医院职能部门监管和持续改进记录表

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组

督查

首诊负贡制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格;

问

题、门诊患者入院与收住科室衔接工作不到位：

督2

查

反

1、《十八项核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结;

馈改

进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

措

施3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：2017年1月4日

对存在问

题持续性

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时

改进成效

评价

整改。

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月口

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组_

督查

首诊负责制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、个别医务人员对首诊病人病史询问不详，延误治疗;

问

题、个别医务人员对首诊负责制度不够了解；

督2

查

反

1、加强《首诊负责制度》的学习和总结；

馈改

进2、加强医德医风学习，加强工作责任心；

措

施3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：2017年1月11日

对存在问

题持续性

改进成效明显改进，职能科室将持续追查，督促科室即时整改。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组

督查

三级查房制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、主任查房记录过简；

问

督

题2、主任查房为医生参加不及时

反

馈

改

进主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查

措

施房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：2017年1月18日

对存在问

题持续性

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时

改进成效

评价

整改。

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组

督查三级查房制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、未做好主任查房准备工作；

问

题2、主任查房记录有时欠主任签名;

督

查

反

1、积极学习《三级查房制度》与总结;

馈改

进2、做好查房前各项准备；

措

施3、加强工作责任心。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：2017年1月25日

对存在问

题持续性

改讲成效较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组

督查

三级查房制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、个别医务人员对三级查房制度不够了解;

问

题2、各种检查报告不全，查房准备不足；

督

查

反

1、加强《三级查房制度》的学习与总结；

馈改

进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理;

措

施3、做好查房前各项准备。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：2017年2月10日

对存在问

题持续性

改进成效明显改进，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组

督查

三级查房制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、检查报告不全，对病人情况不了解，查房准备不足;

问

题、主任查房记录主任签名不及时；

督2

查

反

馈1、加强学习《三级查房制度》与总结；

改

进

、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理;

措2

施

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字:科室负责人签字:督资时间：2017年2月15日

对存在问

题持续性

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时

改进成效

评价

整改。

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组

督查

疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在

问个别医生不熟悉疑难病例讨论流程;

题

督

查

反

馈

改

进

措加强学习，提高认识，加强工作责任心;

施

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：2017年2月20日

对存在问

题持续性

改进成效持续性改进成效明显

评价

评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组

督查

会诊制度、规范与流程及执行情况

内容

1、个别会诊医师不了解会诊制度及流程；

存

在、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善;

问2

题

督3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强

查

反

1、加强学习《会诊制度》及流程，提高认识。

馈改

进2、会诊前准备工作做到位。

措

施3、积极参加会诊讨论，提高业务水平和分析问题。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：2017年2月28□

对存在问

题持续性

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时

改进成效

评价

整改。

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组

督查

临床输血管理制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在

问1、部分人员对输血管理制度及流程不熟悉;

题

督

查

反

改

馈

进

1、加强学习《输血管理制度》与总结;

措

施

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：2017年3月05日

对存在问

题持续性

改进成效明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组

督查

三查七对制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、部分人员对三查七对不熟悉;

问

题2、医嘱书写自然信息有错误；

督

反

1、加强学习《查对制度》与总结;

改

t贝进2、严格按照规章、制度执行；

措

施3、做好三查七对。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间:2017年3月12日

对存在问

题持续性

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时

改进成效

评价

整改。

评价人员签字:科室负贡人签字:评价时间：年月日

职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生

小组

督查

三查七对制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、部分人员对三查七对不熟悉；

问

题2、辅助检查申请单自然信息填写错误;

督

反1、加强学习《查对制度》与总结;

改

t贝进2、严格按照规章、制度执行；

措

施3、做好三查七对。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：2017年3月20日

对存在问

题持续性

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时

改进成效

评价

整改。

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：门诊，男疗区，女疗区

督查

危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况

内容

1、抢救实施维护不到位：心电机出现故障;

存

在2、对危重患者抢救制度不熟悉；

问

题

督

反

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。

改

馈

进2、做好交接班工作，不得延误治疗。

措

施3、如需其它科室会诊，做好会诊记录，并积极治疗。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：2017年3月27日

对存在问

题持续性

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时

改进成效

评价

整改.

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：门诊，男疗区，女疗区

督查

危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、抢救工作准备不足，心电机出现故障;

问

题2、抢救记录不全或延误；

督

反

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结

改

馈

进2、做好抢救前准备并认真记录抢救过程；

措

施

督查人员签字:科室负责人签字：督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效持续性改进成效明显

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科

督查

危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况

内容

1、对危重患者抢救制度不熟悉;

存

在、抢救设施维护不到位；

问2

题

督3、抢救记录不全；

查

反1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。

改

馈

进2、强调加强工作责任心，定期维护抢救设施。

措

施3、认真做好抢救记录，以做备案。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效持续性改进成效较前明显

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

分级护理质量制度、规范与流程及执行情况

内容

1、交接班交待病人情况不够详细；

存

在、一级护理未按要求每小时巡视患者，注意病情;

问2

题

督3、压疮检查不到位；

1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

改

馈

进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

措

施3、在护士长带领下，做好各项护理工作。

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

分级护理质量制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、二级护理未按要求每两小时巡视患者，观察病清变化;

问

题、管道护理、口腔护理不到位；

督2

杳

反

馈舄1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

J2、加强业务学习，提高业务水平。

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

分级护理质量制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、一级护理测量生命体征记录不完全;

问

题2、交接班交待病人情况不够详细；

督

反1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

改

馈进2、强调加强工作责任心，严格遵守交接班制度。

措

施3、在护士的带领下，加强护理各项技术操作学习。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时

改进成效

评价

整改。

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

分级护理质量制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、二级护理未按要求定期测量生命体征；

问

题2、三级护理未按耍求三小时巡视患者，观察病清变化;

督

查

反

1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

改

馈

进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

措

施3、加强业务学习，提高业务水平。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时

改进成效

评价

整改。

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区

督查

死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况

内容

1、部分医务人员对死亡病例讨论制度及流程不了解;

存

在、病人死亡后未在一周时间内组织病例讨论；

问2

题

督3、参加讨论人员不足；

查

1、加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。

改

馈

进2、强调加强工作责任心，积极参与讨论。

措

施3、在规定时间内组织死亡病例讨论。

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效持续性改进成效明显！

评价

评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区

督查

死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况

内容

1、病人死亡后未在一周时间内组织病例讨论;

存

在、死亡病例讨论记录过于简单；

问2

题

督3、参加讨论人员不足；

杳

一

反

1、加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。

改

馈

进2、强调加强工作责任心，积极参与讨论。

措

施3、在规定时间内组织死亡病例讨论。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效明显改进，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区

督查

死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、死亡病例讨论记录上无主任签名;

问

题、死亡病例讨论记录分析不够详细;

督2

反1、加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。

改

馈

进2、强调加强工作责任心，主任开展批评与自我批评。

措

施3、详细记录、分析死亡病例的讨论，降低医疗事故的发生。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效持续性改进成效明显!

评价

评价人员签字:科室负贡人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区

督查

死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、部分医务人员对死亡病例讨论制度及流程不了解;

问

题、死亡病例讨论记录过于简单；

督2

反1、加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。

改

馈进2、强调加强工作责任心，积极参与讨论。

措

施3、认真、详细记录死亡病例讨论。

督查人员签字：科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效明显改进，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

查对制度、规范与流程及执行情况

督查

内容

1、部分医务人员对查对制度及流程不了解;

存

在、部分医务人员治疗前没有三查七对；

问2

题

督3、病历里夹有别人化验单；

查

反

1、加强学习《查对制度》与总结。

改

馈

进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

措

施3、严格执行三查七对。

督查人员签字:科室负贡人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效明显改进,职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

查对制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、部分医务人员不清楚哪三查七对;

问

题2、护士执行医嘱时未及时签名；

督

1、加强学习《查对制度》与总结。

改

馈

进2、加强业务学习，提高业务能力。

措

施3、严格执行三查七对。

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效明显改进，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

查对制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、有部分药品已过期；

问

题2、病历里夹有他人检查单;

督

杳

1、加强学习《查对制度》与其总结。

改

馈

进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

措

施3、在护士长领导下，严格执行医院各项规范及制度。

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效明显改进，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

查对制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、部分医务人员不清楚哪三查七对;

问

题、病历里夹有其它人化验单；

督2

查

反

1、组织学习《查对制度》与总结。

改

馈

进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

措

施3、严格执行三查七对，提高业务水平。

督查人员签字:科室负责人签字：督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：普外科、骨科、内科、妇产科

督查

查对制度、规范与流程及执行情况

内容

1、科室摆药有时未做到双人核对。

存

在、因加床多，床号混乱，影响查对。

问2

题

督3、对病人认知功能差影响查对。

查

反

1、加强科室摆药。

改

馈

进2、整理床号。

措

施3、加强工作责任心，严格执行操作规程。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

交接班制度、规范与流程及执行情况

内容

1、接班人未提前到岗，交接班未顺利进行;

存

在、交接仓促，内容不详细；

问2

题

督3、部分危重病人未交接其情况，延误治疗;

查

1、加强学习《交接班制度》与总结。

改

馈

进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

措

施3、定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效持续性改进成效明显！

评价

评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

交接班制度、规范与流程及执行情况

内容

1、交班人员未做好交班前物品准备工作;

存

在、交接班记录本填写不详细；

问2

题

督3、交接班记录本未签名；

在

一

反

改

馈1、组织人员学习《交接班制度》与总结。

进

措

2、强调加强工作责任心，确保信息连续流畅。

施

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

交接班制度、规范与流程及执行情况

内容

存

在1、交接班记录木未签名；

问

题、交接仓促，交接内容不详细，部分危重病人未交接其情况;

督2

查

反

改

馈1、加强学习《交接班制度》与总结。

进

措

2、定期考核，有不合格者，给予处罚。

施

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效持续性改进成效明显!

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

交接班制度、规范与流程及执行情况

内容

1、交班人员未做好交班前物品准备工作；

"

在、交接班记录本填写不详细，字迹潦草；

问2

题

督3、部分危重病人未交接其情况，延误治疗;

查

1、加强学习《交接班制度》与总结。

改

馈

进2、加强医疗质量关键环节的管理，确保信息连续流畅。

措

施3、定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效持续性改进成效明显！

评价

评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区

督查

病历书写制度、规范与流程及执行情况

内容

1、主任查房没有详细分析；

存

在、各种检查报告不全，对病人情况不了解;

问2

题

督3、主任查房记录内无主任签名；

查

反

1、加强学习《病历书写规范》与总结。

馈改

进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

措

施3、随时调杳，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时

改进成效

评价

整改。

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：门诊

督查

病历书写规范与流程及执行情况

内容

存

在1、门诊病历字迹潦草、不够详细、日期未填

问

题、门诊病历书写不规范；

督2

查

反1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分

改

馈表》讲解和学习。

进

措

2、加强业务学习，提高业务水平。

施

督查人员签字:科室负贡人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效持续性改进成效明显!

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站

督查

病历书写规范与流程及执行情况

内容

存

在1、住院病历不够详细，无工作单位、既往史、无签名;

问

题2、住院病历未在规定时间内完成；

督

杏

.

反1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分

馈改表》讲解和学习。

进

措2、强调加强工作责任心，提高业务水平。

施

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效

持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区

督查

病历书写规范与流程及执行情况

内容

存

在1、住院病历书写不规范;

问

题、住院病历内签名不全;

督2

件

反1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分

馈改表》讲解和学习。

进

措2、加强业务学习、提高业务水平。

施

3、加强职责心,开展批评与自我批评。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效持续性改进成效明显!

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区

督查

病历书写规范与流程及执行情况

内容

存

在1、住院病历不够详细，缺少检查报告单;

问

题、住院病历病程记录不及时；

督2

件

反

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分

馈改

进表》讲解和学习；

措

施2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效

持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：男疗区，女疗区

督查

知情谈话制度的落实及执行情况

内容

1、对知情谈话重耍性认识不足。

存

在、知情谈话做得不到位，不及时。

问2

题

督3、谈话的技巧掌握不够。

件

反

1、加强相关法律法规的学习，提高认识。

馈改

进2、加强学习，掌握谈话的技巧。

措

施3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效

持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价

评价人员签字:科室负责人签字:评价时间：年月日

职能部门：医务科督导科室：门诊，男疗区，女疗区

督查

抗菌药物的合理使用及执行情况

内容

1、应用抗菌药物的目的性不强。

存

在、用抗菌不合理

问2

题

督3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。

件

反

改

馈1、加强相关法律法规的学习，提高认识。

进

措

2、加强抗生素合理应用级相关知识的学习。

施

督查人员签字:科室负责人签字:督查时间：年月日

对存在问

题持续性

改进成效

持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价

评价人员签字: