历车、换药车上应配速干手消毒6、缺一件物品扣2分

剂。

7、七步洗手方法正确（查医生、护

7、一人洗手不正确