心外科新入职护士培训内容

心外科新入职护士培训内容

(1)相关知识：科室情况、岗位职责、专科应急预案等。

科室基本情况：心脏外科，主要开展心脏、血管外科疾病的诊治工作，收治病种主要包括各种先心

病的介入及外科手术治疗、冠脉搭桥术、瓣膜置换术、心脏肿瘤切除术、动静脉血管疾病等.

岗位职责：

心外科责任护士的岗位职责

1.在护士长和责任组长的领导下服从、完成工作安排，配合质量考评。

2..参加每日早交班及床旁交接班，了解病人“七知道”，参与病区管理工作。保证病人安全，进

行陪护、探视人员管理。

3.严格执行各项操作规程和规章制度，确保护理质量，杜绝差错发生。

4.负责所管病人治疗、护理及疗效观察。准确、及时执行医嘱。完成护理记录，内容客观、真实、

准确。

5.接诊新病人，做好分管病人宣教、告知、健康教育及出院指导。

6.满足一级护理及卧床病人的基础护理需求，并做好相关护理记录。

7.做好分管病人的化验、检查的宣教告知及疾病的健康教育；手术病人做好围手术期护理；对高

危人群进行风险评估，采取有效防范措施；密切观察患者病情及时进行阶段评估和改进护理措

施，发现问题及时与护士长、责任组长沟通，确保患者安全。

8.参加急、危重症病人的抢救与护理。

9.积极参加护理查房、业务学习、操作训练、各项学术活动，学习新业务、新技术，不断提高专

业技能。

10.按要求做好特殊工作。

心外科办公室班岗位职责

1、查对病人每日费用清单，发放催款单。

2、及时、正确转接各项医嘱，查对医嘱无误后，根据医嘱轻重缓急安排相关护理人员执行。

3、监督检查各班医嘱执行情况。

4、根据护理病历书写规范，画体温单，提供病人动态变化。

5、热情接待新入院病人，文明用语，根据病情合理安排床位及时通知主管医生和管床护士，并负责

与营养科联系病人饮食.

6、粘贴化验单，有异常情况及时通知医师。

7、与护士长每日核对医嘱一次，每周大查对医嘱两次并签字。

8、负责办公室、换药室卫生，完成每日特殊工作。

9、护理病历书写规范，及时正确整理出院病历并进行护理病历的质检，送交病案室。

10、及时去病案室修改反馈病历。

11、周六、日负责责任护士的部分护理工作

专科应急预案：

有创血压监测管路意外脱出的应急程序

11.立即按压穿刺点10-15分值，按压面积应大于4*4cm,对于应用抗凝药物的患者应适当延长按

压时间至45分钟。

12.按压过程中要注意观察患肢末梢颜色。

13.按压完毕之后消毒穿刺点，无菌敷料粘贴后弹力绷带包扎，嘱患者患侧上肢勿用力活动，继续

观察穿刺点有无渗血。

14.通知医生，根据患者病情决定是否继续需要重新穿刺，需重新穿刺患者通知麻醉科在对侧上肢

重新穿刺，为病情平稳患者应用袖带测压。

15.安抚患者情绪，防止过度紧张，通知护士长。

16.分析导致测压管路脱出的原因，加强防范，避免类似情况再次发生。

心外科心包纵膈引流管意外脱管应急措施

心血管手术后常规置心包、纵隔引流管引流排出积液，防止胸腔积液，心包填塞影响心肺功能。如

引流管意外脱落严重者将危急患者生命。发生意外脱管时应急措施如下：

1、护士应保持镇静，若引流管从切口处脱出立即用油沙条封闭伤口，然后无菌纱布包扎。若引流管

从接口处脱开，立即夹闭近胸端引流管，防止外界气体进入胸腔。接口处消毒后再次连接好引流管,

嘱患者咳嗽以排出胸腔内积气，挤压引流管保持负压。

2、通知医师给予相应的处理。

3、安抚病人情绪，防止紧张。

4、分析导致引流管滑脱的原因，加强防范，避免类似情况再次发生。

（2）专业知识

1）掌握心外科常见疾病相关知识

先天性心脏病

疾病分类

根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类：

1、无分流类。左、右两侧无分流，无紫缙，如肺动脉口狭窄，主动脉狭窄，主动脉缩窄，原发性肺

动脉扩张，原发性肺动脉高压或右位心等。

2、左至右分流类。在左、右心腔或主、肺动脉间有异常通道，左侧压力高于右侧，左侧动脉血通过

异常通道进入右侧静脉血中-----左向右分流，如心房间隔缺损，心室间隔缺损，动脉导管未闭，

主肺动脉隔缺损，部分肺静脉畸形引流，瓦氏（Valsalva）窦动脉瘤破入右心。一般无紫绡，若在晚

期发生肺动脉高压，有双向或右到左分流时，则出现紫细，又叫晚期紫细型。

3、右至左分流类。右心腔或肺动脉内压力异常增高，血流通过异常通道流入左心腔或主动脉。一般

出生后不久即有紫绢，如法乐氏四联症，法乐氏三联症，三尖瓣闭锁，永存动脉干，大血管借位，

艾森曼格氏综合征等。

症状体征

轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绢、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。

症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。

1、心衰：新生儿心衰被视为一种急症，通常大多数是由于患儿有较严重的心脏缺损。其临床表现是

由于肺循环、体循环充血，心输出量减少所致。患儿面色苍白，憋气，呼吸困难和心动过速，心率

每分钟可达160次-190次，血压常偏低。可听到奔马律。肝大，但外周水肿较少见。

2、紫绡：其产生是由于右向左分流而使动静脉血混合。在鼻尖、口唇、指（趾）甲床最明显。

3、蹲踞：患有紫组型先天性心脏病的患儿，特别是法乐氏四联症的患儿，常在活动后出现蹲踞体征,

这样可增加体循环血管阻力从而减少心隔缺损产生的右向左分流，同时也增加静脉血回流到右心，

从而改善肺血流。

4、杵状指（趾）和红细胞增多症：紫缙型先天性心脏病几乎都伴杵状指（趾）和红细胞增多症。杵状指（趾）

的机理尚不清楚，但红细胞增多症是机体对动脉低血氧的一种生理反应。

5、肺动脉高压：当间隔缺损或动脉导管未闭的病人出现严重的肺动脉高压和紫细等综合征时，被称

为艾森曼格氏综合症。临床表现为紫维，红细胞增多症，杵状指（趾），右心衰竭征象，如颈静脉怒张、

肝肿大、周围组织水肿，这时病人已丧失了手术的机会，唯一等待的是心肺移植。患者大多数在40

岁以前死亡。

6、发育障碍：先天性心脏病的患儿往往发育不正常，表现为瘦弱、营养不良、发育迟缓等。

7、其它：胸痛、晕厥、猝死。

治疗方法

1、一般先天性心脏病中仅有少数类型的先天性心脏病可以自然恢复，有的则随着年龄的增大，并发

症会渐渐增多，病情也逐渐加重

选择何种治疗方法己经选择正确的手术时机，主要取决于先天性心脏畸形的范围及程度。简单而轻

微的畸形如房间隔缺损、单纯肺动脉瓣狭窄，如缺损直径小，则对血流动力学无明显影响，可以终

身不需任何治疗。严重的先天性心脏病如完全性大动脉转位或左心发育不良综合征，在出生后必须

立即手术，否则患儿将无法生存。

2、保守观察的先天性心脏病病例

（1）直径较小、无肺高压倾向的继发孔房缺者，可观察到3〜5岁再手术。

（2）直径小于4毫米的膜部室间隔缺损，对心功能影响轻，并且有自动闭合的可能，所以也可以观

察到3〜5岁，如室缺仍未能闭合则应考虑手术治疗。由于小室缺有诱发细菌性心内膜炎的可能，而

目前外科手术安全性己非常高，所以目前多不主张较长时间等待。

（3）跨瓣压差小于40mmHg的主动脉瓣、小于60mmHg的肺动脉瓣狭窄。这些病例采用保守治疗

的前提是，必须在有较高先心外科治疗水平的医院检查心脏超声两次以上，另外在观察期间需定期

进行随访观察和必要的检查，以免造成误诊而贻误治疗时机。

3、选择合适的手术时机是先心病手术成功并取得良好预后的关键

目前，确定手术时机有几个主要因素：

（1）先心病自身的病理特征及对血流动力学的影响程度一般讲，畸形越复杂，对血流动力学影响

越大，越应尽早手术治疗。

（2）继发性病理改变的进展情况左向右分流类先心病，应争取在发生肺血管阻塞性改变之前进行

手术矫治。发绢性、梗阻性先心病应争取在发生严重心肌肥厚、纤维变性前手术。

4、先天性心脏病的治疗方法

有手术治疗、介入治疗和药物治疗等多种。

冠心病

发病机制

由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类

物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心

绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性

心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异

性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。

疾病症状

临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最

常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。

心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：

（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，

可自行缓解；

（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；

（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含

服硝酸甘油数分钟后即可消失；

（4）疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。

心肌梗塞是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础，也有无心绞痛史而突发

心肌梗塞的病例（此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死）。

心肌梗塞的表现为：

（1）突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和

含服硝酸甘油不能缓解；

（2）呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微；

（3）皮肤湿冷、灰白、重病病容；

（4）大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。

胸主动脉瘤：

病理病因：

胸主动脉瘤最常见的病因是：动脉粥样硬化、非特异性主动脉退行性病变。其次为主动脉中层囊性

坏死、梅毒、感染、损伤及先天性发育不良等。

症状体征：

40%的胸主动脉瘤病人无症状，而在常规的体格检查或胸部X线检查时发现有典型的动脉瘤改变。

动脉瘤的症状和体征与其大小和部位有关，而且主要是由于它对血管的侵犯或对邻近结构的压迫结

果。血管受累，若使主动脉根部扩张，可继发主动脉瓣反流伴充血性心力衰竭；若Valsalva窦瘤累

及冠状动脉时，可致心肌缺血或心肌坏死.Valsalva窦瘤破入右心时可出现连续性杂音或右心衰竭；

若动脉瘤内血栓形成并脱落可致脑梗死、肢体坏死、肾梗死或肠坏死等；胸主动脉瘤压迫上腔静脉

时面部、颈部和肩部静脉怒张伴水肿，压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急，压迫食管引起吞咽困

难，压迫喉返神经引起声嘶等；胸主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破裂可能；升主动脉瘤

可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块；胸主动脉瘤破入支气管、气管、胸腔或心包可

导致死亡

大隐静脉曲张

疾病病因：

大隐静脉曲张是生活中的常见疾病，是静脉曲张的一种。引起大隐静脉曲张的原因是遗传。长期站

立工作，特别是重体力劳动，是该病的诱因。大隐静脉曲张发病机理是大隐静脉瓣膜处瘤样扩张，

使下肢浅静脉与深静脉汇合处的瓣膜失去“单向阀门”的作用，下肢血液回流障碍，静脉血液倒流，

大隐静脉瘀血，使静脉迂曲、扩张

症状：

早期的症状是：长时间站立后，腿酸胀不适，容易疲劳、乏力；一般来说早晨起床时症状较轻，工

作忙碌一天后，晚上症状加重；有的患者在足踝内侧会有麻木和轻度的疼痛感；双小腿有类似蚯蚓

状蓝色的曲张静脉团块。后期的症状是：双腿长时间站立后酸胀很重，甚至影响工作：双小腿布满

曲张静脉团；出现足踝的湿疹、溃疡，由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡。

动脉硬化性闭塞症

动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、

增生性改变，使血管壁变硬、缩小、失去弹性，从而继发血栓形成，致使远端血流量进行性减少或

中断。四肢动脉均可发病，但以下肢多见，常侵犯股浅动脉，其次是腹主动脉下1/3处，包括腹主

动脉分叉处和骼总动脉及动脉近端。远侧端血管受累以胫前动脉受累较胫后动脉为多。故下肢发病

率高于上肢，且病情较重。

2）掌握心外科常见疾病的护理评估、病情观察、治疗要点、围手术期护理措施、手术后并发症观察

与处理、出院指导。

心脏术后护理

护理问题/关键点

1.血流动力学（心功能）2.电解质3.神志及肌力4.呼吸情况5.出入量

6.心包、纵隔引流管7.补液、药物8.镇静镇痛9.起搏器10.并发症观察及处理11.实验

室检查

术后初始评估

1.连接呼吸机和血氧饱和度探头，确认气管插管深度，评估呼吸音和血氧饱和度。

2.获取血液动力学参数：连接各压力监测导线，调零，观察波形和数据是否相符，必要时可用无创

血压计与有创血压对比。

3.获取心率、律：连接心电监测，调试出最清晰的心电图图像。

4.连接微量泵用药：确认微量泵药物名称、浓度、剂量、输入速度，检查管道，确定管路通畅。

5.安置管道：检查患者的输液管道、导尿管、引流管等，确保通畅，无扭曲、打折或脱落，评估切

口及各穿刺点处有无渗血。

6.安置起搏装置：起搏导线固定妥当，临时起搏器工作正常。

7.其它快速评估：瞳孔、皮肤。

8.交接班：

8.1与麻醉师交班：术中麻醉是否平稳、术中生命体征、进出量、异常化验值，特殊用药，带入监护

室静脉用药及药量，输液管道，各类置管等。

8.2与外科医生交班：术前与术后诊断是否符合，实施的手术方法、名称，手术矫正是否满意，术中

有无意外及特殊处理，术后护理的特殊要求等。

9.记录初始评估结果：意识、瞳孔、体温、心率、律、血氧饱和度、各压力值、深静脉和气管插管

深度。

10.安置患者：循环功能稳定后，床头抬高30°〜45°,予以约束。

11.送检血化验标本，尽早完成床旁胸片检查。

持续评估

1.循环系统评估

1」监测动脉压力，术后低血压的常见原因有低心排、降压药物过多、容量不足、出血等原因；术后

高血压多见于术前就有高血压的患者、术后镇静止痛不足，降压药物应用不足等。

1.2观察皮肤颜色（苍白或发绢）、末梢温度等。

L3观察心律，术后常见的心律失常有房颤，室上性心动过速、室性心律失常，对于二尖瓣和主动脉

瓣置换术后的患者，观察是否有房室传导阻滞。对于CABG患者，完成全导联心电图检查，观察是

否有心肌缺血的表现。

1.4观察心率。

1.5有起搏器的患者观察起搏器的工作状况。

2.呼吸系统评估

2.1血氧饱和度、呼吸频率、胸廓起伏、呼吸音、痰液性状。

2.2血气变化、胸片。

3.神经系统评估术后患者意识改变可由于脑栓塞、澹妄等原因，对于术前有房颤及左房血

栓的患者，应该更加注意。

3.1观察意识。

3.2观察双侧瞳孔的大小、对光反射、眼结膜有无充血水肿、眼球的定向能力等。

3.3肢体肌张力及活动情况。

4.泌尿系统评估

4.1观察尿量，保持尿量l-2ml/kg/ho

4.2观察尿液性状，有无血红蛋白尿、血尿出现。体外循环可以导致红细胞机械性受损导致溶血。

5.消化系统评估

5.1注意胃液的量、色，警惕应激性溃疡，评估肠鸣音恢复时间及强弱，有腹胀者及时处理。

5.2注意大便性状、有无柏油样便等。

5.3注意肝功能。

6.血液系统评估

6.1各类血标本实验室检查结果如Hb、PLT、凝血功能等。

6.2切口及穿刺处渗血情况，有无牙龈出血、皮下瘀斑等。

7.电解质的监测

7.1常规监测血钾、金内、氯，保持血钾＞4.0mmol/L。

7.2血糖观察：导致高血糖的因素有胰岛素抵抗、体外循环中内源性儿茶酚胺释放、术后使用肾上腺

素。术后血糖水平应＜10.0mmol/L,必要时遵医嘱静脉应用胰岛素。

8.引流管：如果引流液较多，且颜色鲜红且伴有血凝块，＞200ml/h,无减少趋势，提示胸腔

内有活动性出血。

8.1观察引流液颜色/量及性状

8.2心包引流量多时警惕出现心包填塞：原来存在的显著出血突然终止；随着呼吸变化而出现的低心

排和低血压，脉压差变窄；胸片提示纵隔影增宽，心动过速；中心静脉压升。

9.疼痛和镇静,必要时遵医嘱应用镇痛镇静药物。

10.观察皮肤，防止压疮。

11.常用药物的疗效和副作用

11.1多巴胺：小剂量的多巴胺可以兴奋多巴胺受体，特异性地增加肾脏、腹膜、冠脉、脑血管的灌

注：大剂量多巴胺兴奋a受体，使血管收缩，周围血管阻力增加，肾血流下降。选用深静脉作静注

或静滴，以防药液外溢、及产生组织坏死。

11.2肾上腺素：激动心肌、传导系统和窦房结的B1,使心肌收缩力加强，心率加快，传导

加速，心肌兴奋性提高；但同时提高心肌代谢，使心肌耗氧量增加。

11.3硝酸甘油：不良反应-头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。

11.4胺碘酮：不良反应主要有窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应;

房室传导阻滞；偶有Q-T间期延长伴扭转性室性心动过速；静注时产生低血压。

术后干预措施

1.体位与活动

1.1血压稳定后床头抬身30〜45"。

1.2病情允许时鼓励患者早期下床活动，并逐渐增加活动量；活动以不引起心悸、胸痛和呼吸困难为

宜。

1.3观察冠脉搭桥患者取血管处弹力绷带松紧度，并抬高患肢，利于静脉回流，练习等长收缩运动，

防止深静脉血栓形成。

2.镇静和镇痛:术后早期应镇静和镇痛，减轻焦虑、疼痛及血液动力学应激，这些因素可引

起心肌缺血和血压升高。

3.呼吸支持

3.1给予合适的给氧方式，维持PaO2>80mmHg或氧饱和度>95%。

3.2争取早拔管，减少呼吸机应用时间，预防呼吸机相关性肺炎的发生。

3.3预防肺不张：鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，遵医嘱给予雾化吸入，病情稳定后鼓励患者早期离床

活动。

4.血流动力学支持

4.1全面评估患者，合理地选择输液量及调整血管活性药物，以优化前后负荷及心肌收缩力，目标是

维持正常的血压，并保证组织合适的氧合。

4.2维持合适的心率。CABG患者术后可以维持60-80次/分的心率，以减少心肌耗氧；瓣膜置换术后

的患者维持在80-110/分。

4.3纠正心律失常，心律失常出现时，首先寻找原因，对因处理，如低血压、缺氧、电解质紊乱等。

必要时使用抗心律失常药物，有传导阻滞时可以考虑使用临时起搏器。

5.进出量控制

5.1根据情况适当补液，瓣膜置换术后的患者及术前左心功能不良的患者注意补液速度，防

止容量负荷过重，诱发心力衰竭或肺水肿。

5.2为纠正毛细血管渗漏和血管扩张造成的血管内容量不足，在监测CVP下，可间断快速补血补液,

液体包括晶体和胶体液。

5.3按要求每小时记录出入量。

6.营养支持

6」患者清醒并拔除气插管后，如无吞咽困难及恶心呕吐，可少量饮水，并逐渐过渡到流质

半流或普食。多吃高蛋白、富含维生素、粗纤维易消化的食物，保持大便通畅。

6.2长期呼吸机支持患者考虑肠内外营养。

7.引流管护理根据引流液的多少定时挤压引流管，记录引流液。防止出现心包填塞，及时发现活

动性出血。一旦确定心包填塞应立即开胸减压。

8.血钾与血糖控制严格控制高血糖能降低纵膈感染和手术死亡率，使用胰岛素纠正高血糖，维持

血糖小于10mmol/L；监测血钾水平，瓣膜置换术后血钾水平应维持在4.0-5.0mmol/L。

9心理支持

9.1术后患者清醒后,主动将治疗的积极信息告诉患者，宣教各类插管如气插、尿管、胃管、深静脉、

动脉置管的重要性及作用等。

9.2灵活运用沟通技巧，仔细倾听患者的每一项主诉,针对性地进行护理。在患者意识清楚合作的情况

下，尽量减少约束带的使用。

10.并发症的观察和处理

10.1低心排血量综合征：主要表现为中心静脉压（CVP）升高、动脉压下降、周围循环不良及尿少等

10.1.1病因：左室前负荷下降：血容量不足、心脏压塞、使用PEEP、右室功能障碍（右室梗死、肺

动脉高压）、张力性气胸。心肌收缩力下降：一过性缺血性再灌注损伤所致心肌顿抑，心肌缺血或梗

死（术中心肌保护差；手术时发生心肌梗死；冠状动脉或桥血管痉挛）；心律失常。后负荷增加：血

管收缩、二尖瓣成形或置换术后左室流出道梗阻（瓣架或瓣叶组织梗阻）。

10.1.2处理：检查是否为非心脏因素（呼吸、酸碱平衡、电解质），保证满意氧合和机械通气。处理

冠脉缺血或痉挛，静脉内使用硝酸甘油有效。补充容量，维持前负荷于最佳水平。调起搏器，保持

心率在90~100次/分。必要时用IABP。

10.2心律失常

10.2.1病因：心脏问题：原有心脏疾病、原有心律失常、心肌缺血或梗死、术中心肌保护差。呼吸

问题：气管插管刺激或位置不当、低氧、高碳酸血症、酸中毒、气胸。电解质失衡：低钾、高钾、

低镁。手术损伤，药物：地高辛、血管活性药、抗心律失常药物的致心律失常作用。其它：低温、发

热、焦虑、疼痛、。

1022处理：对因处理：纠正酸中毒，补充电解质等。抗心律失常：偶发室性心律失常不需要处理，

尽量寻找原因；频发室性心律失常可使用利多卡因、胺碘酮。室上性心动过速可以使用西地兰。术

前存在的房颤一般不处理，必要时可用胺碘酮或洋地黄。有症状性心动过缓可使用阿托品、多巴胺、

肾上腺素，有起搏导导线的考虑使用起搏器。

10.3出血

10.3.1病因：外科出血点；残留或反跳的肝素的作用：鱼精蛋白中和不充分；血小板的功能障碍：

术前应用抗血小板药物如阿斯匹林、氯毗格雷等；血小板减少症：肝素应用；体外循环；鱼精蛋白

应用；凝血因子缺乏：术前肝功能异常；残留华法林的作用。

10.3.2处理：有显著的出血和心脏压塞，及早行开胸探查；确保胸管通畅；必要时呼吸机应用PEEP,

同时注意观测循环情况；

10.4呼吸功能不全

10.4.1病因：对于术后早期病情平稳的患者，若突然发生呼吸急促或血气急剧变化，应考虑以下可

能：气胸、肺不张、吸入性肺炎、心脏压塞、急性肺水肿、肺栓塞。其它原因包括：供氧和通气不

足（机械性故障）：呼吸机故障、呼吸机参数设置不当、气管内插管异常；低心排会引起混合静脉血

氧饱和度降低，造成低氧血症；肺部疾病：合并COPD。

10.4.2处理：根据血气分析结果调整呼吸机参数，听诊呼吸音，及时吸痰,遵医嘱留取痰标本.

10.5术后肾功能障碍

10.5.1病因：术中低灌注量、低压、无搏动灌注、低温灌注和血液稀释等；术后低心排血量状态，

高外周血管阻力等；术前肾储备能力不良。

10.5.2处理：监测尿素氮/肌酊等化验指标，监测每小时尿量/性状,遵医嘱应用利尿剂.

10.6神经系统并发症观察：观察患肢神志及四肢活动情况。

大隐静脉曲张护理常规

相关知识

大隐静脉曲张形成的主要原因是静脉瓣功能不全、静脉壁薄弱，以及静脉内压力持久性增高.其治

疗包括：（1）休息，抬高患肢，使用弹力绷带或穿弹力袜（2）硬化剂注射（3）手术是治疗本病的

主要方法。

护理问题/关键点

1.肢体溃疡2.疼痛3.出血4.感染5.教育需求

术前评估

1.基础的生命体征和疼痛

2.生活方式，吸烟，饮酒史

3.心理评估患者因慢性溃疡、创面经久不愈给其心理上造成紧张不安或烦躁情绪。

4.体重、营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。

5.了解患者重要脏器功能及过去史、过敏史。

6.患肢皮肤情况：有无溃烂、渗液出血等。

6.1下肢有无经常酸胀、疼痛、乏力等不适；小腿有无色素沉着、皮疹、溃疡等改变

6.2小腿静脉曲张程度、有否使用过弹力袜或弹力绷带。

7.询问从事工作是否经常站立，有无腹内压增高史。

8.实验室检查：关注血小板、出凝血时间、凝血酶原时间，了解患者有无出血倾向、血液病

史。

术前干预措施

1.体位/活动避免长时间站立或坐位。卧床休息时，抬高患肢。

2.心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。

3.保护下肢，避免使用下肢静脉输液。

4.并发症的观察和处理

4.1血栓性静脉炎：抬高患肢，局部热敷，穿弹力袜或使用弹力绷带。

4.2小腿慢性溃疡：局部勤换药，保持创面清洁和全身应用抗生素控制感染。

术后评估

1.手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。

2.生命体征、氧饱和度和疼痛。

3.营养：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症.

4.患者的活动能力

5.切口敷料渗血渗液情况

6.患肢血液循环情况。

7.实验室/辅助检查

术后干预措施

1.体位/活动

L1抬高下肢30°,且局部垫枕，以利用下肢静脉血回流。

1.2鼓励早期下床活动，对于单纯性大隐静脉高位结扎+抽剥术者，术后6小时后应下地行走。

1.3了解患者术后心理反应及认知状况，给予心理支持。

14注意观察患肢血液循环，绷带包扎松紧度有无妨碍关节或肢端血液供应，以判断是否包扎过紧或

有无其他并发症。

1.5注意有无切口及皮下渗血，应用抗凝药者，应密切观察切口、穿刺点、牙龈部有无异常出血及有

无血尿黑便等。

并发症的观察与护理

1.瘀斑和血肿是较常见的并发症。多发生在术后3-5天，对较小的瘀斑和皮下血肿的处理是抬高患

肢和加压包扎。

2.伤口感染和淋巴疹伤口加压包扎，敷料保持清洁干燥，预防感染。

3.下肢深静脉血栓形成术后注意观察患者有无下肢肿胀、疼痛及浅静脉怒张等表现。卧床期间，

指导患者在床上行足背伸屈运动，鼓励患者术后6小时下地行走，促进下肢静脉回流，防止发生静

脉炎。

健康教育

术前

1.注意保护患肢，防止曲张处破溃。嘱患者戒烟

2.进行床上小便练习以避免术后平卧期间排尿困难

术后

1.早期在床上活动做踝关节伸曲动作，术后6h进食后下床行走，以防深静脉血栓发生

2.活动的强度及幅度不宜过大，老年患者宜适当延长离床时间，防止跌倒。

3.出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1~2个月，晚上睡觉时患肢抬高20°—30°»为维持下肢血运,

平时应注意体位，勿长时间站立或坐位。三个月内避免重体力劳动。

4.患者术后半年到一年内可能有下肢酸痛或麻木感。

5.禁烟，坚持适量活动。

6.定期门诊随访。

上、下肢深静脉血栓形成护理常规

相关知识

深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。静脉血栓形成

的三大因素；血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。下肢深静脉血栓按解剖部位可分为三种类型：（1）

躯体型发生于下腔静脉或上腔静脉（2）中心型发生于骼-股静脉或锁骨下-腋静脉（3）周围型发

生于下肢或上肢。在急性阶段，由于血栓脱落引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一。

护理问题/关键点

1.肢体肿胀2.疼痛3.肺动脉栓塞4.溶栓治疗5.抗凝治疗6.教育需求

护理评估

1.基础生命体征和疼痛

2.营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。

3.患者的情绪状态，有无因疾病产生紧张、焦虑不安等情绪

4.专科疾病症状、体征：双上、下肢的温度、颜色，检查上、下肢是否有肿胀、发州，足背动脉搏

动

5.实验室检查：了解患者肝肾功能、凝血功能

6.多普勒超声波检查：判断患肢有无静脉血栓形成

7.用药情况，药物的作用及副作用。

护理干预措施

1.体位/活动

1.1急性期绝对卧床休息10-14天，包括床上大小便，患肢禁止热敷、按摩，以免血栓脱落。抬高患

肢（下肢抬高于心脏水平20-30cm）,膝关节略弯曲，下垫宽大软枕

1.2卧床时可进行足的背曲锻炼，症状缓解可进行轻便活动，活动时穿弹力袜或用弹力绷带；不可按

摩。

2.饮食告诫患者禁烟，以防止烟中尼古丁刺激引起静脉收缩，进低脂、含丰富纤维素的饮食，以保

持大便通畅，减少因大便困难引起腹内压增高，影响下肢静脉回流。

3.心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。

4.病情观察

肺动脉栓塞：肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，患者如果出现胸痛、心悸、呼吸

困难及咯血症状，立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动活动。报告医生，并给与持续心

电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合抢救。

5.特殊治疗和药物

5.1溶栓治疗的护理：在发病7天内可采取溶栓疗法。用药后观察患肤色泽、温度、感觉和脉搏强度,

观察出血情况，禁忌症为有出血性疾病史，严重的肝肾功能不良，有溃疡病出血、脑溢血和其他器

官疾病有出血史者。

5.2抗凝疗法的护理：禁忌症同溶栓疗法。抗凝疗法大致是3-6月，一般为开始或急症时先用肝素，

延续5-7天，第6天开始口服香豆素类衍化物。

5.3华法林的药物宣教

531严格按照医嘱服药，如果遗嘱一次剂量立即补服，不要次日双倍服药，告诉医生遗漏服药的次

数。

5.3.2注意避免大量食用含维生素K的食物，如猪肉、牛奶、包心菜、离笋、西兰花、菜花、奶酪，

芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽，因为维生素K是华法林的拮抗剂，经常服用这些食物

可能造成PT水平不稳定。

5.3.3告诫患者避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动，使用软牙刷刷牙，不用牙线，预防牙龈出

血，不用电剃刀，告诉患者静脉、肌肉注射后按压穿刺部位时间需延长，以防止出血和血肿的形成,

告诉患者若有不正常的出血征象或淤青要及时告诉医生。

5.3.4告诉患者不要饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是阿司匹林和布洛芬等药物。

5.3.5强调实验室检查监测抗凝效果的重要性。

5.3.6出现意识或语言、肢体活动障碍，任何部位出血，发热，疼痛，肿胀，怀孕或计划怀孕，及时

向医生咨询。

健康教育

1.告诫患者绝对禁烟

2.进低脂多纤维素的饮食，保持大便通畅，避免因大便困难，造成腹内压增高，影响下肢静脉血液

回流。

3.鼓励患者加强锻炼，适当运动，预防静脉血栓形成。

4.防血栓弹力袜的使用。

5.接受下腔滤器植入术后的患者弹力绷带加压包扎24h,穿刺侧下肢伸直制动12ho

动脉硬化闭塞症护理常规

护理问题/关键点

1.疼痛2.肢体溃疡3.肢端缺血4.手术治疗（血管转流术）5.抗凝治疗6.教育需求

术前评估

1.基础生命体征和疼痛。

2.患者有无吸烟史，有无在湿冷环境下工作史及外伤感染史。

3.患者有无糖尿病，高血压，高血脂等基础疾病。

4.心理社会精神情况。

5.体重营养状况。

6.患肢皮肤色泽和温度。

7.专科疾病症状/体征

7.1局部缺血期：以间歇性跛行为主要特点，足背动脉搏动和胫后动脉搏动减弱或消失，可伴有游走

性血栓性静脉炎。

7.2营养障碍期：以持续性静息痛主要特点，伴有患肢营养障碍的表现。7.3组织坏死期：以肢端缺

血性溃疡，坏疽为特点，可继发感染出现全身感染性症状。

8.辅助检查：彩超。

9.用药情况，药物的作用及副作用。

术前干预措施

1.禁烟，注意休息，保暖防湿，肢体病变部位不宜热敷，以免增加组织耗氧量。

2.避免局部按摩，挤压引起肢端溃疡或坏疽，鞋袜不宜过紧。

3.鼓励患者在床上做肢体功能锻炼，避免长时间维持同一姿势影响血液循环。

4.关心患者使其了解治疗的必要性，树立战胜疾病的信心。

5.疼痛剧烈者应防止坠床，适当给与镇痛镇静药。

6.严格控制局部感染和全身感染。

7.肢端坏疽者，应加强换药，避免感染。

术后评估

1.了解手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。

2.基础生命体征、疼痛。

3.营养状况：患者进食情况及有无贫血。

4.患者的活动能力。

5.咳嗽，咳痰及痰的性状及两肺呼吸音。

6.各引流管是否妥善固定、引流通畅，密切观察引流液的量、性质、颜色。

7.切口敷料渗血渗液情况。

8.观察患肢远端的皮肤温度，色泽、感觉和脉搏强度来判断血管通畅性。

术后干预措施

1.体位/活动取相应体位，患肢自然平放，避免关节过屈使人工血管扭曲。卧床患者，鼓励其在床

上作足背伸曲活动。

2.饮食低脂饮食。

3.病情观察

3.1密切监测血压，注意保持血压平稳。

3.2观察切口渗血情况：观察腹股沟及耻骨上区是否肿胀、瘀斑、疼痛、发热。若发现应及时报告医

生处理。

3.3观察患肢肿胀情况：术后抬高患肢，一般肢体肿胀可在几周内消失。

3.4观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉、和脉搏强度以判断血管通常度：可抬高并保暖患肢。

3.5患者服用抗凝药物，注意抗凝过量现象如血尿，鼻出血，皮下淤血，牙龈出血，大便潜血等出血

现象，出现要遵医嘱减量或停药。

4.术后并发生的观察与处理

4.1出血：是术后最常见的并发症，及时观察，通知医生处理。

4.2远端栓塞：术后严格执行医嘱，及时给予抗凝治疗。

4.3人工血管过长扭曲：术后密切观察患肢远端皮肤的温度、色泽及动脉搏动是否良好，如果不能全

部良好，至少也要1-2项合格。

44腹部手术并发症：术后可发生肠粘连、肠梗阻、腹膜后血肿等并发症，观察患者有无腹痛、腹胀、

呕吐及排便排气停止等症状，必要时给予相应处理。

4.5吻合口狭窄：是主器动脉旁路手术难以避免的远期并发症，指导患者进低脂饮食，继续治疗原发

疾病，定期复查。

4.6移植血管闭塞：观察有无下肢动脉急性缺血表现，如远端动脉搏动消失、皮温下降等，必要时可

行多普勒超声等检查明确诊断。

4.7感染：观察伤口局部有无红肿热痛等表现，应遵医嘱合理使用抗生素预防感染。

4.8吻合口假性动脉瘤：观察吻合口局部是否出现波动性包快，给予手术治疗是唯一有效的方法。

健康教育

术前

1.心理指导：指导患者减轻焦虑、抑郁情绪，配合手术。

2.行为指导：严格戒烟，患肢适当保暖，禁止冷热敷。注意保护患肢，患肢适当保暖，禁止冷热敷。

避免足部碰撞，压伤。修剪趾甲时不要损伤甲床，甲沟。减肥，肥胖者减轻体重。

术后

1.病情观察：生命体征。观察患肢皮温、皮色、感觉变化及足背动脉搏动情况，如患者出现伤口疼

痛时，请呼叫护士。

2.使用抗凝药的患者，观察皮肤粘膜有无出血现象。

3.逐步增加活动次数和力度，走路步伐不宜过快。

4.行人工血管转流术的患者术后患肢制动24小时，在床上做足背伸屈活动。

5.避免患者滥用易成瘾的止痛药。

急性动脉栓塞护理常规

护理问题/关键点

1.患肢颜色2.疼痛3.健康教育

初始评估

1.基础的生命体征和疼痛

2.生活方式，吸烟、饮酒史

3.心理、社会、精神状况

4.家庭支持情况

5.体重、营养状况

6.了解患者重要脏器功能及过去史、过敏史

7.询问患者有无房颤病史

8.患侧肢体颜色、温度、末梢循环情况

术前评估

1.基础生命体征和疼痛

2.营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况

3.评估患者因严重疼痛不能缓解引起心理上紧张不安或烦躁情绪

4.专科疾病症状、体征

4.1患侧肢体颜色温度变化，末梢循环情况

4.2患侧肢体有无破溃坏死

5.特殊检查：超声检查血栓形成部位

6.用药情况，药物的作用及副作用

术前干预措施

1.绝对卧床休息，局部禁用冷热敷

2.遵医嘱完善各项检查，密切观察病情变化和缺血情况

3.心理支持做好患者及家属的解释工作，解除其顾虑，使其配合治疗

4.积极做好术前准备.

术后评估

1.手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等

2.生命体征和疼痛

3.切口敷料渗血渗液情况

4.专科疾病症状/体征

4.1评估患侧肢体颜色.温度及末梢循环改善情况

4.2观察患肢有无肿胀情况

5.患者心理状态：有无焦虑、失眠

术后干预措施

1.术后72小时密切监护心、肺、肾功能，监测电解质及酸碱平衡的变化，观察患肢的血液循环情况,

包括患肢末梢颜色、皮温以及动脉搏动情况及有无肿胀情况。

2.饮食/输液

2.1术后6小时开始进食，进低脂、低胆固醇清淡饮食，保持大便通畅，防止便秘.

2.2按医嘱补液、抗感染治疗。

3.心理支持：保持良好的心态，正确对待疾病。

4.监测生命体征.

5.切口护理

5.1切口加压包扎24小时，观察切口有无渗血渗液。24小时后解除加压包扎后仍要继续观察患肢的

血液循环情况。

5.2切口感染者协助做好分泌物培养，加强换药。

6.疼痛护理:有效控制疼痛，保证足够的睡眠。疼痛严重者联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛

效果。

7.患者服用抗凝药物，注意抗凝过量现象如血尿，鼻出血，皮下淤血，牙龈出血，大便潜血等出血

现象，出现要遵医嘱减量或停药。

8.术后并发症：

8.1骨筋膜室综合征是急性动脉栓塞的一种严重并发症。出现小腿前方剧痛，局部水肿，皮肤呈紫红

色，局部压痛明显，应及时报告医生处理。

8.2出血，沙袋压迫6-8小时，注意观察患肢远端血运情况。

8.3代谢性肌肾综合征，临床表现为肢体局部肌肉水肿、张力增高，甚至僵硬：全身表现为神志恍惚、

高钾血症、肌红蛋白尿、少尿或无尿，应及早发现征兆，报告医生。

健康教育

1.戒烟戒酒，穿宽松的衣裤和鞋袜。

2.介绍药物的名称、剂量、作用、用法和副作用。

3.口服华法林的宣教要点

3.1机械瓣置换患者，需终生抗凝，避免头部外伤，不做MRI检查、避免高磁场。

3.2定期看牙医，在做牙科或其它外科手术前，需告知医生正在接受华法林治疗。

3.3严格按照医嘱服药，

3.4注意避免大量食用含维生素K的食物，如猪肉、牛奶、包心菜、葛笋、芦笋、西兰花、菜花、

奶酪，芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽，因为维生素K是华法林的拮抗剂，经常服用这

些食物可能造成PT水平不稳定。

3.5告诫患者避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动；使用软牙刷刷牙，不用牙线，预防牙龈出血;

不用电剃刀；告诉患者静脉、肌肉注射后按压穿刺部位时间需延长，以预防出血和血肿的形成：告

诉患者若有不正常的出血征象或淤青及时告诉医生。

3.6告诉患者不要饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是阿斯匹林和布洛芬等药物。

3.7强调实验室检查监测抗凝效果的重要性。

3.8出现意识或语言、肢体活动障碍，任何部位出血，发热，疼痛，肿胀，及时向医生咨询。4.术后

5-6个月门诊复查多普勒超声，了解血管通畅情况。

胸、腹主动脉瘤、动脉夹层护理常规

护理问题/关键点

1.疼痛2.血压3.知识缺乏4.活动及自理能力受限5.焦虑、恐惧6.睡眠障碍

初始评估

1.入院方式（平车）

2.生命体征的监测

3.12导联EKQ判断心率，节律

4.实验室检查：白细胞，红细胞，心肌酶，离子，肾功能，肝功能，血气分析

5.病程及此次发病的诱因

6.饮食习惯及营养情况

7.生活习惯：吸烟及吸烟的量、工作的环境等

8.心理状况及家庭支持情况家族史

9.有无高血压、房颤的家族史

持续评估

1.生命体征，心率、脉搏、血压、呼吸、脉搏氧饱和度

2.每天床边12导联心电图，以评估心率及节律的变化

3.血电解质及凝血功能的化验

4.超声心动

5.有目的的体征评估

6.突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛，症状发生及持续时间、频率，有无诱因存在

7.患者日常用药情况，药物副作用的观察

即刻的护理措施

1.建立液路。

2.给予吸氧

3.持续生命体征监测

4.根据医嘱静脉注射药物，首先应进行相应的保守治疗：控制血压，控制疼痛，通常需要应用强有

力的药物，如降压的硝普钠，镇痛的吗啡等。

5.注意患者就诊后所做的心电图，实验室检查

干预措施

L心悸、胸闷、气急等症状发作时的护理：

1.1立即协助患者卧床休息。

1.2给予吸氧，床边12导联心电图，注意心电图的变化，监测生命体征（心率、脉率、心律、血压）

变化，必要时心电监护。

1.3患者症状缓解后，寻找诱因，如情绪激动、过度疲劳和屏气用力动作、感染发热、心肌缺血、饱

餐、甲状腺机能亢进症等，进行针对性治疗，总结预防的方法。

2.心理支持：

2.1保持环境安静、舒适，尽量减少打扰。如有突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛症状时，安置

在重症室保持病室安静。

2.2应向患者适当做解释工作，取得理解和合作，消除其思想顾虑和悲观情绪。

3.控制血压，控制疼痛：通常需要应用强有力的药物，如降压的硝普钠，镇痛的吗啡等。

4.卧位护理：协助患者取舒适卧位尽量避免左侧卧位安全管理：经过全面评估后，使用防压疮、防

坠床、防跌倒等警示标识，采取相应的护理措施，做好护理记录，严格交接班，同时向患者和家属

宣教。

5.常见并发症：

5.1急性主动脉夹层患者往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、

晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压。

5.2分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、

双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。

5.3因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动

脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，

夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Homer综

合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体

征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。

基础护理

1.协助患者面部清洁，协助会阴冲洗，足部清洁。

2.卧床休息，避免过度劳累，提供舒适安静的睡眠，避免各种刺激。

3.持病室空气清新，注意通风。

教育

1.饮食指导：

1.1少食脂肪和胆固醇含量较高的食物，如动物内脏、肥肉、蛋黄、动物油等，多吃新鲜水果和蔬菜,

富含纤维素的食物。

1.2冠心病合并心律失常给予低盐低脂饮食。

1.3由于电解质紊乱引起的心律失常应针对具体情况给予不同饮食，如：低钾时给予含钾高的食物，

如：橘子香蕉。

2.运动指导：

2.1要根据自己的实际情况进行运动。绝大多数房颤患者坚持适度的运动，可使心肺功能得到锻炼，

有助于康复。但要在医生指导下进行。

2.2要注意选择好锻炼方式。

2.3要学会自测脉搏。

2.4运动时要讲科学。

术后评估

1.基础生命体征、氧饱和度和疼痛

2.营养：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症

3.患者的活动能力

4.两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质

5.切口敷料及切口愈合

6.腹部症状、体征、肠鸣音。

7.双下肢供血情况。

8.全身出血症状。

9.皮温色泽与尿量

10放射和实验室检查结果胸片、PT、APTT等。

11.用药情况，药物的作用及副作用

术后干预措施

1.体位/活动

1.1腹主动脉瘤：人工血管置换术后24小时后改低半卧位，翻身用轴式法，防止人工血管扭曲、牵

拉、受压，术后1-2天绝对卧床，2天床上活动，病情允许，协助离床活动。支架植入：患肢制动

24小时，24小时后可起床活动。

1.2胸主动脉瘤：术后患者予平卧位，减少血流对吻合口的冲击。清醒后改半卧位。术后1-2天绝

对卧床在床上活动，后病情允许协助离床活动。

2.饮食/输液

饮食：支架植入术后一天即可进食。人工血管置换待肛门排气后可逐步进食。酌情调节静脉输液速

度，记录24小时出入量。

3.心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。

4.呼吸道的管理

4.1氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量。

4.2雾化吸入，鼓励有效咳嗽咳痰。

4.3咳痰困难者，采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰。

5.切口与疼痛

5.1观察切口敷料情况及切口愈合情况。

5.2切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。

5.3有效控制疼痛，保证足够的睡眠。

5.4疼痛明显患者联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。

6.抗凝治疗抗凝药物肝素的注意事项

6.1静脉穿刺部位按压3-5分钟。

6.2监测APTT,应为正常的1.5-2.5倍.

6.3避免使用阿司匹林。

7.严密关注患者的生命体征，观察有无全身出血症状。

8.预防感染

8.1病房通风良好，做好病房的消毒，防止口腔和泌尿道感染。

8.2术后大剂量、广谱抗生素的应用。

9.腹主动脉瘤术后的并发症

9.1下肢缺血

9.2人工血管闭塞，多发生于术后48小时，应密切观察远端的动脉搏动。

9.3急性肾衰：一般在术后48小时内发生，出现少尿或无尿。

9.4肠缺血：腹主动脉瘤手术并结扎肠系膜下动脉可发生。

健康教育

术前

1.合理饮食，控制体重，戒除烟酒，饮食以粗纤维、低盐、低脂、低胆固醇、易消化、营养丰富的流质、

半流质或软食为主，少量多餐，避免暴饮暴食。多食富含维生素的新鲜蔬菜、水果，多饮水。

2.绝对卧床休息，一切日常生活家属协助完成。亚急性期和慢性期可以逐步进行适量的床上、床边活

动，以不感到疲劳为宜。

3.预防感冒咳嗽，保持大便通畅，因咳嗽、打喷嚏、用力排便等引起腹内压突然保持情绪稳定，避

免情绪激动引发血压波动。

4.用药的指导：高血压是引起本病发生的主要原因。按时服药，不要擅自更换药品及增减药量，积

极控制血压、心率对延缓动脉夹层的扩展及防止动脉瘤的破裂十分关键。坚持按医嘱服用降压药，

严格控制血压，使其稳定在110—120/60-70mmHg。

术后

1.鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。

2.鼓励进高热量，高蛋白富含维生素易消化的饮食，保持大便通畅。

3.鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病。

4.注意保暖，预防感冒。

5.肝素使用注意事项，避免出血。（详见下肢深静脉血栓形成护理常规）

6.腹主动脉瘤术后出院宣教出院后3个月内，起卧动作要慢，防止人工血管扭曲，6个月内不做剧

烈运动，保持大便通畅。术后第6个月复查一次，随访2年，要积极治疗高血压等原发病。

7.华法林的出院宣教。（详见下肢深静脉血栓形成护理常规）

心包炎护理常规

护理问题/关键点

1.发热2.疼痛3.心包填塞4.心包积液5.教育需求

初始评估

1.入院方式（步行、轮椅或平车）：以判断呼吸困难的程度

2.体温、心率、血压、呼吸、疼痛和神志

3.心前区疼痛情况，下肢浮肿情况

4.实验室检查结果：ABG等

5.饮食习惯及营养状况

6.心理状况及家庭支持情况家族史

7.病程及此次发病的诱因

8.简短而有目的病史采集和体征评估，有无心包积液

9.血培养，血常规检查

10.听诊有无心包摩擦音，心音遥远，心率增快等

持续评估

1.发热评估：发热起因、持续时间、有无畏寒、多汗、困乏、食欲不振等，非感染性心包炎的毒血

症状较轻，肿瘤性者可无发热

2.心前区疼痛：主要见于纤维蛋白性心包炎阶段。疼痛部位在心前区或胸骨后，亦可向左臂、左肩、

左肩胛区或上腹部放射，呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛、可随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。

心包膜脏层无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心

包炎累及该部或合并有膈胸膜炎时方出现疼痛。急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛显著。结核

性及尿毒症性心包炎时，疼痛较轻

3.心包积液压迫症状：心包填塞时，因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时

可引起呼吸困难。动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等休克症状。大量心包积液压迫气

管可产生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重。喉返神经、膈神经受压时可分别出现

声音嘶哑、呃逆症状，食管受压则可有吞咽困难

4.重要脏器功能：有无高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎等

5.患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧

6.关注体温是否降至正常，血培养及血常规结果，血流动力学状态

干预措施

1.急性心包炎患者主要表现为心前区尖锐的剧痛或沉重的闷痛。可放射至左肩，疼痛可随呼吸或咳

嗽加剧。应十分重视患者的主诉并及时给予处理。胸痛明显者可遵医嘱给予止痛药、镇静剂，观察

药物疗效。指导患者卧床休息，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位。

2.呼吸困难为急性心包炎时最突出症状，为慢性缩窄性心包炎最主要症状。护理人员应密切观察患

者呼吸频率及节律，及时与医师联系。呼吸困难者应给予半卧位或前倾卧位，给予持续低流量吸氧。

3.心包积液心包积液量超过300ml或积液发生较迅速时，可出现下列体征：

3.1心包积液本身体征：心浊音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变，如坐位时下界增宽，

平卧时心底部第二、三肋间增宽，心尖搏动位于心浊音界内减弱或消失，心音遥远，心率增快。有

时在胸骨左缘第三、四肋间隙听到舒张早期附加音，亦称心包叩击音，与第一、二心音构成三音心

律，此因心室舒张受限，进入心室血流突然受阻，形成旋涡冲击心室壁所产生。

3.2心包填塞征：急性心包填塞时，心搏出量明显下降，心率加快，脉搏细弱，动脉收缩压下降，脉

压减少，严重者可出现休克。慢性心包填塞时，静脉淤血征象明显，可有颈静脉怒张而搏动不显，

且在吸气期更明显（Kussmaul征），肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大伴压痛及腹水，下肢浮肿；可

发现奇脉，即吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重视，听诊血压时，可发现呼气期收缩压

较吸气期高出10mmHg以上。立即通知医师协助抢救。并做好穿刺护理。

3.3左肺受压征：心包积液多从横膈上的心包腔先开始积聚，而后充满胸骨后的心包腔，大量心包积

液时，膨胀的心包腔可压迫肺及支气管，体检时可发现左肩胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增

强及支气管性呼吸音。当患者出现心脏填塞征象时可出现静脉压升高，动脉压降低，严重者可出现

休克。由于渗液积聚还可出现体循环瘀血征，如肝-颈回流征阳性、胸腹水，面部及下肢浮肿。患者

常伴有奇脉，并注意有无心律失常发生。

4.合并水肿时：

4.1遵医嘱给予利尿剂、强心药等治疗，并观察疗效、准确记录24小时出入量。

4.2指导患者饮食，以低钠食物为主。

4.3抬高水肿的下肢，穿宽松的衣服，保持床单位的整洁，预防压疮。

5.心理支持：了解患者心理状态，多与患者沟通，帮助患者消除紧张、焦虑心理，在护理中对患者

应多关心体贴，帮助其消除悲观情绪，增强治疗信心，有针对性采取心理护理措施。

6.药物观察：一般选用青霉素或联合抗生素治疗，观察过敏、静脉炎、电解质紊乱、肝肾功能损害

等不良反应，及时处理。注意观察停药后有无复发症状，患者对抗生素是否敏感。抗生素药物现配

现用，注意配伍禁忌。用药期间观察药物的作用、副作用等，发现问题及时处理；观察停药后有无

复发症状。

教育

1.疾病指导：嘱患者注意休息，加强营养，增强机体抵抗力，进食高热量、高蛋白质、高维生素易

消化饮食，鼓励多饮温开水，限制钠盐摄入。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。

2.用药与治疗：嘱患者按医嘱服药，不可擅自停药，防止复发；注意药物不良反应，定期复查。

3.心理指导。

术后评估

1.生命体征，疼痛

2.患者心理状态：有无焦虑失眠

3.患者的活动能力

4.咳嗽，咳痰及痰的性状及两肺呼吸音

5.营养状况：患者进食情况及有无贫血

6.用药情况，药物的作用及副作用

7.放射及实验室检查结果

术后干预措施

术后ICU监护见心脏术后护理常规

1.环境安置患者在离护士站较近的病房，限制探视，防止交叉感染。

2.体位与活动：避免侧卧位，协助患者起床时胸部挺直，扶其肩背，不能仅拉起上臂。

3.鼓励患者逐渐增加活动量。

4.严格控制液体输入量及速度，＜40滴/分，多吃高维生素，高蛋白饮食及新鲜水果，保持大便通畅，

清淡易消化，少量多餐。

5.呼吸道的护理指导患者雾化吸入的方法及作用，鼓励有效咳嗽咳痰。

6.观察切口情况，用胸带包扎，防止胸骨裂开，当患者疼痛明显时，通知医生给与止痛药，30分后

观察效果，保证足够的睡眠和休息。

健康教育

术前

L戒烟，保持口腔卫生。

2.饮食：给予高热量、高蛋白、易消化饮食，如果心包炎伴有水肿的患者还应给予低盐的饮食。

3.活动：适当限制患者活动量，减轻心脏负担。

4.有效咳嗽咳痰，深呼吸，防止感冒。

5.记尿量的重要性。

术后

1.早期活动的意义。

2.介绍药物的名称、剂量、作用、用法和副作用。

3.日常生活指导绝对不搬抬过重的物品，放松精神，愉快生活保持心境平和，不宜激动。适当活

动，以不感到劳累为宜。

4.要注意气候变化。

5.待切口和拔管处愈合就可沐浴.

6.出院时指导患者进行合理膳食、加强营养支持，提高对手术的耐受力。

7.结核性心包炎患者，手术后坚持抗结核治疗，并指导其服药。患者出院后应坚持按医嘱服药1.5年〜

2年，并定时复查，了解心功能情况，绝对戒烟。

8.指导患者家属，如出现病情加重，及时来院就诊。

先天性心脏病护理常规

护理问题/关键点

1.疼痛2.出血3.感染4.肺不张5.心律失常6.心衰7.心源性休克8.教育需求

术前评估

1.基础生命体征和脉搏氧饱和度、疼痛

2.生活方式、吸烟、饮酒史

3.心理、社会、精神状况、家族史、患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧

4.家庭支持情况

5.过去史：高血压、冠心病、糖尿病等

6.早期症状和体征：胸闷、活动后气促、咳嗽咳痰情况；呼吸困难、缺氧症状（口唇紫绢、杵状指）、

水肿、血糖水平

7.营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况

8.病情及主要症状、体征

8.1咳嗽、咳痰、痰量及性状

8.2活动后胸闷、气急情况

8.3呼吸困难、缺氧症状

8.4有无浮肿、口唇紫维、杵状指

8.5心功能分级，心脏杂音

8.6尿量

9.实验室检查结果：PT、血沉、肝肾功能、电解质等

10.特殊检查结果：X线、超声心动等

11.用药情况，药物的作用及副作用

术前干预措施

1.体位与活动根据病情决定活动方式

2.改善营养以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多食新鲜蔬菜及水果

3.心理护理保持良好的心态，正确对待疾病

4.呼吸道护理

4.1劝服戒烟

4.2指导做深呼吸及有效咳嗽

4.3根据医嘱吸氧以改善缺氧情况

4.4防止感冒

5.心血管系统护理

5.1观察生命体征、心律

5.2关注电解质水平

5.3肺动脉高压者根据医嘱使用前列腺素E

6.口腔护理及时护理口腔疾病

7.做好术前常规检查术前准备常规备血、备皮、皮试、灌肠，术前宣教

术后评估

1.生命体征和脉搏氧饱和度、疼痛

2.营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症

3.患者心理状态：有无焦虑、失眠

4.患者的活动能力

5.两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质

6.心率、心律、心功能分级

7.切口敷料及切口愈合状况

8.皮温色泽与尿量

9.放射和实验室检查结果：胸片、常温心动

10.用药情况，药物的作用及副作用

介入术后干预措施

1.体位与活动经股动脉穿刺的患者，患肢伸直制动、穿刺点加压包扎24小时，观察穿刺点局部有

无血肿，观察患肢颜色及足背动脉搏动情况。

1.1转入病房后若生命体征平稳、无心律失常者，应鼓励患者下床活动

1.2床边活动后逐渐过渡到病区内活动

1.3术后24小时后嘱患者活动不宜过大，预防感冒，防止剧烈的活动或咳嗽咳痰引起封堵伞

移位。

2.输液及饮食

2.1输液速度宜慢，＜60滴/分

2.2进半流饮食，逐渐过渡到普食，多吃水果、蔬菜、粗纤维、高蛋白饮食，保持大便通畅

3.心理支持保持良好的心态，正确对待疾病

4.呼吸道管理氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量。

5.观察切口敷料情况

6.患者避免咳嗽、便秘、憋尿打喷嚏等腹压增高的动作，如果确实需要以上活动者用手按压伤口，

以防伤口出血。

7.尿量

7.1记24小时尿量

7.2观察四肢浮肿情况

开胸术后干预措施

1.体位与活动

1.1转入病房后若生命体征平稳、无心律失常者，应鼓励患者下床活动

1.2床边活动后逐渐过渡到病区内活动

2.输液及饮食

2.1输液速度宜慢，＜40瀚分；24小时液体总量〈1500ml

2.2进半流饮食，逐渐过渡到普食，多吃水果、蔬菜、粗纤维、高蛋白饮食，保持大便通畅

3.心理支持保持良好的心态，正确对待疾病

4.呼吸道管理

4.1氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量。

4.2雾化吸入，鼓励有效咳嗽咳痰

4.3咳痰困难者，采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰

5.切口，疼痛护理

5.1观察切口敷料情况

5.2疼痛明显患者，联系医生给予止痛药，3